Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico

Transcripción

1 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico F. Wickham Kraemer, MD a,b,,johnb.rose,md a,c PALABRAS CLAVE Tratamiento del dolor pediátrico Agudo Farmacología del dolor pediátrico La valoración precisa y el tratamiento eficaz del dolor agudo en los niños en el marco hospitalario es una prioridad. Cada vez es más evidente que los pacientes pediátricos de todas las edades, incluso los neonatos más prematuros, son capaces de experimentar dolor provocado por lesiones de los tejidos debidas a enfermedades médicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, traumatismos y cirugía. 1,2 Si el dolor no se reconoce y se trata adecuadamente, las respuestas fisiológicas y de comportamiento que provoca pueden ser posiblemente perniciosas, dando lugar a efectos negativos de duración prolongada sobre el sistema nociceptivo en desarrollo. 3,4 Los procesos complejos por los cuales los estímulos nocivos térmicos, químicos o mecánicos se transforman, transmiten, modifican y perciben como dolor por cada individuo se conocen en conjunto como nocicepción. Muchos de estos procesos se prestan en sí mismos a intervenciones farmacológicas que pueden atenuar o bloquear la transmisión del dolor. Los planes de tratamiento del dolor que actúan sobre un único escalón del proceso nociceptivo con un solo fármaco puede que sean menos eficaces que los planes que actúan sobre múltiples escalones mediante el empleo de una combinación de analgésicos. 5,9 Aunque los opiáceos siguen siendo los pilares del tratamiento del dolor agudo moderado o grave, mediante su combinación con fármacos o técnicas que actúan sobre otros componentes de las vías nociceptivas, es posible reducir el consumo de opiáceos, proporcionar una analgesia equivalente o superior, y disminuir la incidencia y la gravedad de los episodios relacionados con efectos secundarios de los fármacos opiáceos tales como náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito, depresión respiratoria y del sistema nervioso central, y retención de orina. 7,10 En los últimos años las técnicas de anestesia regional complementadas con el tratamiento de a University of Pennsylvania, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Critical Care, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104, USA b Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, 34th and Civic Center Boulevard, Philadelphia, PA 19104, USA c Pain Management Service, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, 34th and Civic Center Boulevard, Philadelphia, PA 19104, USA *Autor para correspondencia. University of Pennsylvania, School of Medicine, Philadelphia, PA Dirección electrónica: KRAEMER@ .chop.edu (F..W. Kraemer). Anesthesiology Clin 27 (2009) Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2 242 Kraemer y Rose opiáceos sistémicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han convertido en métodos inestimables para controlar el dolor agudo postoperatorio grave en niños. Debería también mencionarse que en la actualidad, especialmente para el tratamiento del dolor moderado o grave en niños, muchos hospitales utilizan Servicios de Tratamiento del Dolor Agudo en pacientes pediátricos para desarrollar planes individualizados de tratamiento del dolor; monitorizar de forma estrecha su aplicación, seguridad y eficacia; y ajustar el plan de tratamiento si es necesario para mejorar la analgesia, garantizar la seguridad del paciente o disminuir los efectos secundarios no deseados del tratamiento analgésico. Este artículo proporciona una visión global de los fármacos y de las técnicas empleados para el tratamiento del dolor agudo de los niños. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS Los AINE se emplean para el dolor ligero o moderado en monoterapia o en combinación con otros agentes y técnicas para el dolor moderado o grave. Aunque con frecuencia se clasifican como analgésicos débiles, puede que sean superiores a los opiáceos para el dolor asociado a inflamación tisular. 11 Su empleo no se asocia a las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento opiáceo: depresión respiratoria, sedación, dependencia física, náuseas, vómitos, estreñimiento o prurito. Todos los AINE actúan por inhibición de la ciclooxigenasa (COX), enzima responsable de metabolizar el ácido araquidónico. 12 La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por varios mecanismos, entre los que se encuentran el traumatismo térmico o mecánico, agentes infecciosos, complejos antígeno-anticuerpo o la isquemia, todos los cuales provocan daño en la membrana celular. El ácido araquidónico, una vez liberado por las membranas celulares dañadas o traumatizadas, es metabolizado por la COX para formar prostaglandinas y tromboxanos, que entonces sensibilizan las terminaciones nerviosas periféricas y dilatan los vasos dando lugar a dolor, eritema e inflamación. Se han identificado varias isoenzimas de la COX. La forma constitutiva de la COX (COX-1) está presente a lo largo de todo el cuerpo. Las prostaglandinas producidas por la COX-1 son esenciales para una variedad de funciones indispensables, entre las que se encuentran: la regulación del flujo sanguíneo renal, la protección de la mucosa gástrica frente al daño secundario a la secreción de ácido gástrico y la agregación plaquetaria. Por tanto, las complicaciones debidas al empleo de inhibidores no selectivos de la COX como el ibuprofeno, el ketorolaco y el naproxeno son la úlcera gástrica, las hemorragias y el deterioro de la función renal. La eficacia analgésica y el riesgo de sangrado han sido objeto de una reciente revisión sobre el empleo perioperatorio de los AINE. 13 Los investigadores concluyen que, aunque los AINE juegan un papel valioso en el tratamiento del dolor postoperatorio en niños, se ha producido sangrado perioperatorio en aquellos que reciben AINE. Además, los investigadores comentan que las pruebas disponibles de la bibliografía revisada no logran establecer definitivamente que la administración de AINE sea la causa de la hemorragia perioperatoria. Los factores de riesgo de la insuficiencia renal inducida por los AINE son la enfermedad renal previa, la insuficiencia cardíaca congestiva, la alteración hepática, la hipovolemia y el empleo concomitante de otros fármacos nefrotóxicos como los aminoglucósidos, la furosemida o la ciclosporina Los neonatos también pueden tener un mayor riesgo de oliguria, reducción de la tasa de filtración glomerular y compromiso renal asociado al uso de AINE Estos deberían utilizarse con precaución o no emplearse en pacientes con cualquiera de estos factores de riesgo. La COX-2 es una isoforma inducible de la ciclooxigenasa. La COX-2 es inducida por mediadores inflamatorios de las células traumatizadas. Asimismo, es una isoforma constitutiva, ya que está presente en el cerebro y en los riñones en ausencia de inflamación. La mayoría de los AINE son inhibidores no selectivos de la COX. Las ventajas teóricas del empleo de los inhibidores de la COX-2 está relacionada con una reducción de la incidencia de reacciones farmacológicas adversas. Desafortunadamente, el entusiasmo inicial por los inhibidores de la COX-2 se ha visto atenuado por la observación de un incremento de la morbilidad cardiovascular, del infarto de miocardio y del accidente

3 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 243 cerebrovascular debido a episodios trombóticos en adultos tratados durante períodos prolongados con estos fármacos. 22 Como resultado, los inhibidores de la COX-2 rofecoxib y valdecoxib fueron retirados del mercado. El celecoxib, otro inhibidor de la COX-2, ha sido aprobado para su uso en niños mayores de 2 años de edad con artritis reumatoide juvenil. El celecoxib fue generalmente bien tolerado y parece ser tan efectivo como el naproxeno en esta población de pacientes. 23 Aunque hay cierta variabilidad en la respuesta analgésica a diferentes AINE entre los pacientes, la elección inicial de un agente depende de otros factores como el coste, el intervalo de dosificación deseado, las condiciones médicas subyacentes y el estado de ayuno del paciente. La variabilidad en la respuesta analgésica a diferentes AINE puede explicarse en algunos pacientes por la expresión variable de los genes y los polimorfismos de los genes que codifican enzimas que intervienen en la producción de prostaglandinas. 24 El fármaco más antiguo de esta clase, el ácido acetilsalicílico (AAS), todavía se utiliza generalmente en adultos, pero uso como un analgésico en pacientes pediátricos casi ha cesado debido a su asociación con el síndrome de Reye. Sin embargo, el AAS se utiliza todavía con algunos pacientes pediátricos que sufren enfermedades reumatológicas. 25 El AAS está disponible en comprimidos masticables de 81 mg, así como en comprimidos de 81 y 325 mg para su uso oral. La dosis de AAS es de 10 a 15 mg/kg por vía oral y se administra cada 4 a 6 h. La dosis máxima diaria no debe superar los 90 mg/kg/día. El paracetamol, el AINE más ampliamente utilizado para el tratamiento de la fiebre y del dolor, es único entre los AINE. Los niveles altos de peróxidos en el tejido inflamatorio parecen inhibir la capacidad del paracetamol para bloquear la COX. Las concentraciones de peróxido son bajas en el cerebro, por lo que el paracetamol es un inhibidor eficaz de la COX de acción central, un potente antipirético y un analgésico suave. Debido a que es un inhibidor de la COX débil en la periferia, carece de los efectos secundarios molestos de otros AINE, pero es un agente antiinflamatorio débil. Sin embargo, puede tener otros efectos antinociceptivos, entre los que están la inhibición del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y la activación de vías serotoninérgicas descendentes inhibidoras. 26 Un reciente metaanálisis reveló que el paracetamol y el ibuprofeno tienen perfiles de seguridad similares y una eficacia equivalente en el tratamiento del dolor moderado a grave en los niños, pero que el ibuprofeno es un antipirético más eficaz. 27 Otros han encontrado que el paracetamol rectal en dosis de 90 a 100 mg/kg por día no tenía efectos analgésicos adicionales en lactantes de 0 a 2 meses de edad con dolor postoperatorio grave que recibían morfina por vía intravenosa continua en dosis de 5 a 10 mg/kg/h después de una cirugía abdominal mayor. 28 En EE. UU., el paracetamol se comercializa para su administración oral o rectal. Están disponibles dos preparaciones intravenosas fuera de EE. UU., el proparacetamol y el paracetamol (por vía intravenosa). El proparacetamol es un profármaco del paracetamol y se metaboliza rápidamente a paracetamol tras su administración. Aunque de probada eficacia analgésica perioperatoria, se requiere la reconstitución antes de la administración y se asocia a dolor durante la infusión en el lugar del catéter intravenoso. 29 Una preparación intravenosa de paracetamol podría estar pronto disponible en EE. UU. y también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del dolor postoperatorio en varias situaciones clínicas, sin que se asocie a dolor en el sitio de inyección Es preocupante que con frecuencia se abuse del paracetamol, cuya sobredosis puede dar lugar a necrosis y a insuficiencia hepática. 34 Bajo circunstancias normales, el paracetamol es metabolizado en el hígado, principalmente por glucuronidación y sulfatación. Sin embargo, en la sobredosis de paracetamol, predomina una vía de oxidación a través del citocromo P450. Esta ruta de oxidación da lugar a la producción de un metabolito altamente hepatotóxico. El paracetamol está disponible de forma conveniente en muchas preparaciones, entre las que se encuentran gotas (80 mg/0,8 ml), elixir (160 mg/5 ml), comprimidos masticables (80 y 160 mg), comprimidos (325 y 500 mg) y supositorios (80, 120, 325 y 650 mg). El paracetamol rectal en dosis única se administra en una dosis de 35 a 45 mg/kg. La dosificación rectal

