Revisión de las. Guías Latinoamericanas. para el uso de opioides en dolor crónico no oncológico

Transcripción

1 Revisión de las Guías Latinoamericanas para el uso de opioides en dolor crónico no oncológico publicado por Future Medicine en Marzo del 2017

2 Revisión de las Guías Latinoamericanas para el uso de opioides en dolor crónico no oncológico Publicado por Future Medicine en Marzo del 2017 Referencia: Pain Manag Feb 7. [Epub previo a impresión] DOI: /pmt La Federación Europea de Dolor y la Organización Mundial de la salud afirman que el acceso al manejo del dolor es un derecho humano fundamental y que todas las personas deberían ser evaluadas correctamente para recibir tratamiento sin discriminación. La asociación Internacional para el estudio del Dolor define el dolor crónico como dolor persistente o recurrente que se extiende por más de 3 meses, la prevalencia de este tipo de dolor en el mundo se encuentra entre el 1 y el 60%, además el dolor crónico genera un impacto económico negativo. Sin embargo, para Latinoamérica los datos son escasos y la mayoría de países de la región tienen programas nacionales para asegurar la disponibilidad de medicamentos controlados para el alivio del dolor, y a pesar de esto la disponibilidad y el uso de los analgésicos opioides sigue siendo baja en muchos países. Los pacientes Latinoamericanos no están tratados adecuadamente debido a que existe la percepción errónea de que los opioides cuentan con baja eficacia, además de esto la opiofobia es un fenómeno que afecta el uso de estos medicamentos, pues consiste en la preocupación por parte de los profesionales de la salud de que estos fármacos sean usados de forma errónea o que generen adicción. Descarga la guía original en texto completo ingresando a El objetivo de estas guías desarrolladas como una herramienta para ser usada en todos los niveles de cuidado médico, es actualizar el conocimiento de los médicos Latinoamericanos para disminuir el impacto de algunas de las barreras de acceso a los opioides.

3 RECOMENDACIONES DESTACADAS 01 Selección de Pacientes En la siguiente tabla se especifica cuáles pacientes son candidatos para tratamiento con opioides y en cuáles pacientes no están indicados Evidencia de la eficacia del uso de opioides Indicados No indicados Precaución en Osteoartritis Artritis reumatoide Polineuropatía diabética Neuropatía periférica Neuralgia postherpética Dolor de miembro fantasma Dolor de espalda lumbar Radiculopatía lumbar Tras compresión de cordón espinal Tras lesiones cerebrales Polineuropatía Isquemia Enfermedad arterial oclusiva Dolor en úlceras por presión Síndrome de dolor regional complejo Dolor crónico postquirúrgico Fibromialgia Cefalea primaria Desórdenes funcionales Desorden afectivo severo Tendencias suicidas Uso o abuso de drogas ilegales Uso o abuso de drogas controladas Gestación actual o planeada Apnea del sueño obstructiva no tratada Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad cardíaca Ileo Paralítico Riesgo suicida Desorden psiquiátrico inestable Kalso y colaboradores evidenciaron que los opioides son más efectivos que el placebo para disminuir el dolor y ayudar a las personas a recuperar sus actividades diarias, sin importar el tipo de opioide empleado o el mecanismo de dolor, además por medio de ellos se consigue mayor mejoría en el dolor que en la funcionalidad.

4 02 Cuándo necesitamos considerar el inicio de un tratamiento con opioides? Intensidad del dolor moderada a severa Falta del tratamiento farmacológico sin opioides Dolor que afecta significativamente la función y las actividades diarias Contraindicaciones para el uso de Anti-inflamatorios no esteroideos 03 Consentimiento Informado Todas las guías para ser usadas por pacientes con dolor crónico no oncológico deben basarse en la evidencia, además el proceso de comunicación entre el médico y el paciente debe incluir: 1. Información general sobre el diagnóstico, medicación y el objetivo 2. Metas de tratamiento 3. Riesgos y beneficios del tratamiento 4. Recomendaciones precisas sobre la titulación El consentimiento informado ayuda a mejorar la relación médico paciente. En caso de no emplearse un formato para el consentimiento informado, por lo menos el médico debe informar oralmente al paciente sobre el tratamiento que recibirá, y esta información debe registrarse en la historia clínica. 04 Manejo con Opioides Para determinar el tipo de manejo del dolor, es fundamental: Conocer los siguientes datos del paciente: 1. Edad 2. Diagnóstico 3. Pronóstico 4. Estado de conciencia 5. Estado psicoemocional 6. Antecedentes psicosociales 7. Historia de abuso de sustancias

