ACTUALIZACIÓN EN OPIOIDES. Martín del Avellanal Unidad del Dolor Hospital Universitario La Moraleja

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN EN OPIOIDES Martín del Avellanal Unidad del Dolor Hospital Universitario La Moraleja

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3 OPIOIDES OPION : jugo, savia MORFINA: 1805 (Sertürner) Papaver somniferum

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5 OPIACEOS vs OPIOIDES OPIACEOS OPIOIDES Morfina Codeína Tebaína Papaverina Heroína Buprenorfina Metadona

6 MECANISMO DE ACCION RECEPTORES SN : m (MOP) k (KOP) d (DOP) Nociceptina/orfanina péptido FQ (NOP) PROTEINAS G : Cierre canales Ca 2 + Abre canales K + Inhibe AMPc Hiperpolarización

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8 RECEPTOR NOP Descubierto 1994 ORL1 ( opioid- receptorlike ) Agonista endógeno (1995): Nociceptina Orfanina FQ Receptor de Nociceptina/Orfanina péptido FQ (NOP) Receptor no-opioide de la familia de los receptores opioides

9 RECEPTOR NOP No sensible a morfina ni naloxona A nivel celular actúa como receptor opioide Localizado en cualquier nivel del sistema nociceptivo. Pero no en las mismas neuronas que MOP Menos efectos 2 que los MOP e incluso los revierten

10 RECEPTORES OPIOIDES Tanto a nivel central como periférico

11 RECEPTORES OPIOIDES Medular Cerebro Todos MOP, KOP y NOP DOP sólo en sistema límbico

12 Central PROTEINA G Espinal Periférico

13 FARMACOS OPIOIDES MORFINA (1805) HEROÍNA (1883) METADONA (1930s) MEPERIDINA (1939) CODEINA DEXTROPROPOXIFENO FENTANILO y derivados BUPRENORFINA HIDROMORFONA OXICODONA (2004) TRAMADOL TAPENTADOL (2011)

14 NUEVAS PRESENTACIONES Dosis más bajas Nuevas vías : Transdérmicas. Sublingual. Intranasal. Mucosa oral. Preparados retard y de acción inmediata

15 OPIOIDES MENORES Y MAYORES? CODEINA TRAMADOL BUPRENORFINA MORFINA FENTANILO HIDROMORFONA OXICODONA TAPENTADOL

16 TABLAS CONVERSION

17 OPIOIDES CON ACCION MIXTA Anti-NMDA: Metadona Inh Recaptación serotonina: Tramadol Inh Recaptación NA : Tapentadol

18 NO TODOS SON IGUALES Profármacos Lipofílicos/hidrofílicos Metabolismo hepático? Mezclas racémicas

19 10 a 30% de pacientes abandonan el tto : Efectos secundarios. Inadecuada analgesia. Efecto nocebo ( opiofobia )

20 EFECTOS ADVERSOS Estreñimiento Sequedad de boca Prurito Náuseas-vómitos Depresión respiratoria Ileo Rigidez muscular Trastorno del sueño Sedación Mareo Crisis convulsivas Deterioro cognitivo Bradicardia, hipotensión Retención urinaria Espasmo esfínter Oddi Hiperalgesia Endocrinopatías Tolerancia Dependencia Adicción Muerte

21 INDICACIONES 1º DOLOR POSTQx /DOLOR ONCOLOGICO 2ª DOLOR CRONICO BENIGNO

22 INDICACIONES 3ª DOLOR AGUDO MODERADO-SEVERO No escalera analgésica! Sí en ascensor!!! ANALGESIA MULTIMODAL

23 INDICACIONES 4ª DOLOR NEUROPATICO Oxicodona? Metadona Tapentadol

24 INDICACIONES 5ª DOLOR INFLAMATORIO?

25 EFECTO ANTIINFLAMATORIO Agonistas KOP Agonistas MOP y DOP Potente efecto antiinflamatorio dosisdependiente : < 80% respuesta inflamatoria articular Sólo a muy altas dosis Actúan en varios niveles de la cascada Activación celular Expresión de citokinas Mayor efecto en mujeres

26 Tiene sentido asociar opioides? Sí y No No todos los opioides son iguales Multitud de polimorfismos en receptores (> 100 MOP) Depende del tipo de dolor + KOP produce regulación al alza de los MOP + DOP disminuye eficacia analgésica KOP

27 Tiene sentido asociar opioides? Oxicodona a dosis bajas + Morfina Marcada sinergia analgésica Menos efectos secundarios Nunca asociar buprenorfina con otros opioides Agonista parcial MOP con alta afinidad Impide la unión de otros + MOP Antagonista KOP Agonista puro DOP y NOP