4 244 Kraemer y Rose repetida es de 20 mg/kg cada 6 h en lactantes y niños, y cada 12 h en neonatos. El paracetamol oral se administra en una dosis de 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h. La dosis máxima diaria de paracetamol depende de la edad del paciente: menor de 4 g o 100 mg/kg al día en los niños; 75 mg/kg al día en los lactantes; 60 mg/kg al día en neonatos de más de 32 semanas gestación; y 40 mg/kg al día en los neonatos de 28 a 32 semanas de gestación. Es importante estar familiarizado con todos los preparados, de forma que puedan darse instrucciones adecuadas a los padres de los niños para evitar una sobredosis accidental. La adhesión estricta a las directrices de dosificación máxima diaria es importante porque la necrosis hepática fulminante puede ser el resultado de la sobredosis de paracetamol. El ibuprofeno ha sido objeto de varias investigaciones en niños y se ha comprobado su eficacia analgésica en varias situaciones. 11,13,27,35 El ibuprofeno es otro fármaco de esta clase ampliamente usado y está disponible en varias formulaciones para su administración pediátrica. Los episodios adversos son poco frecuentes cuando se usa durante poco tiempo (menos de 5 días) en el tratamiento del dolor agudo y de la inflamación debida a una lesión, a una infección o a una enfermedad. Para la analgesia, el ibuprofeno puede ser administrado en dosis única de 15 mg/kg por vía oral. Sin embargo, cuando la pauta se repite en niños de 6 meses a 12 años de edad, el ibuprofeno se debe administrar en dosis de 10 mg/kg cada 6 h por vía oral (dosis máxima diaria de 40 mg/kg). El ibuprofeno está disponible en gotas (50 mg/1,25 ml), elixir (100 mg/5 ml), comprimidos masticables (50 y 100 mg) y comprimidos (200, 400, 600 y 800 mg). El ibuprofeno por vía intravenosa no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del dolor en pacientes pediátricos. Resulta interesante que una preparación intravenosa de ibuprofeno se comercializó en América del Norte desde 2006 y que ha sido utilizada con éxito para tratar el ductus arteriosus permeable en bebés muy prematuros. 18,36 Aunque los episodios adversos son menores con el ibuprofeno intravenoso en comparación con la indometacina en esta población de pacientes, sigue produciendo oliguria, compromiso e insuficiencia renal, pero puede reducirse aún más si el ibuprofeno se administra por vía oral. 37,38 La FDA ha aprobado recientemente el ibuprofeno por vía intravenosa para el tratamiento del dolor y de la fiebre en adultos. El naproxeno tiene una vida media más larga que el ibuprofeno, lo que permite administrarlo cada 8 a 12 h. En los adultos, el naproxeno en dosis de 400 a 500 mg administrado por vía oral es eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio. 39 En los niños, se encontró que el naproxeno en dosis de 10 mg/kg por vía oral, pero no el paracetamol en dosis de 20 mg/kg por vía oral, administrado 30 min antes de la adenoidectomía, reducía la necesidad de opiáceos postoperatorios. 40 No se ha establecido la seguridad del naproxeno en neonatos y lactantes. La dosis habitual es de 5 a 10 mg/kg por vía oral cada 8 a 12 h (dosis máxima diaria 20 mg/kg). El naproxeno está disponible como elixir (125 mg/5 ml) y comprimidos (220, 250, 375 y 500 mg). La farmacocinética del ketorolaco se ha estudiado ahora en pacientes pediátricos de 0,4 a 32 semanas de edad, de 6 a 18 meses de edad y de 1 a 16 años de edad Las dosis de 0,5 mg/kg de ketorolaco por vía intravenosa dan lugar a niveles plasmáticos considerados terapéuticos en adultos en la mayoría de los niños. En EE. UU., el ketorolaco es el único AINE disponible para el tratamiento del dolor en pacientes pediátricos que se puede administrar tanto por vía intravenosa como oral, por lo que es útil en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes que no son capaces de tomar fármacos por vía oral. Sin embargo, está justificada la precaución en el uso del ketorolaco, ya que en pacientes pediátricos se ha descrito insuficiencia renal aguda, prolongación de los tiempos de coagulación y reacciones de hipersensibilidad. 16,44,45 Algunos concluyen que el empleo a corto plazo (menos de 5 días) de 0,5 mg/kg de ketorolaco por vía intravenosa cada 6 h (dosis máxima 30 mg) en niños de 1 a 16 años de edad que no tengan ninguna contraindicación conocida al uso de AINE es seguro. 46 La eficacia analgésica del ketorolaco en niños como único analgésico en las cirugías menores y como coadyuvante para el tratamiento del dolor postoperatorio intenso se ha demostrado en varios entornos clínicos. 10,47 51 El ketorolaco está disponible para su administración por vía oral en forma de comprimidos (10 mg) o intravenosa como ampolla inyectable (15 mg/ml y 30 mg/ml).

5 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 245 ANALGÉSICOS OPIÁCEOS Los opiáceos se utilizan para el tratamiento del dolor moderado a grave Los opiáceos producen analgesia principalmente por la unión a las membranas celulares presinápticas y postsinápticas en el sistema nervioso central a través de receptores específicos de opioides acoplados a la proteína G y actúan a través de un segundo mensajero (adenosina monofosfato cíclica) o de los canales de K +, dando lugar a la inhibición de la neurona por una disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores de las terminaciones presinápticas o por la hiperpolarización de la neurona postsináptica. 52 Los receptores de opioides se clasifican como m, k y d. 4 El receptor m se subdivide en las subclases m 1, que media en la analgesia supraespinal y en la dependencia, y m 2, que media en la depresión respiratoria, en la alteración de la motilidad intestinal, en la sedación y en la bradicardia. Los opiáceos más comúnmente usados actúan a través de la interacción con el receptor m 1 para producir analgesia. Los opiáceos son clasificados como agonistas, agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas. Ejemplos de agonistas m 1 son la morfina, la hidromorfona, la metadona, el fentanilo, el sufentanilo, el remifentanilo, la codeína, la oxicodona y la hidrocodona. Los opiáceos agonista-antagonistas, que son agonistas de un tipo de receptor y antagonistas de otro tipo de receptores, son la nalbufina y la pentazocina. La analgesia producida por los agonistas-antagonistas es principalmente mediada por el receptor k, con antagonismo o agonismo parcial sobre el receptor m. Un agonista parcial como la buprenorfina ejerce una respuesta menor que la respuesta completa en un lugar del receptor. Los antagonistas opiáceos son la naloxona, la naltrexona y la nalmefona. El alvimopán y la metilnaltrexona, dos antagonistas de los receptores m de acción periférica, han sido recientemente aprobados para su empleo en pacientes adultos con disfunción intestinal inducida por opiáceos. Entre los efectos secundarios comunes a los agonistas opioides se encuentran la depresión respiratoria, la sedación, las náuseas, los vómitos, el prurito, la retención urinaria, el íleo y el estreñimiento. Otros efectos menos comunes son la disforia, las alucinaciones, las convulsiones y los movimientos mioclónicos. Existe una importante variabilidad en los perfiles de los efectos secundarios de los diferentes analgésicos opiáceos. En presencia de efectos secundarios inaceptables, el cambio a un opiáceo diferente puede dar lugar a una disminución de los efectos secundarios. 56 A pesar de los intentos de encontrar un opiáceo nuevo con una analgesia equivalente o superior y un perfil más favorable de episodios adversos, la morfina continúa siendo el opioide estándar con el que se comparan todos los demás. 52 La morfina se puede administrar a través de múltiples vías (intravenosa, oral, subcutánea, en aerosol, intratecal, epidural e intraarticular). Se metaboliza en el hígado a morfina-3-glucurónido (inactiva) y a morfina-6-glucurónido (activa), que son excretadas por el riñón. En general, la vida media de eliminación es más larga y el aclaramiento se reduce en los neonatos en comparación con los niños mayores y los adultos. Esta diferencia es especialmente pronunciada en los recién nacidos prematuros. Además, en los neonatos la unión de la morfina a proteínas es menor, lo que permite que penetre en el cerebro una mayor proporción de morfina no unida, incrementando así el riesgo de depresión respiratoria. La vida media de eliminación y el aclaramiento alcanzan los valores de los adultos a los 2 meses de edad. La concentración plasmática óptima de morfina necesaria para lograr la analgesia en niños es variable según los datos existentes. Por tanto, es necesario un cuidadoso ajuste de la dosis de morfina para obtener el nivel deseado de analgesia durante el seguimiento de los efectos secundarios La hidromorfona es un derivado sintético de la morfina con una duración de acción (4 a 6 h) y una vida media de eliminación (3 a 4 h) mayores. Es aproximadamente 10 veces más lipofílica que la morfina y 5 veces más potente. La hidromorfona se usa a menudo como opiáceo de segunda línea tras la morfina y se utiliza más cada vez más como una elección de primera línea, y a menudo se describe su asociación a menos náuseas y prurito que con la morfina. 62 La metadona es un opiáceo sintético que se caracteriza por sus prolongadas semivida de eliminación y duración de la acción (12 a 36 h). Tradicionalmente utilizada en pacientes con