5 Determinar el tipo de dolor, nociceptivo, neuropático o una combinación de ambos Evaluar la intensidad del dolor puede ser leve moderado o severo Tener en cuenta las comorbilidades, especialmente las que pueden potenciar eventos adversos, o aquellas que por polifarmacia pueden provocar interacciones farmacológicas, y alterar los niveles plasmáticos del analgésico opioide. Luego de conocer estos aspectos, es necesario saber cuáles opioides se encuentran disponibles Opioides débiles: tramadol, codeína, hidrocodona Opioides fuertes: morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanilo, buprenorfina y tapentadol La selección del opioide, su dosis inicial y titulación debe ser individualizada El tratamiento inicial con opioides debe considerarse una prueba terapéutica (de 4 a 8 semanas) La titulación debe iniciarse lentamente y en bajas dosis, con especial cuidado en pacientes ancianos, en quienes se prefiere opioides de corta acción Titulación inicial de opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico Opioide Intensidad del dolor Dosis inicial Intervalo para el aumento de la dosis Codeína sola o combinada con paracetamol/ibuprofeno Tramadol + paracetamol (37.5/325 mg) Leve a moderada mg/6 h 7 días Leve a moderada 1 tableta/4-6 h 7 días Tramadol LP Leve a moderada mg/12 h 2 a 5 días Morfina IR Leve a moderada 5-10 mg/4-6 h, máximo 40 mg/día 7 días Morfina retard Leve a moderada mg/1-3 veces al día; máximo 40 mg/día 14 días Oxicodona IR Severa 5 mg/4-6 h; máximo 30 mg/día 7 días Oxicodona retard Severa 10 mg/2 a 3 veces al día, máximo 30 mg/día 14 días Hidromorfona de liberación inmediata Severa 1 a 2 mg/4 a 6 h; máximo 8 mg/día 7 días Hidromorfona retard Severa 3 mg/2 a 3 veces al día; máximo 9 mg/día 14 días Metadona Severa 2.5 mg/8h 7 días

6 La fase de titulación termina cuando se alcanza la dosis óptima o cuando la prueba terapéutica ha fallado Cuando a pesar de aumentar la dosis 2 o 3 veces, el paciente no experimenta mejoría, se considera una falla terapéutica Los comportamientos aberrantes por parte de los pacientes también son fallas terapéuticas Cuando ocurre una falla terapéutica el tratamiento debe suspenderse de forma progresiva (2 a 3 semanas o hasta 3 y 4 meses), en este tiempo se hace seguimiento del paciente, si aparecen síntomas de abstinencia se debe suspender el proceso de reducción de dosis En pacientes en manejo concomitante con opioides y benzodiacepinas, se recomienda disminuir simultáneamente las dosis de estos medicamentos Se debe analizar con cuidado el uso de opioides en pacientes con riesgo de abuso de sustancias, en estos casos se debe iniciar con dosis bajas y titulaciones lentas, además de seguimiento cercano para detectar signos de comportamiento aberrante asociado a opioides Los comportamientos aberrantes asociados a opioides son los siguientes: Incumplimiento del tratamiento o saltos de las dosis Búsqueda de varios prescriptores Pérdida de prescripciones Búsqueda de prescripciones antes del tiempo indicado Visitas no agendadas al consultorio o a emergencias por síntomas asociados a control de dolor insuficiente Solicitud de aumento en la dosis de opioides, que no es claramente justificable 05 Terapia Transdérmica Existen 2 parches de opioides transdérmicos, de fentanilo y de buprenorfina, estos medicamentos son opioides fuertes, la buprenorfina puede usarse para el manejo de dolor moderado La terapia transdérmica es útil pues debido a la ruta de administración, los opioides son mínimamente estimulantes, son útiles cuando no está disponible la presentación oral y cuando hay algún grado de daño cognitivo

7 06 Terapia Crónica con Opioides Los opioides de acción corta son más seguros para el tratamiento inicial pues se asocian a menor riesgo de sobredosis durante la titulación El uso de opioides de liberación sostenida se recomienda a intervalos regulares Se prefieren los opioides orales sobre los parenterales debido a su fácil administración Los aumentos en la dosis deben hacerse gradualmente y siempre con la intención de mantener una dosis baja, usando analgesia adyuvante siempre que sea posible El uso de la combinación de opioides de acción corta y acción prolongada es común como terapia base y además como dosis de rescate en la terapia secundaria. El uso de opioides de acción prolongada debe ser analizada con cuidado. Los pacientes con dolor crónico no oncológico pueden tratarse eficientemente con dosis de morfina (menos de 200 mg o su equivalente), antes de superar este límite, se recomienda reevaluar al paciente, confirmar el diagnóstico, considerar si se necesitan más estudios y determinar si está disponible alguna terapia sin opioides, también debe excluirse si hay alguna enfermedad mental tratada de forma inadecuada. También debe considerarse la rotación de opioides para mejorar la eficacia/tolerabilidad. Cuando se administra un nuevo opioide en un paciente que previamente ha recibido opioides (rotación de opioides) es importante calcular dosis equianalgésicas, luego de calcular la dosis se recomienda hacer una reducción de entre 35 a 50%, la reducción preferida es de 30%.