28 Epidemia de prescripción de opioides? Aumentan las prescripciones de año en año Alta anglosajones Baja Africa, Asia, Sudamérica, Este y sur de Europa Aumenta la mortalidad x sobredosis (USA) Gran variabilidad de un país a otro Quién dispensa Opioide más dispensado

29 PRECRIPCIONES DOLOR NO ONCOLOGICO CANADA (Pain Res Manag 2014) TRAUMATOLOGOS 41,76 % ODONTOLOGOS 26,57 % URGENCIAS 22,67 % ORL 10,80 % GINECOLOGIA 10,13 % MEDICINA FAMILIA 8,84 % MEDICINA INTERNA 8,44 % OTRAS 12,40 % (n =1,28 millones)

30 PRESCRIPCIONES USA

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34 Aumentan la mortalidad en pacientes no oncológicos?(jama 2016) Sobredosis Morbilidad cardiorrespiratoria Trastornos endocrinos Cáncer? Parece que hasta pueden prevenir

35 GUIAS CLINICAS PARA PRESCRIPCION DE OPIOIDES Pacientes jóvenes Buprenorfina Perfil psicológico Seguimiento estrecho/protocolo Historial de adicciones Pacientes psiquiátricos Pacientes adultos/mayores Despistaje trastornos depresivos, deterioro cognitivo Evitar asociar BZD

36 DETALLES DE FARMACOLOGIA

37 CODEINA Opiáceo s XIX Profármaco: 8-10% morfina. Se potencia asociado a AINEs

38 TRAMADOL 1992 en España Precaución: Parkinson IRS Efecto dual Pico plasmático: 2-3 h Profármaco opioide

39 BUPRENORFINA Agonista parcial (1970s) Agonista MOP Antagonista KOP Agonista NOP?? Muy lipofílico Elevada duración acción Elevada afinidad por el receptor MOP Difícil revertir x naloxona No asociar a otros opioides

40 MORFINA Agonista m (< k). Importante primer paso hepático. El más hidrofílico. Metabolismo hepático : Glucuronoconjugación. Metabolitos activos.

41 FENTANILO Agonista m. Muy lipofílico. Importante primer paso hepático Vía transdérmica (efecto a las 6-12 h) Mucosa oral (Inicia efecto en < 5 minutos)

42 METADONA Agonista m. Antagonista NMDA. Muy lipofílico Difícil de manejar Efectos adversos cardiovasculares

43 OXICODONA Agonista m + k. Biodisponibilidad 87 % T 1/2 = 3 h Metabolitos poco activos: Noroxicodona Oximorfona

44 EFECTOS ADVERSOS Estreñimiento 30 % Diaforesis < 10% Náuseas 28% Sequedad de boca < 10 % Somnolencia Prurito 10 %

45 CONTRAINDICACIONES EPOC SEVERO Insuficiencia hepática Abdomen agudo IMAOs (2 semanas) EMBARAZO (B) LACTANCIA < 20 a

46 INTERACCIONES

47 INTERACCIONES

48 PRESENTACIONES Acción rápida : Oxynorm 5, 10 y 20 mg. Retard (12h): Oxycontin 5, 10, 20 y 40 mg, Targin (+ naloxona) 5mg/2,5 mg; 10 mg/5mg y 20 mg/10 mg Solución oral : Oxynorm líquido 10 mg/ml Inyectable : Oxynorm ampollas 10mg y 20 mg.

49 UTILIDAD CLINICA Dolor visceral Dolor neuropático Dolor inflamatorio Vía IV < sedación que Clor Mórfico Todas las presentaciones galénicas Dolor postqx, oncológico, trauma

50 HIDROMORFONA Agonista m (MOP). Historia: Síntesis Farmacología Muy similar a morfina. No metabolitos activos. El opioide que se asocia a mejor descanso nocturno.

51 TAPENTADOL 2011 Acción dual: Agonista m Inh. Recap. NA Nulo metabolismo hepático (Esterasas plasmáticas) 97 % se elimina inactivo Poco potente Dolor neuropático

52 TAPENTADOL < Efectos adversos? Cualquier dolor Insuficienca Renal/Hepática No límite de edad No interacciones farmacológicas

53 Contraindicaciones IMAOs 2 semanas Antidepresivo IRS Embarazo /lactancia Depresión respiratoria

54 PRESENTACIONES Palexia 25 mg retard Palexia 50 mg retard Palexia 100 mg retard 12 h Palexia 150 mg retard Palexia 200 mg retard Palexia 250 mg retard

55 FUTURO Nuevos opioides Administración local Analgésicos bivalentes (AINE + opioide)