6 246 Kraemer y Rose dependencia a los opiáceos, la metadona se emplea de forma creciente en casos de dolor agudo para proporcionar niveles estables de analgesia opiácea. 52,54,63 La metadona tiene una biodisponibilidad alta (85%), por lo que es un atractivo analgésico oral. El principal metabolito es la morfina, lo que puede explicar su larga duración de acción. Además de ser un agonista m, la metadona también es un antagonista del receptor NMDA. 64 Estas cualidades adicionales hacen de la metadona un excelente narcótico a largo plazo para el dolor crónico. El empleo intraoperatorio de la metadona ha demostrado proporcionar una analgesia prolongada en niños sometidos a cirugía mayor sin que se produzca un aumento de los episodios adversos importantes. 63 La metadona posiblemente aumente el QTc en individuos susceptibles, de forma que debe realizarse un electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento. 65 El fentanilo es un opiáceo sintético que es 100 veces más potente que la morfina. Es altamente lipofílico, lo que ocasiona una importante penetración en el cerebro. Tiene una corta duración de acción debido a la redistribución desde el plasma a los tejidos del organismo. Una vez que estos sitios están saturados, la vida media de eliminación es bastante larga ( min en lactantes de 3 a 12 meses de edad, minenniñosy min en adultos). 66 El fentanilo se une mucho a la a 1 -glicoproteína ácida plasmática. Los neonatos poseen niveles reducidos de a 1 -glicoproteína ácida plasmática, lo que da lugar a niveles más altos de fentanilo no unido libre. Se metaboliza a metabolitos inactivos en el hígado mediante glucuronidación y son excretados por el riñón. Debido a su potencia, a su estabilidad hemodinámica y a su breve duración de acción en pequeñas dosis, el fentanilo es un analgésico atractivo en los procedimientos breves y dolorosos en niños, especialmente en el marco de la unidad de cuidados intensivos. 54 El fentanilo se puede dar por múltiples vías: intravenosa, epidural, nasal, transmucosa y transdérmica. El fentanilo epidural administrado en bolo actúa en los lugares de la médula espinal con un efecto analgésico segmentario, mientras que una infusión epidural actúa a nivel supraespinal y no de manera segmentaria. 67 Por vía nasal, en una dosis de 2 mg/kg, el fentanilo proporciona una buena analgesia en niños en los que se procede a la inserción del tubo de miringotomía. 68 El fentanilo está disponible en una preparación de matriz azucarada para su administración transmucosa. Esta se ha utilizado como premedicación en procedimientos dolorosos, con un tiempo de latencia de 20 min y una duración de 2h. 69 El fentanilo a veces se utiliza en pacientes con tolerancia a los opiáceos que padecen cáncer o enfermedad de células falciformes y que tienen frecuentes episodios de dolor agudo. La administración transmucosa de fentanilo es más eficiente que la oral porque evita el metabolismo de primer paso hepático de la vía oral, que reduce la disponibilidad del fentanilo en un 25 a 33%. El fentanilo transmucoso proporciona una buena analgesia, pero la incidencia de náuseas con esta modalidad es problemática. También disponible como parche para la administración transdérmica, pero no es apropiado o recomendado para el tratamiento del dolor agudo en pacientes pediátricos, debido a la dificultad de calcular la dosis efectiva de forma rápida y segura. 53,54 Los parches de fentanilo transdérmico (12, 5, 25, 50, 75 y 100 mg/h) tienen una duración de 2 a 3 días. 70 El parche tiene un tiempo de latencia largo pero también una duración prolongada que persiste después de retirarlo. La codeína es un analgésico opiáceo utilizado a menudo por vía oral y administrado en combinación con paracetamol en forma de comprimidos o en solución. 54 Sin embargo, el compuesto matriz tiene una afinidad extremadamente baja por los receptores opioides y gran parte del efecto analgésico de esta droga es producido aproximadamente por el 10% de la dosis administrada, que se metaboliza en el hígado a través de la vía de la citocromo oxidasa P450 (CYP2D6) para producir morfina. Por tanto, no es sorprendente que la codeína tenga una décima parte de la potencia de la morfina. La codeína tiene una biodisponibilidad del 60% después de su administración oral, con un tiempo de inicio de 20 a 30 min y una vida media de eliminación de 2,5 a 3 h. Es excretada por la orina. Debido a que la codeína depende de su conversión hepática a morfina por la enzima CYP2D6 para ejercer sus efectos analgésicos, deben mencionarse varias implicaciones farmacogenéticas importantes. Hay una gran diferencia en la expresión fenotípica del 2D6 y en alrededor del 3% de las personas de raza caucásica y en el 40% de las de ascendencia

7 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 247 norteafricana se metaboliza ultrarrápidamente, lo que da lugar a niveles de morfina en plasma un 50% más altos de lo normal. 71 Estos individuos pueden tener una analgesia profunda y una alta incidencia de reacciones adversas inducidas por opiáceos. Por el contrario, en el 7 al 10% de las personas de raza blanca la codeína se metaboliza lentamente por la CYP2D6 y se obtiene poca o ninguna analgesia después de su administración. 72 Un informe de un reciente caso aislado describe los graves efectos de que la codeína se metabolice ultrarrápidamente en un neonato que murió después de la exposición a la leche de su madre a la que se prescribió este fármaco por vía oral. 73 La oxicodona y la hidrocodona son analgésicos orales que comúnmente se combinan con paracetamol en comprimidos o formulación líquida. Ya está disponible una nueva formulación de oxicodona combinada con ibuprofeno. La oxicodona también se comercializa sola en comprimidos o en formulación líquida. Se recomienda precaución cuando se prescribe oxicodona líquida porque viene con graduaciones de 1 y 20 mg/ml. La dosis habitual de oxicodona es de 0,05 a 0,15 mg/kg cada 4 a 6 h según sea necesario para el alivio del dolor. Estos analgésicos son aproximadamente 10 veces más potentes que la codeína oral. La biodisponibilidad es del 60% después de su administración oral, con un tiempo de inicio de 20 a 30 min y una duración de 4 a 5 h. La oxicodona y la hidrocodona se metabolizan en el hígado. La oxicodona da lugar a un metabolito activo, la oximorfona, que puede acumularse en caso de insuficiencia renal. 74 La oxicodona de liberación sostenida está disponible para necesidades analgésicas más prolongadas, pero la publicidad negativa sobre su abuso ha hecho que los padres la deseen menos. 75 La dosificación de la hidrocodona es similar a la de la oxicodona, pero su utilidad en los niños pequeños está limitada porque se combina con paracetamol en una solución oral (paracetamol 500 mg e hidrocodona 7,5 mg por cada 15 ml). La nalbufina es un agonista k y antagonista m. Produce una analgesia equivalente a la morfina en dosis de 200 mg/kg, pero el aumento de la dosis más allá de esta no produce como resultado más analgesia. Los efectos secundarios mediados por el receptor k de sedación, disforia o euforia son probables con dosis más altas. La nalbufina se metaboliza principalmente en el hígado y tiene una vida media de aproximadamente 5 h. Generalmente se administra por vía intravenosa. Cuando se administra oralmente, tiene una biodisponibilidad de sólo el 20 al 25%. A menudo la nalbufina se utiliza para antagonizar los efectos secundarios mediados por el receptor m de los opiáceos agonistas m, especialmente el prurito y la retención urinaria. 76,77 Es necesario utilizar la nalbufina con precaución en niños dependientes de opiáceos para no inducir un síndrome de abstinencia a los mismos. La naloxona es un antagonista de todos los receptores opiáceos. Se utiliza de forma urgente para la depresión respiratoria en dosis de hasta 10 mg/kg por vía intravenosa. También puede utilizarse para antagonizar el prurito, así como las náuseas y los vómitos inducidos por opiáceos (infusión de 0,25 0,5 mg/kg/h). 76,78 La naloxona se metaboliza en el hígado y tiene una vida media de eliminación de 60 min. 54 Dado que tiene una vida media más corta que los agonistas m que pretende contrarrestar, es obligada la vigilancia continua del paciente. El síndrome de abstinencia grave puede producirse cuando la naloxona se administra a pacientes dependientes de opiáceos. Aunque el uso del alvimopán y de la metilnaltrexona aún no se ha aprobado en pacientes pediátricos, sí está aprobado en adultos con disfunción intestinal inducida por opiáceos, ya sea debida a tratamiento crónico con ellos durante los cuidados paliativos (metilnaltrexona) o a íleo paralítico postoperatorio después de la cirugía de resección intestinal (alvimopán). 79,80 Ambos fármacos se unen a los receptores m periféricos a lo largo del sistema gastrointestinal, pero no revierten los efectos analgésicos centrales de los agonistas m, ni precipitan el síndrome de abstinencia en individuos dependientes de opiáceos en las dosis clínicamente relevantes. La metilnatrexona no cruza la barrera hematoencefálica debido a la sustitución por un grupo metilo altamente polar en el compuesto de estructura similar a la de la naltrexona. El alvimopán es un compuesto grande y altamente polar que tampoco cruza la barrera hematoencefálica en las dosis clínicamente útiles.