8 Dosis equianalgésicas orales y parenterales Medicamento Parenteral Dosis equianalgésicas Oral Morfina 10 mg 20 mg Buprenorfina 0.3 mg 0.4 mg (sublingual) Codeína 100 mg 200 mg Fentanilo 0.1 mg No aplicable Hidromorfona 1.5 mg 7.5 mg Oxicodona 10 mg 20 mg Tramadol 100 mg 120 mg Las dosis de rescate no se debe prescribir a largo plazo, a menos que el dolor sea intermitente, o la intensidad del dolor varíe significativamente. Los siguientes son las razones que hacen necesario referir al paciente a médico especialista: 1. Si no hay mejoría en el control del dolor después de tres escaladas de dosis. 2. Si el dolor no se alivia en paciente sin historia de uso de opioides, empleando dosis de entre 90 a 120 mg/día de morfina o su equivalente. 3. Si un aumento adicional de 50% de la dosis no permite alivio del dolor. 4. Si se presenta comportamiento aberrante. El paciente debe lograr un alivio del dolor que mejore su capacidad funcional. La dosis adecuada de opioides es aquella que alivie el dolor pero no produzca eventos adversos que alteren la funcionalidad o calidad de vida del paciente.

9 07 Monitorización Permite identificar los problemas de adherencia al tratamiento (infrautilización, sobreuso y desuso). Una evaluación completa debe incluir información sobre el tratamiento y dosis, además del nivel de dolor y capacidad funcional de cada individuo. En el tratamiento con opioides a largo plazo deben monitorizarse los siguientes aspectos: eficacia analgésica, eventos adversos, mejoría funcional, complicaciones médicas y comportamiento aberrante. Se recomienda usar diferentes herramientas para ayudar al paciente a mantener el control del dolor y eventos adversos, incluyendo: 1. Sólo debe haber un médico o equipo de dolor responsable de evaluar y reevaluar el paciente de acuerdo a las circunstancias. 2. Tomar una historia médica adecuada que incluya diagnósticos psicológicos, intensidad del dolor, nivel funcional, presencia de eventos adversos, adherencia al tratamiento y el esquema de prescripción completa. 3. Obtener consentimiento informado. 4. Usar la misma farmacia para obtener los medicamentos. 5. Educar a los médicos tratantes, proveedores y pacientes sobre el uso de opioides. 6. Educación psicológica para la familia, con el objetivo de disminuir la posibilidad de efectos adversos y comportamiento aberrante. 7. A los pacientes con alto riesgo de abuso de drogas se les debe revisar regularmente los opioides formulados, también se les practican pruebas de orina periódicas para la detección de drogas. 8. El seguimiento de los pacientes en alto riesgo debe ser semanal.

10 08 Problemas con el tratamiento con opioides a largo plazo Eventos adversos 1. Pueden presentarse: náuseas, vómitos, constipación, somnolencia, mareo, vértigo, prurito, deterioro cognitivo, cuando se alcanzan dosis estables, se consigue tolerancia a estos eventos. 2. Siempre debe prevenirse la constipación con laxantes o intervenciones rectales. 3. En pacientes con eventos adversos es común el cambio de opioides, y el uso de opioides transdérmicos. 4. Las complicaciones médicas incluyen: anormalidades neuroendocrinas, disfunción eréctil, hiperalgesia inducida por opioides e inmunosupresión; éstas son más frecuentes cuando se usan agonistas puros como la morfina. Adicción 1. Puede influenciarse por factores sociales y psicológicos, así como por antecedentes de abuso de alcohol o benzodiacepinas, y desórdenes de personalidad. 2. Es obligatorio el seguimiento regular de pacientes con enfermedades psiquiátricas complejas que requieren incrementos rápidos de dosis, así como en pacientes con hiperalgesia inducida por opioides. Retirada del tratamiento: las principales razones por las que los pacientes abandonan el tratamiento son los eventos adversos y la baja eficacia del mismo. Políticas públicas para garantizar el acceso a opioides 1. A pesar de las políticas internacionales, sigue existiendo desigualdad en el acceso adecuado a la analgesia. 2. Las barreras institucionales, médicas y de los pacientes impiden el manejo apropiado del dolor con terapia de opioides, debido principalmente a la falta de información y educación. 3. Se considera que Latinoamérica es una de varias regiones con acceso limitado a los opioides, especialmente cuando se compara con Norteamérica y Europa. 4. Adicionalmente hay otras restricciones para la disponibilidad de opioides, incluyendo factores económicos. 5. Muchos países latinoamericanos no cumplen con los indicadores mínimos para la disponibilidad de opioides que la población requiere.

11 Adaptado por: Para: CON LA CALIDAD EN EDUCACIÓN MÉDICA ONLINE