8 248 Kraemer y Rose El tramadol es un analgésico de potencia moderada estructuralmente relacionado con la codeína. Proporciona analgesia a través de su unión débil al receptor opiáceo m y por inhibición central de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Tiene una afinidad por los receptores opiáceos de aproximadamente veces menos potente que la morfina, pero un metabolito activo proporciona los efectos analgésicos opiáceos principales, que son sólo cuatro veces menos potentes que los de la morfina. 81 Como análogo de la codeína, de forma similar el tramadol es metabolizado por el sistema CYP2D6. Este metabolismo coloca la utilidad del fármaco en un nivel incierto debido a diferencias fenotípicas entre una amplia gama de metabolizadores: lentos, intermedios y ultrarrápidos. En neonatos y lactantes la actividad de la CYP2D6 aumenta con la madurez, así que, aunque el genotipo sea de propio de personas en las que se metaboliza ampliamente a esta edad, debe considerarse que estos pacientes tienen un fenotipo lento de respuesta al tramadol hasta que mejore la función hepática. 82 Como un analgésico atípico con unión a receptores opioides, el tramadol tiene un perfil de efectos secundarios disminuido respecto a la sedación, a la depresión respiratoria y a la dependencia en comparación con otros agonistas de los receptores opiáceos. Sin embargo, existe una alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, hasta del 50%, lo que limita su utilidad. 83 Otros efectos secundarios son mareos, prurito y estreñimiento. El tramadol se asocia a convulsiones, por lo que debe evitarse en pacientes con antecedentes conocidos de actividad convulsiva o traumatismo craneal. En general, el tramadol es seguro y eficaz, y puede ser usado para aliviar el dolor de leve a moderado en niños. 84,85 OTROS ANALGÉSICOS Ketamina La ketamina es un derivado de la fenciclidina y un anestésico disociativo. Es un potente analgésico en dosis subanestésicas y a menudo se utiliza en procedimientos cortos dolorosos en niños en el entorno de la sala de emergencia y en la unidad de cuidados intensivos. 86,87 La ketamina puede ser administrada por vía intravenosa, oral, rectal e intramuscular. A causa del aumento de las secreciones y los posibles efectos de disforia, a menudo se combina con un agente anticolinérgico y una benzodiacepina. Dada la elevación del flujo sanguíneo cerebral y del consumo de oxígeno, la ketamina no se recomienda en niños que tengan una distensibilidad intracraneal disminuida. Los efectos analgésicos de la ketamina son mediados por el antagonismo sobre el receptor NMDA y, posiblemente, por el agonismo sobre los receptores m. La biodisponibilidad por vía oral es del 20 al 25%. La ketamina es altamente liposoluble, con una redistribución rápida. La ketamina es N-desmetilada en el hígado por el sistema del citocromo P Las dosis intravenosas de 0,25 a 0,5 mg/kg pueden producir una analgesia intensa durante 10 a 15 min, aunque la vida media de eliminación es de 2 a 3 h. Existe una bibliografía creciente sobre el uso intraoperatorio y postoperatorio de la ketamina como adyuvante de la analgesia con opiáceos en los adultos. 89 La ketamina puede ser especialmente útil en pacientes con tolerancia a los opiáceos sometidos a procedimientos. Agonistas a-2 La clonidina es un agonista a2-adrenérgico con beneficios ansiolíticos y analgésicos demostrados en los niños durante el período perioperatorio. 90 Administrada por vía oral antes de la intervención (4 mg/kg), reduce las necesidades de anestésicos intraoperatorios y el consumo de opiáceos postoperatorios. 91,92 La clonidina se ha administrado por vía intravenosa (2 mg/kg) y se ha utilizado como adyuvante de los anestésicos locales para prolongar la analgesia o mejorar la analgesia en la anestesia caudal (1 2 mg/kg), en la epidural (1 mg/kg), en la del bloqueo de los nervios periféricos (1 mg/kg) y en la espinal (1 mg/kg). 90,93 99 En comparación con los opiáceos como adyuvantes de los anestésicos locales en infusión continua epidural, la clonidina parece proporcionar una analgesia equivalente y reducir la incidencia de

9 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 249 episodios adversos relacionados con los opiáceos (náusea, vómito y prurito). 94,95 La clonidina en dosis de 1 mg/kg como adyuvante de la bupivacaína o de la ropivacaína durante el bloqueo de los nervios periféricos prolonga la duración de la analgesia, pero también puede aumentar la incidencia del bloqueo motor. 97 La dexmedetomidina es un agonista de los receptores a 2 de acción central con una afinidad por el receptor que es 8 veces la de clonidina. 92 Estudiada inicialmente como sedante para los adultos que reciben ventilación mecánica, actualmente existe literatura médica sobre el uso de la dexmedetomidina en niños. 92, En estudios de laboratorio, la analgesia mediada por agonistas a 2 sobre la médula espinal es posible incluso en neonatos y lactantes. 105,106 Apesar de que la dexmedetomidina está siendo estudiada principalmente como sedante, parece tener efectos analgésicos, ya que disminuye las necesidades de opiáceos durante el tratamiento con dexmedetomidina. Además de proporcionar algunos beneficios analgésicos y una sedación excelente, la dexmedetomidina se asocia a una depresión respiratoria mínima. Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato Desde hace mucho tiempo se sabe que el receptor NMDA desempeña un papel clave en el desarrollo de la sensibilización central tras las lesiones tisulares que provocan dolor. 107 La ketamina, el dextrometorfano, la metadona y el magnesio son todos antagonistas del receptor NMDA conocidos y ha habido numerosos esfuerzos para determinar si tres de estos agentes (todos menos la metadona) poseen algún beneficios analgésicos preventivos durante el período perioperatorio. Una reciente revisión de estos estudios determinó que las pruebas eran mejores para el dextrometorfano (el 68% de los estudios con dextrometorfano y el 57% de los estudios con ketamina indicaron que podría demostrarse algún beneficio analgésico preventivo, pero ninguno de los estudios con magnesio reveló tal beneficio). 108 Sin embargo, incluso cuando se encontró algún beneficio, otros sugirieron que podría ser de poca importancia clínica. 109 Las pruebas sobre los beneficios analgésicos del dextrometorfano en pacientes pediátricos son contradictorias En este momento los autores de esta revisión no pueden recomendar el uso rutinario del dextrometorfano en los protocolos terapéuticos del dolor postoperatorio en niños. Agonistas del ácido g-aminobutírico Las benzodiacepinas y los fármacos antiespasmódicos se han utilizado durante mucho tiempo como adyuvantes en el tratamiento del dolor agudo. Afecciones médicas tales como la parálisis cerebral con diplejía, hemiplejía o cuadriplejía espásticas y procedimientos quirúrgicos asociados a contracturas musculares dolorosas en el postoperatorio, tales como desprendimiento de tendón en las extremidades inferiores, son situaciones en las que estos agentes son muy útiles, porque la contractura muscular puede dar lugar a la tensión de las incisiones quirúrgicas y provocar una mayor contractura muscular y más dolor. Sin embargo, las benzodiacepinas también son útiles para el alivio del miedo y de la ansiedad en los pacientes sin estas afecciones. El miedo y la ansiedad son factores que pueden dar lugar a la ampliación del dolor postoperatorio. También tiene interés la reciente literatura médica que ofrece nuevos datos sobre el papel del ácido g-aminobutírico (GABA) en la transmisión y en la percepción del dolor. Los agonistas del GABA han mostrado actividad antinociceptiva en modelos animales de dolor neuropático agudo e inflamatorio. 114 Como principal neurotransmisor inhibitorio, el GABA está ampliamente distribuido a lo largo del sistema nervioso central y tiene muchas funciones clínicas más allá del control del dolor, tales como ansiólisis, amnesia, relajación muscular y actividad anticonvulsiva. Los receptores GABA se encuentran a lo largo de las vías de transmisión del dolor desde las fibras aferentes A-d y C principales a través del haz espinotalámico hasta en las áreas supraespinales como el tálamo y la sustancia gris periacueductal que participan en la percepción del dolor. 115 Ser tan ubicuo es un

10 250 Kraemer y Rose detrimento, ya que los fármacos actuales como el baclofeno, el diacepam, el midazolam y el loracepam no son agonistas específicos del GABA. Los agonistas del GABA tienen efectos secundarios graves, principalmente la sedación y la tolerancia, que pueden limitar su utilidad clínica. Se están desarrollando agonistas del GABA más específicos que no provocan tolerancia (CGP44532) ni sedación (CGP35024) en dosis antinociceptivas. 115 Los estudios in vitro han demostrado que varias benzodiacepinas interactúan con los receptores k pero no con los receptores m y esto puede explicar la observación clínica de la eficacia analgésica de las benzodiacepinas administradas en los espacios intratecal y epidural. 116 El midazolam caudal administrado en dosis de 50 mg/kg en monoterapia o en combinación con 1 ml/kg de bupivacaína al 0,25% redujo el dolor posquirúrgico en niños sometidos a reparación de la hernia inguinal unilateral. 117 Sin embargo, para que esta intervención pueda ser defendida, se necesitan más estudios para determinar su seguridad, así como su eficacia. El diacepam y el baclofeno son dos agonistas del GABA que se utilizan comúnmente en el tratamiento del dolor. El diacepam es administrado por vía oral (0,1 0,2 mg/kg cada 6 h) o intravenosa (0,05 0,1 mg/kg cada 6 h) para la relajación muscular mediada a nivel central. El baclofeno es el más utilizado con frecuencia en afecciones dolorosas crónicas relacionadas con la espasticidad muscular. La administración intratecal continua en dosis por minuto mediante una bomba implantable es necesaria en los espasmos congénitos graves, pero la administración oral se puede usar para complementar la infusión o en las exacerbaciones agudas del dolor debidas a espasticidad muscular. Ambos fármacos pueden causar sedación y depresión respiratoria, que se incrementan con la administración concomitante de opiáceos para el dolor. El flumacenilo (0,01 0,02 mg/kg hasta un máximo de 0,2 mg por dosis, con dosis de repetición cada minuto hasta la dosis total máxima de 1 mg) puede antagonizar exactamente la sobredosis por diacepam. El inhibidor de la acetilcolinesterasa fisostigmina es un antagonista controvertido de los efectos sedantes y del coma causado por la toxicidad del baclofeno. Varias series de casos informan de la reversión con fisostigmina de la sedación después de una sobredosis accidental de baclofeno. 118,119 El conocimiento de las ventajas de los agonistas del GABA y de los efectos secundarios es clave para su integración segura en un plan terapéutico integral del dolor agudo. Anestésicos locales Los anestésicos locales se unen de forma reversible a los canales de sodio. Una vez unidos, los canales están inactivos y detienen la propagación de las señales nerviosas al cerebro. Estos fármacos previenen la transmisión del dolor. Las dos clases de anestésicos locales son las amidas y los ésteres, lo que describe el enlace central entre el anillo aromático y un grupo amino encontrado en cada clase. Las amidas son metabolizadas por el hígado, mientras que los ésteres son hidrolizados por las esterasas plasmáticas. Carl Koller, en 1884, fue el primer médico que utilizó un anestésico local para la anestesia quirúrgica. 120 Koller aplicó una solución de cocaína de forma tópica para la cirugía oftalmológica. Hoy en día los anestésicos locales son administrados de forma tópica, subcutánea, transdérmica, por vía intravenosa, perineural, o administrados en el espacio intratecal o epidural. La elección del anestésico local depende de la madurez metabólica del niño, así como del lugar de administración. En los niños, la tetracaína y la bupivacaína se utilizan con más frecuencia intratecalmente debido a sus prolongadas vidas medias, ya que los neonatos y lactantes tienen índices más altos de recambio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de volumen de LCR con respecto al peso, lo que disminuye la eficacia de los anestésicos locales. Por vía epidural habitualmente se utilizan la ropivacaína, la bupivacaína y la 2-cloroprocaína. La ropivacaína ha reemplazado a la bupivacaína en la institución de los autores debido a la disminución de la toxicidad que produce en neonatos y niños. Bosenberg et al. 121 mostraron que aunque la ropivacaína provocaba una analgesia eficaz en los lactantes, su concentración

11 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 251 Tabla 1 Dosis máxima de anestésicos locales (mg/kg) Fármaco Espinal Epidural Infusión (h) Periférica Infiltración 2-cloroprocaína NR Lidocaína 1 2, Bupivacaína 0,3 0, , Ropivacaína NR 2,5 4 0,4 0,5 2,5 4 2,5 4 Levobupivacaína NR 2,5 4 0,4 2,5 4 2,5 4 Abreviatura: NR, no recomendada. plasmática no unida no fue influenciada por la duración de la infusión hasta 48 a 72 h. Este resultado contrasta con la bupivacaína en los lactantes, en quienes la concentración de bupivacaína no unida (considerada la porción tóxica) durante la infusión epidural aumentó hasta un punto final de 48 h. 122 La 2-cloroprocaína evita gran parte de la posible toxicidad de las amidas debido a que la actividad de las esterasas plasmáticas, aunque está considerablemente reducida en los neonatos, es suficiente para el metabolismo del éster. Además de ofrecer una ventana terapéutica mayor, la ropivacaína tiene un mejor perfil de efectos secundarios y produce un bloqueo motor menor que una dosis analgésica equipotente de bupivacaína. 123 La toxicidad de los anestésicos locales y los conocimientos técnicos necesarios para administrar los fármacos por el lugar de acción son las dos razones principales de que el empleo de anestésicos locales no sea tan ubicuo en la población pediátrica. La tabla 1 enumera las dosis máximas comúnmente aceptadas de anestésicos locales. Con la llegada de las infusiones de lípidos para el tratamiento de la toxicidad aguda provocada por anestésicos locales, se está expandiendo el empleo de técnicas regionales en los niños. Hay un informe de un caso aislado sobre el tratamiento con éxito de una sobredosis de anestésico local con una infusión de lípidos al 20% en un niño que recibió una anestesia regional para controlar el dolor postoperatorio. 124 Cuando se emplean anestésicos locales para bloquear la transmisión del dolor, la prevención de la toxicidad sistémica requiere más vigilancia en los niños. La mayoría de las técnicas regionales son realizadas bajo anestesia general o sedación profunda para permitir la colocación de una aguja que el niño, en caso contrario, no toleraría. Esta técnica elimina muchos de los signos de toxicidad del sistema nervioso central, como la agitación, la confusión, las convulsiones, la somnolencia, la apnea y los trastornos sensitivos (tinnitus, sabor metálico, diplopía, parestesias periorales). Los signos cardiovasculares como la hipotensión, la bradicardia y las arritmias ventriculares podrían ser los únicos signos de toxicidad aguda en un niño anestesiado. Las medidas adoptadas para evitar la toxicidad son la aspiración suave con la jeringa antes de las inyecciones lentas de pequeño volumen, el uso de marcadores farmacológicos como la epinefrina cuando corresponda y el seguimiento del paciente hasta que se produzca la concentración máxima en la sangre. TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Medición del dolor Así como sería inconcebible tratar la hipertensión sin conocer la presión arterial del paciente, para tratar con eficacia el dolor debemos tener un indicador de la intensidad del dolor del paciente. Las herramientas de evaluación del dolor son un requisito indispensable para los planes terapéuticos del dolor en los niños. Se han logrado enormes avances en estos últimos años, pero la evaluación del dolor percibido en los neonatos, en los lactantes y en los niños que

12 252 Kraemer y Rose Tabla 2 Escalas del dolor pediátricas Escala Tipo Edades Indicadores de puntuación PIPP 125 Parámetros fisiológicos y de comportamiento Dolor debido a procedimientos Lactantes pretérmino y a término Edad gestacional Estado de comportamiento Frecuencia cardíaca, SpO 2 Expresión facial CRIES 126 FLACC 127 Parámetros fisiológicos y de comportamiento Dolor postoperatorio Parámetros de comportamiento semanas Llanto, O 2 aumentado Insomnio o3 años o incapacidad de informe personal Cara, Piernas, Actividad, Llanto, Capacidad de consuelo Faces 128 Informe personal 3 12 años Cara feliz a cara más triste con puntuación numérica de 0 10 EVA 129,130 Informe personal Niños W7 años 0 = sin dolor 10 = máximo dolor Abreviatura: SpO 2, saturación parcial de oxígeno. no hablan o con retraso en el desarrollo sigue siendo un reto difícil. Hay docenas de medidas de evaluación del dolor disponibles para guiar a los médicos en el tratamiento del dolor. La tabla 2 enumera ejemplos de escalas del dolor pediátrico. Los niños de 8 años y mayores pueden informar del dolor de forma fiable con la escala visual análoga que se utiliza en el tratamiento del dolor de adultos. Los niños más pequeños de entre 3 y 7 años de edad pueden informar del dolor mediante escalas de cara (una serie de dibujos que representan niveles crecientes de angustia) tras someterse a la cirugía. 131 Cuanto más pequeño sea el niño, menos probable es que pueda diferenciar claramente los niveles de dolor empleando escalas de dolor. 132 Para los recién nacidos y los lactantes, las herramientas de evaluación del dolor a menudo confían en observaciones del comportamiento realizadas por los cuidadores y en los cambios fisiológicos del paciente, que a menudo también es el caso de los niños con deterioro cognitivo. Los problemas parten de que el dolor es una experiencia subjetiva que no se puede transmitir completamente entre los pacientes. Un comportamiento de un lactante ante la punción del talón con una mueca facial, llanto y respuesta motora podría imitar el que se encuentra en otro lactante que está sintiendo hambre. La mayoría de los lactantes con cólico manifiestan caras de dolor que se correlacionan mucho con las escalas de dolor localizado de los lactantes, pero los planes terapéuticos para el dolor no se utilizan con estos niños. 133 Otro problema es que las respuestas fisiológicas, como el aumento de la frecuencia cardíaca, que podría ser un signo de dolor o de hipovolemia, no son específicas o sensibles sólo al dolor. Sin embargo, debido a la carencia de un marcador biológico fiable y validado, las actuales escalas del dolor pediátrico deben ser utilizadas y actualizadas a medida que lo permita la investigación. Estrategias terapéuticas ante el dolor postoperatorio Tradicionalmente el dolor agudo pediátrico era tratado sólo con analgésicos opiáceos, pero el miedo a los episodios adversos graves, como depresión del sistema nervioso central y depresión respiratoria relacionadas con su empleo, a menudo conducía a un control inadecuado del dolor. Actualmente, las estrategias que tienen éxito en el tratamiento del dolor

13 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 253 actúan sobre varios de los elementos complejos de la transducción, de la transmisión, de la modulación y de la percepción del dolor. Los planes de analgesia balanceada o multimodal mediante la administración de AINE de acción periférica, el bloqueo regional con anestésicos de los nervios periféricos, de las raíces nerviosas o de la médula espinal, y la utilización de opiáceos de acción central se utilizan cada vez más para maximizar el control del dolor agudo en pacientes pediátricos. Este enfoque equilibrado puede minimizar la aparición de reacciones adversas atribuidas a cada componente del plan multimodal debido a que generalmente se requieren dosis más bajas de cada componente para producir una analgesia equivalente o superior. Las deficiencias en la estrategia de opiáceos aislados como los retrasos en la dosificación, la dosificación inadecuada, la administración por vía intramuscular y la falta de reconocimiento del dolor de un paciente individual pueden ser mejoradas por técnicas regionales de acción prolongada entre las que se encuentran los catéteres continuos de los nervios periféricos, la dosificación programada de los AINE, la analgesia controlada por el paciente y el tratamiento del dolor intercurrente con opiáceos adicionales. Cada niño tiene una percepción del dolor muy variable en afecciones similares, lo que da como resultado diferentes necesidades analgésicas, que se basan en experiencias pasadas, en la cultura y en la genética. Los individuos también tienen necesidades para el control del dolor variables según el momento, la actividad y el nivel de estrés emocional. En reposo, generalmente el niño percibe menor dolor que cuando cambia de posición, su respiración es más profunda, recibe la atención de enfermería necesaria, experimenta un cambio de vestido o se somete a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Asimismo, la ansiedad y el dolor pueden aumentar cuando el niño debe someterse a múltiples procedimientos o pruebas de diagnóstico, o participa en la fisioterapia de forma regular o en el cuidado rutinario de enfermería y en las exploraciones físicas. Los planes terapéuticos del dolor eficaces adoptan una posición proactiva en el tratamiento del dolor de fondo y tienen prestaciones para proporcionar una analgesia adecuada para el dolor intercurrente experimentado por cualquier motivo. Analgesia controlada por el paciente La analgesia controlada por el paciente (ACP) es un excelente sistema de administración para el tratamiento del dolor moderado a grave en niños tan jóvenes como de 5 años de edad en algunas circunstancias, con una educación apropiada y de forma rutinaria en los niños normales de 7 años de edad. 134 Hay informes de éxito de la ACP en niños más pequeños, especialmente en pacientes con necesidades crónicas. Cuando se utiliza con una vigilancia adecuada, la ACP es un método seguro y eficaz de administrar opiáceos. La ACP proporciona una satisfacción elevada del paciente, de la familia y del personal. 135 El alto índice de éxito está relacionado con encontrar las necesidades del paciente. La ACP proporciona un sistema muy fiable de dispensación que el paciente puede utilizar para dosificar los opiáceos según las necesidades individuales. Los pacientes pueden recibir un alivio inmediato del dolor sin ser sometidos a las demoras inherentes a la atención hospitalaria que están fuera de su control, tales como la escasez de personal y las necesidades de atención urgente de otros pacientes. Se otorga una responsabilidad y un control mayores al paciente en el tratamiento minuto a minuto del dolor y aquel puede disminuir su demanda de opiáceos durante los períodos de menor dolor en reposo o aumentarla pulsando el botón con mayor frecuencia cuando sufra más dolor asociado a diversas actividades. El paciente siente el dolor y se autoadministra el fármaco hasta que percibe una mejoría satisfactoria. Los opiáceos tienen efectos secundarios graves que se mitigan con el uso apropiado de la ACP. La mayoría de las instituciones aplican requisitos de vigilancia para la administración segura de narcóticos. Las medidas mínimas de seguridad deberían incluir la frecuencia respiratoria continua, la oximetría de pulso, la frecuencia cardíaca con frecuente monitorización de la presión arterial, la evaluación del dolor y el nivel de conciencia. A medida que la concentración de sangre del opiáceo infundido aumente debido a la mayor demanda del paciente,

14 254 Kraemer y Rose los efectos colaterales de la somnolencia y la sedación serán más importantes clínicamente e impedirán que el niño se administre una sobredosis de opiáceos. En esta situación se entiende que el paciente es el único que activa el botón de demanda de ACP. En otras situaciones, el personal de enfermería y los padres pueden ofrecer con seguridad estupefacientes a través de la ACP para niños menores de 6 años o con retraso en el desarrollo, pero deben establecerse parámetros diferentes para evitar la sobredosis accidental por los cuidadores. 136 Un reciente estudio mostró que la ACP en representación del paciente tenía la misma prevalencia de episodios adversos que la propia ACP, pero la necesidad de intervención de rescate fue mayor en pacientes con ACP por representación. 137 Mediante el permiso al paciente o al representante para controlar el dolor con frecuentes y pequeñas dosis de fármacos, los sistemas de ACP mantienen un rango de concentración de opiáceos en plasma más reducido con picos menores y mesetas superiores, lo que da lugar a una menor depresión respiratoria y del sistema nervioso central, así como un control del dolor más constante. La bomba de infusión está programada para ofrecer una dosis especificada (a demanda) del fármaco cuando se activa el sistema, normalmente pulsando un botón. El tiempo mínimo entre las dosis suministradas es el tiempo de bloqueo, diseñado para evitar la acumulación de fármacos y permitir que el efecto del fármaco comience antes de que se administre una segunda dosis. Durante el tiempo de bloqueo, no se entregan dosis de demanda independientemente de las veces que se pulse el botón. Por último, se establece una dosis total máxima como medida de precaución final frente a la sobredosis. La dosis total máxima se calcula por lo general con unos límites de 1 o 4 h. La bomba no administrará ningún fármaco una vez que se alcance esta dosis máxima, hasta que pase el tiempo para permitir que el paciente elimine el narcótico. La bomba registra el uso de los fármacos por el paciente, y entre los datos que recoge incluye el número de intentos y las inyecciones de opiáceos reales. Esta información puede ser útil para el cambio de los parámetros de la bomba para lograr un mejor control del dolor. Las infusiones basales son otro componente de los sistemas de ACP. Las infusiones basales permiten una infusión continua de fármacos independiente de la administración a demanda. El objetivo de la infusión basal es proporcionar cierto alivio simbólico del dolor durante el sueño cuando el paciente no active la bomba de ACP y algunos investigadores han defendido su uso en pacientes pediátricos en los que se espera que experimenten un dolor postoperatorio intenso, como en los adolescentes después de la fusión posterior de la columna vertebral. 134 Esta infusión parecería impedir depresiones agudas de los niveles sanguíneos y, por tanto, una razonable exacerbación aguda del dolor. Sin embargo, en la literatura médica se demuestra que no hay diferencias en las escalas del dolor o en las dosis a demanda entre los pacientes con o sin infusiones basales, y que estas constituyen un factor de riesgo para el aumento de episodios adversos respiratorios en los niños Los pacientes no tratados previamente con opiáceos están especialmente en riesgo con las infusiones basales, por lo que probablemente deberían evitarse, excepto en casos raros, como la fusión posterior de la columna vertebral. Aunque posiblemente sean útiles, las infusiones basales eluden el equilibrio inherente de seguridad entre el uso de la ACP en un paciente consciente y la somnolencia inducida por narcóticos para evitar el uso excesivo del sistema de ACP. La tabla 3 enumera las directrices de dosificación de ACP para la administración de varios analgésicos opiáceos. Aunque la infusión de ACP es segura y eficaz, hay problemas que deben ser señalados. Los pacientes invariablemente maximizarán la ACP y todavía necesitarán más opiáceo para el control del dolor. Los fármacos utilizados para otros fines podrían sedar al paciente, evitando así el uso de la ACP. Por último, la bomba en sí podría fallar. Todas estas situaciones y otras requieren órdenes para que el personal de enfermería administre un alivio adicional del dolor, generalmente con el mismo fármaco que se encuentra en la bomba pero administrado por vía intravenosa cada 3 h para el dolor intenso intercurrente. Los efectos secundarios de los opiáceos son frecuentes incluso con las pequeñas dosis frecuentes de las órdenes de rescate que forman parte del plan terapéutico con ACP de los autores. Para la depresión respiratoria

15 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 255 Tabla 3 Directrices de dosificación con anestesia controlada por el paciente (ACP) Fármacos Dosis a demanda (lg/kg) Intervalo de bloqueo (min) Infusión basal (lg/ kg/h) Límite de 1-h/4-h (lg/kg) Dosis de rescate i.v. según necesidad (lg/kg) Morfina / Hidromorfona /60 10 Fentanilo 0, ,5 2,5/4 0,5 1 Nalbufina / Abreviatura: i.v., vía intravenosa. grave, la naloxona en dosis de 10 mg/kg por vía intravenosa revertirá el efecto opioide. La vida media del antagonista de los opioides es generalmente más corta que la del opiáceo ofensivo, por lo que es necesaria la vigilancia para evitar una recurrencia de la sedación. El ondansetrón en dosis de 100 a 150 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h se utiliza como tratamiento de primera línea para las náuseas y los vómitos. Para el prurito inducido por opiáceos, puede ser eficaz la nalbufina en dosis de 50 mg/kg cada 4 h, así como una infusión de naloxona en dosis de 0,25 mg/kg/h para el prurito grave, especialmente con opiáceos neuroaxiales. En la ACP también se prescriben de forma rutinaria fármacos complementarios para los espasmos musculares y la inflamación. Infusión intravenosa continua de opiáceos En los niños pequeños con dolor moderado a grave que no pueden utilizar una ACP debido a la edad, a discapacidad física o a deterioro cognitivo, una infusión intravenosa continua (IVC) puede proporcionar un alivio del dolor estable. Los niveles de fármaco en plasma constantes son una ventaja en comparación con las dosis intermitentes en bolos. Hay una disminución de la dependencia del personal de enfermería con frecuencia ocupado. Al igual que con la ACP, los fármacos de rescate deben pedirse para el dolor intercurrente. Dada la farmacocinética de las infusiones, una dosis en bolo generalmente se administra cuando se inicia la infusión para lograr un nivel terapéutico del fármaco. La dosificación cuidadosa y lenta está justificada en los neonatos y en los lactantes, ya que la farmacocinética de los narcóticos difiere según la edad. La morfina tiene una vida media de eliminación de 9 h en los lactantes pretérmino, de 6,5 h en los neonatos, y de 2 h en los lactantes mayores y en los niños. 140 La infusión IVC con frecuencia proporciona una base para controlar el dolor en reposo, pero cualquier aumento de actividad o de los cuidados de enfermería requiere la administración intermitente de fármacos analgésicos de rescate para el dolor llamado intercurrente (tabla 4). Analgesia epidural La analgesia epidural continua (AEC) se ha convertido en una herramienta indispensable en el tratamiento del dolor postoperatorio grave en neonatos, lactantes y niños después de una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. La AEC reduce la respuesta al estrés quirúrgico, así como el tiempo de ingreso hospitalario, y puede mejorar los resultados en poblaciones pediátricas específicas. 141 Dolin et al. 142 recopilaron escalas de dolor postoperatorio agrupadas de 165 estudios y encontraron que la incidencia media de dolor moderado a grave en pacientes con ACP fue del 35,8% y del 10,4%, mientras que los pacientes con AEC tuvieron incidencias de 20,9% y del 7,8%. La colocación de la punta del catéter epidural cerca del centro de los dermatomas quirúrgicos para bloquearlos es una condición esencial para el adecuado alivio del dolor,

16 256 Kraemer y Rose Tabla 4 Regímenes de dosificación de opiáceos Opiáceo Vía/grupo de edad Dosis/intervalo Morfina Oral, liberación inmediata: lactantes y 0,3 mg/kg cada 3 4h niños Oral, liberación sostenida: lactantes y 0,25 0,5 mg/kg cada 8 12 h niños Bolo i.v.: Recién nacidos pretérmino mg/kg cada 2 4h Recién nacidos a término mg/kg cada 3 4h Lactantes y niños mg/kg cada 3 4 h Infusión i.v.: Recién nacidos pretérmino 2 5 mg/kg/h Recién nacidos a término 5 10 mg/kg/h Lactantes y niños mg/kg/h Hidromorfona Oral: lactantes y niños 40 a 80 mg/kg cada 4 h Bolo i.v.: lactantes y niños mg/kg cada 3 o 4 h Infusión i.v.: lactantes y niños 3 5 mg/kg/h Fentanilo Intranasal 1 2 mg/kg Transdérmica Parches de 12,5, 25, 50, 75, 100 mg/h Bolo i.v. 0,5 1 mg/kg cada 1 2 h Infusión i.v.: 0,5 mg/kg/h Metadona Oral o bolo i.v.: lactantes y niños 0,1 0,2 mg/kg cada h Nalbufina Bolo i.v.: Recién nacidos pretérmino mg/kg cada 2 4h Recién nacidos a término 50 mg/kg cada 2 4h Lactantes y niños mg/kg cada 2 4 h Infusión i.v.: Recién nacidos pretérmino 5 10 mg/kg/h Recién nacidos a término mg/kg/h Bebés y niños 20 mg/kg/h Codeína Oral 0,5 1 mg/kg cada 4 h Oxicodona Oral 0,05 0,15 mg/kg cada 4 h Hidrocodona Oral 0,1 0,2 mg/kg cada 4 h Abreviatura: i.v., vía intravenosa. especialmente en los neonatos cuando la posibilidad de toxicidad por el anestésico local reduce considerablemente el volumen de infusión epidural que puede ser administrado de forma segura. En los lactantes, con frecuencia se elige la inserción caudal del catéter, ya que un catéter con fiador puede hacer avanzar fácilmente hasta niveles torácicos. Otro punto de inserción está en el interespacio entre L5 y S1, llamado abordaje por la línea media modificada de Taylor, que también permite un avance relativamente fácil del catéter hacia niveles elevados lumbares y torácicos. 143 Siempre que se haga avanzar un catéter epidural desde un lugar de entrada caudal o lumbar bajo hasta un nivel torácico, la confirmación intraoperatoria de la posición correcta deseada del catéter epidural se realizará mediante radiografía después de la administración de un medio de contraste no iónico (0,3 ml de contraste yodado) o mediante fluoroscopia con colocación de un estilete opaco o con contraste. Tsui et al. 144 han descrito una técnica que utiliza la estimulación nerviosa para confirmar la colocación del catéter epidural. La inserción y la colocación del catéter epidural guiadas con ecografía es otro método seguro en los lactantes. 145

17 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 257 La mayoría de los catéteres epidurales, si no todos, se colocan bajo anestesia general. Un estudio amplio de Gran Bretaña e Irlanda, que incluyó a niños con anestesia epidural, no encontró correlación entre ningún problema de la utilización de anestesia general mientras se colocaba la epidural. 146 Por supuesto, es necesario actuar con precaución cuando el niño todavía está anestesiado para evitar una colocación incorrecta. Merecen tratarse varias diferencias anatómicas entre los niños y los adultos con respecto a la colocación del catéter epidural. La distancia desde la piel al espacio epidural o la profundidad es la diferencia más obvia entre los adultos y los niños. Otras diferencias anatómicas son el ligamento amarillo más ligero en los niños, que en los pacientes pediátricos hace más frecuente una falsa pérdida de resistencia durante la colocación del catéter epidural. El conus medullaris termina en L3 en los neonatos y no alcanza el nivel L1 del adulto hasta 1 año de edad. Los lactantes tienen un índice mayor de volumen de LCR en relación al peso, así como un ritmo más rápido de producción y absorción de LCR que los adultos. La localización del espacio epidural mediante la técnica de pérdida de resistencia debe llevarse a cabo con solución salina en contraposición al aire para evitar embolia aérea, compresión medular o un bloqueo irregular. 147 El riesgo de toxicidad por un anestésico local es uno de los muchos problemas que deben ser vigilados continuamente durante la AEC. Debe estar inmediatamente disponible un equipo especializado formado por médicos y personal de enfermería para gestionar cualquier problema urgente de control del dolor o con los efectos secundarios en los pacientes con AEC. El lugar de inserción epidural debe ser evaluado diariamente por un miembro del equipo de tratamiento del dolor para detectar signos de infección. Los protocolos estandarizados y los equipos disponibles son la vigilancia de los parámetros del paciente y la evaluación neurológica (estado mental, evaluación motora y puntuaciones de dolor) cada 4 h. Entre los equipos de seguridad estándar se encuentran una vía intravenosa funcionante, un circuito respiratorio, una mascarilla, oxígeno y la aspiración al lado de la cama de cada paciente con una AEC. Deben estar disponibles las instrucciones sobre cómo ponerse en contacto con los miembros del servicio de tratamiento del dolor que el paciente recibe del personal de enfermería. Un equipo especializado de cuidadores puede anticipar los efectos secundarios de los fármacos de la AEC y abordar de forma precoz estos problemas. Un problema frecuente con la AEC es el control insuficiente del dolor. Este problema es a menudo debido a la colocación incorrecta en el dermatoma, a problemas del catéter (estrangulamiento, obstrucción, fugas o rotura), al fallo de la bomba, a una insuficiente concentración de la solución/velocidad o migración del catéter/desplazamiento de la ubicación original. En primer lugar, se recomienda probar el catéter con un fármaco en bolo seguro y de acción corta para asegurar su utilidad continua (tabla 5). Si la epidural está funcionando, entonces el cambio de la velocidad o de la concentración o añadir adyuvantes de la infusión puede mejorar el control del dolor. La AEC inadecuada o fallida debe ser rápidamente Tabla 5 Ejemplo de dosis de prueba de epidural en bolo Dosis de prueba de cloroprocaína al 3% epidural Peso del paciente (kg) Volumen del bolo Volumen total ,2 ml/kg 0,8 ml/kg ,15 ml/kg 0,6 ml/kg ,1 ml/kg 0,4 ml/kg ml 16 ml W70 5 ml 20 ml

18 258 Kraemer y Rose Tabla 6 Directrices de dosificación de analgesia epidural continua (AEC) Paciente Ropivacaína (mg/ml) Fentanilo (mg/ml) Morfina (mg/ml) Clonidina (mg/ml) Ritmo de ropivacaína (máx. mg/kg/h) Recién nacido 1 (0,5 1) 0,2 NR 0,04 0,2 (0,15 0,25) de 0 2 meses Lactante 1 (0,5 1,5) 2 (2 5) 25 0,4 0,25 (0,15 0,3) Niño (lumbar) 1,5 (1 2) 2 (2 5) ,4 0,6 0,3 (0,2 0,4) Niño (torácica) 1,5 (1 2) 2 (2 5) NR 0,4 0,6 0,3 (0,2 0,4) Abreviatura: NR, no recomendada. reemplazada por otra estrategia para controlar el dolor, como infusión IVC o ACP en los niños apropiados. Los fármacos utilizados en la AEC, específicamente los opiáceos, son fuentes importantes de efectos secundarios. El bloqueo motor es un signo tardío del síndrome compartimental y también un efecto directo de los anestésicos locales. La disminución de la concentración de la solución de anestésico local y también la velocidad pueden permitir la permanencia del alivio del dolor y del bloqueo sensitivo sin el sentimiento desconcertante de parálisis. La toxicidad sistémica del anestésico local es rara con las infusiones, pero los lactantes con una función hepática inmadura y disminución de la unión a proteínas corren un mayor riesgo. La tabla 6 enumera las directrices de dosificación para la AEC. Los opiáceos adyuvantes de infusiones de AEC comúnmente causan náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria, sedación y depresión respiratoria. La reducción de la cantidad de opiáceos en la solución epidural es una opción, pero suelen necesitarse los fármacos para contrarrestar los efectos secundarios inducidos por opiáceos, como si estos se administrasen por vía intravenosa. La analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) combina las ventajas de la AEC y la ACP. Los niños de 5 años de edad o mayores son capaces de utilizar eficazmente esta técnica. 148 Al igual que con la ACP, la ventaja analgésica es que el paciente puede ajustar las dosis de los fármacos administrados para tratamiento del dolor para satisfacer un aumento en la sensación del mismo debido a episodios de incremento de la actividad o de los cuidados. La infusión basal es administrada a 0,1 a 0,2 ml/kg/h. Las dosis a demanda varían entre 0,05 y 0,1 ml/kg con un tiempo de bloqueo de 20 a 30 min y acumulan una dosis total de 0,2 a 0,4 ml/ kg/h (la dosis total por hora no debe exceder 20 ml). Morfina intratecal Durante muchos años la morfina intratecal se ha utilizado para tratar el dolor en los niños después de varios procedimientos quirúrgicos Un informe preliminar que utiliza dosis relativamente altas de morfina de 20 mg/kg (n = 29) y 30 mg/kg (n = 27) informó de la analgesia satisfactoria durante 22 h o más en los niños después de someterse a cirugía cardíaca abierta. 149 Se produjo una depresión respiratoria clínicamente importante entre 3,5 y 4,5 h tras la administración de morfina intratecal en seis pacientes que recibieron morfina en dosis de 30 mg/kg frente a los tres niños que recibieron la dosis más baja. 149 Desde entonces varios informes que comparan dosis altas y bajas de morfina intratecal para el dolor postoperatorio en niños han demostrado que los beneficios analgésicos no mejoran con el aumento de la dosis de morfina intratecal. 153,154 La morfina intratecal en dosis de 2 o 5 mg/kg administrada durante la operación proporcionó una analgesia y unos perfiles de efectos secundarios equivalentes en los niños después de la cirugía de fusión vertebral, pero los que recibieron morfina en dosis de 5 mg/kg tuvieron una menor pérdida de sangre. 150 La morfina intratecal en

19 Tratamiento farmacológico del dolor agudo pediátrico 259 dosis de 4 a 5 mg/kg produjo una analgesia satisfactoria en 187 niños después de una gran variedad de procedimientos quirúrgicos, con una depresión respiratoria mínima. 152 Por tanto, parece que la dosis ideal de la morfina intratecal es de 2 a 5 mg/kg. Anestesia regional La anestesia regional en niños está cada vez más generalizada no sólo como un adyuvante de la anestesia, sino también como una técnica para controlar el dolor postoperatorio. 155 Una de las razones del renovado interés sobre la anestesia regional pediátrica es que el uso de estimuladores nerviosos y la ecografía ha mejorado el índice de éxitos de los bloqueo nerviosos y, teóricamente, puede hacer que la colocación de los bloqueos sea más segura en los niños anestesiados. Esto difiere del estándar en adultos, según el cual los bloqueos se realizan bajo sedación mínima o nula para que se pueda confirmar la analgesia y para que los pacientes adultos puedan comunicar la aparición de parestesias si se producen o los síntomas que indican la inyección intravascular de los anestésicos locales. Giaufre et al. 156 presentaron datos relativos a más de técnicas de bloqueo de los nervios periféricos y de bloqueo regional de campo, e informaron de que no se produjo ninguna complicación a pesar de que el 89% de los pacientes se encontraban bajo «anestesia general ligera». Además, los estudios en animales indican que el uso de anestésicos volátiles para la anestesia general confiere cierta protección contra la cardiotoxicidad en caso de que se produzca una sobredosis accidental de anestésico local. 157 La utilización de ultrasonidos es segura y ha demostrado ser eficaz en la anestesia regional pediátrica. 158 La guía ecográfica en el bloqueo anestésico regional se revisa con más detalle en otra parte de este número. Siempre que sea posible, la anestesia regional debe utilizarse como parte de un amplio programa terapéutico del dolor pediátrico, pero la aplicación siempre debe centrarse en la seguridad y en minimizar los riesgos. El bloqueo caudal es el bloqueo anestésico regional que con más frecuencia se realiza en pediatría. 159 En la mayoría de las cirugías de hernia, el bloqueo caudal es la técnica de elección, pero también puede producir analgesia de excelente calidad en la intervenciones quirúrgicas de las extremidades inferiores y se ha descrito en la ligadura del ductus arteriosus Las dosis típicas incluyen la ropivacaína al 0,1 0,2% y la bupivacaína al 0,125 0,25% con epinefrina con volúmenes de 0,5 a 2 ml/kg (sin exceder las dosis tóxicas medidas en mg/kg). La relativamente corta duración de la analgesia después de un bloqueo de inyección única se puede mitigar mediante la adición de clonidina en dosis de 1 a 2 mg/kg para prolongar el bloqueo. 161 El bloqueo motor con mayores concentraciones de bupivacaína es una demanda importante en los niños ambulatorios. Una de las complicaciones más frecuentes de los bloqueos caudales es la colocación accidental de la aguja en el sistema vascular, en el espacio intratecal o incluso en el intraóseo en los niños muy pequeños; sin embargo, este índice sigue siendo bajo (morbilidad global del 0,7 por 1.000), debido a los métodos de detección entre los que se encuentran la visualización por ultrasonidos, la aspiración de la aguja o del catéter y la dosis de prueba con adrenalina. 155,156 El bloqueo caudal es un pilar de la anestesia regional pediátrica y cuenta con una larga historia de seguridad. Todos los bloqueos de nervios periféricos utilizados en pacientes adultos se pueden realizar en los niños también. 158 La tabla 7 enumera ejemplos de bloqueos de los nervios periféricos comunes. La anestesia regional pediátrica está incorporando bloqueos nerviosos de punción única y continuos (a través de catéteres colocados por vía percutánea) como parte de una estrategia terapéutica del dolor equilibrada dirigida a reducir los efectos secundarios y las ineficiencias asociadas a los planes tradicionales basados en opiáceos. La analgesia prolongada a través de bloqueos nerviosos continuos o de anestésicos locales de muy larga duración permitirá a los pacientes recuperarse de forma segura en casa. Este tratamiento precisará una formación avanzada y estandarizada en anestesia regional con guía ecográfica y nuevos tratamientos farmacológicos para que llegue a formarpartedelaprácticarutinaria. 162,163

20 260 Kraemer y Rose Tabla 7 Bloqueos comunes de los nervios periféricos en pediatría Región Bloqueo Analgesia efectiva Técnica Extremidad superior Interescalénico Hombro/brazo/codo IU/BCNP Infraclavicular Codo/antebrazo IU/BCNP Axilar Antebrazo/mano IU/BCNP Extremidad inferior Femoral Muslo/rodilla IU/BCNP Ciático Pierna/tobillo/pie IU/BCNP Tobillo Pie IU Tronco Ilioinguinal/iliohipogástrico Hernia inguinal/abdomen inferior IU Vaina del recto Ombligo/abdomen superficial IU Intercostal/paravertebral Torácica IU/BCNP Plexo lumbar Cadera/pelvis/pierna IU/BCNP Varios Del pene Pene IU Supraorbital/supratroclear Frente/dolor de cabeza IU Occipital mayor/menor Nuca/dolor de cabeza IU Abreviaturas: BCNP, bloqueo continuo de los nervios periféricos; IU, inyección única. RESUMEN Durante las 2 o 3 décadas pasadas, se ha obtenido un gran conocimiento del tratamiento del dolor pediátrico en lo relativo a la comprensión de la neurobiología y la farmacología del desarrollo, el empleo de analgésicos en niños, el uso de técnicas regionales en los niños y las necesidades psicológicas de los que tienen dolor. Está disponible una amplia gama de opiáceos, AINE y fármacos no tradicionales para tratar varios tipos de dolor. Los equipos de profesionales de atención sanitaria especializados en el tratamiento del dolor pediátrico están diseñando planes terapéuticos del dolor para sus pacientes que se anticipen y no sólo cubran el dolor inicial, sino que también prevean el dolor intercurrente asociado a los cuidados de enfermería, a la fisioterapia, a los cuidados de la herida, y a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y están prescribiendo analgésicos supeditados a que se administren, si es necesario, durante estos episodios. El ajuste de la dosis es una forma óptima de abordar la dosificación de los opiáceos, para maximizar la comodidad y la seguridad al mismo tiempo que se reducen al mínimo los efectos secundarios. Son necesarias una evaluación y una reevaluación cuidadosas del dolor y de la respuesta a los analgésicos para adaptar la atención a los pacientes individuales. Muchos de los efectos adversos de los opiáceos son idiosincrásicos, por lo que el cambio de uno por otro puede resolver muchos problemas como el prurito, la disforia y las náuseas. En la actualidad los niños se benefician de muchas técnicas de tratamiento eficaz del dolor utilizadas en pacientes adultos (ACP, AEC, AECP y bloqueos continuos de los nervios periféricos), ya que la experiencia ha demostrado que son seguros y eficaces en las poblaciones pediátricas. BIBLIOGRAFÍA 1. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987;317: Fitgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist 2001;7: Lidow MS. Long-term effects of neonatal pain on nociceptive systems. Pain 2002; 99: