Seguimiento del paciente en tratamiento con opioides

Transcripción

1 Seguimiento del paciente en tratamiento con opioides Fijar objetivos del tratamiento - Qué funcionalidad y confort vamos a obtener Revisar y valorar cada 3 meses - Adherencia eficacia - conductas aberrantes y RA - Si EVA<3 y EA: 25% la dosis y reevaluar en horas - Pautar rescate y ajustar analgesia en cada revisión. Si falta de analgesia o reacciones adversas intolerables. - Tto. + agresivo de las RA - Coadyuvantes - otras intervenciones. - Rotación de opioides

2 Titulación de dosis Dolor No oncológico Paciente con analgesia opioide con persistencia de la sintomatología dolorosa: - Incremento entre un 20% a un 30% de la dosis del opioide basal o incluir los rescates diarios en la dosis de base si precisa más de tres rescates. - Rotación de opioide si mal control analgésico a pesar de incrementos progresivos de dosis, efectos secundarios importantes o rápida tolerancia a los incrementos de dosis Ejemplo: Morfina LC 40 mg /12 h. equivale a Oxic-Nal 20 mg /10 mg/12h. - Aumentar la dosis un 20 a un 30% si persiste el dolor del paciente

3 En qué pacientes usar opioides? En principio en todos los pacientes con dolor severo que no responde a analgésicos comunes. - Precaución con las dosis en pacientes frágiles, pluripatológicos con deterioro cognitivo. El dolor es lo que el paciente dice que es Sin olvidar que... y NO lo que el médico piensa que debe ser o espera que sea.

4 GUIAS DE PRACTICA CLINICA DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SER PARA USO DE OPIOIDES EN DOLOR REUMATICO: - Definir criterios selección y uso opioides en las enfermedades reumáticas con dolor crónico. - Definir criterios de selección de pacientes y enfermedades. - Recomendar pauta de control y seguimiento.

5 GUIAS DE PRACTICA CLINICA MEDIR LA INTENSIDAD DEL DOLOR. Inicialmente y en el evolutivo. - EVA - ENS MEDIR LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS PACIENTES. - BPI - OSWESTRY MEDIR EL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE. - Escala Likert MÍNIMOS DE EFICACIA: - Reducción 2 puntos ENS o 30% EVA

6 GUIAS DE PRACTICA CLINICA CONSIDERACIONES GENERALES: - EVA > 5 - Analgésico de elección: paracetamol 1 gramo - Agotar primer y segundo escalón. - Opioides de inicio si paciente de riesgo cardiovascular, antecedentes gastrointestinales, intolerancia a AINEs / paracetamol. - Ausencia trastorno personalidad, abuso de alcohol o drogas. - Compromiso de un cumplimiento de las recomendaciones de control e indicaciones médicas por parte del paciente.

7 GUIAS DE PRACTICA CLINICA INDICACIONES DEL USO DE OPIOIDES EN PACIENTES CON ARTROSIS (ACR, EULAR, SER): - Artrosis con dolor moderado-grave (EVA 5-7) - Existencia de contraindicación para el tratamiento con AINE / COXIB (insuficiencia renal / cardíaca, HTA mal controlada, ACO, riesgo gastrointestinal alto) - Mala tolerancia a AINE - Respuesta incompleta a AINE o analgésicos no opioides. EL USO DE OPIOIDES MEJORA: - El sueño, por efecto sedante. - La limitación funcional. - Estado de ansiedad.

8 Patologías* más prevalentes que cursan con dolor moderado - severo * No oncológicas Dorsolumbalgia Síndromes clínicos dolor torácico Dolor cervical Dolor lumbar Síndrome de espalda fallida y más complicado: si se presentan en el paciente anciano Radiculopatía Radiculopatía cervical Síndrome de dolor miofascial (SDM) Artrosis: grandes articulaciones: rodilla y cadera Artritis reumatoide Patología del hombro y otras articulaciones Fibromialgia Hombro doloroso Síndrome doloroso regional complejo de las extremidades (SDRC)

9 Dolor en el paciente anciano Principal motivo de consulta de este grupo de edad en AP La mitad de la población 65 años capacidad funcional limitada por dolor. >50% toma medicación para el dolor 6 meses consecutivos > 80% de los pacientes institucionalizados refiere dolor. El 60% con tto. analgésico 25% de los pacientes que referían dolor no recibía tratamiento. El 40% de quienes referían dolor, presentaban intensidad en una 2ª valoración tras 2-6 meses. Reto para los profesionales Compleja evaluación y tratamiento del dolor por condicionantes que lo dificultan: - El propio proceso de envejecimiento, la comorbilidad, la situacion funcional, cognitiva y afectiva, a menudo confluentes. * Datos basados en distintos estudios

10 Tto. Farmacológico del dolor. Analgésicos opioides Son derivados del opio: - Opiáceo: derivado natural. - Opioide: derivado sintético. El opio se obtiene de plantas del género Papaver somniferum - Contiene un 20% de su peso en alcaloides de los cuales la mitad es Morfina, el alcaloide principal. - También se obtienen la codeína y la papaverina (espasmolítico). - De la morfina, se obtienen el resto de los opioides, siendo derivados naturales de la misma la heroína y la naloxona.

11 Tto Farmacológico del dolor. Analgésicos opioides Opioides menores: - Codeína - Dihidrocodeína - Dextropropoxifeno - Tramadol Opioides mayores: - Morfina - Fentanilo - Oxicodona - Hidromorfona - Heroína - Meperidina (petidina) - Metadona - Pentazocina - Buprenorfina - Naloxona

12 Tto. Farmacológico del dolor. Analgésicos opioides Receptores opioides Existen unos puntos de reconocimiento específico que se llaman receptores opioides. - mu, kappa, delta Se localizan en diferentes lugares y median acciones diferentes (ej. mu

13 Tto. Farmacológico del Dolor. Analgésicos opioides Tipos de opioides según afinidad por receptores I Agonistas puros: - Sustancias que tienen afinidad por los receptores y muestran su máxima eficacia. - Son agonistas puros mu: Morfina, heroína, meperidina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromorfona Antagonistas puros: - Opioides con actividad por los receptores, pero sin actividad intrínseca; más afinidad por los receptores. - Son antagonistas puros mu: Naloxona, naltrexona

14 Tto. Farmacológico del Dolor. Analgésicos opioides Tipos de opioides según afinidad por receptores I Agonistas-antagonistas mixtos:. Opioides capaces de actuar sobre más de un tipo de receptor; por ejemplo Mu y Kappa. Sobre el Kappa: agonistas. Sobre el Mu: agonistas parciales o antagonistas -pentazocina

15 Tto. Farmacológico del dolor. Analgésicos opioides Tipos de opioides según afinidad por receptores II Agonistas parciales: - Opioides que actúan sobre los receptores, pero con menor actividad intrínseca, por ello presentan un efecto techo. - En presencia de un agonista puro, pueden comportarse como antagonistas. - Es agonista parcial mu: Buprenorfina

16 Diferencia entre agonista parcial y puro? Agonista parcial Agonista puro R R Actividad intrínseca débil Actividad intrínseca total Por eso tiene efecto techo Por eso no tiene efecto techo

17 En general en el tratamiento con opioides: Valorar al principio del tratamiento: Pauta profiláctica de antieméticos (solo los primeros días de tratamiento) Pauta profiláctica de laxantes Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC) Durante el seguimiento: Valorar adecuadamente la intensidad del dolor y realizar los adecuados ajustes de dosis Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático) Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad)

18 Efectos secundarios de los opioides - Estreñimiento, náuseas y vómitos, somnolencia. - Hay que anticiparse a los mismos y tratarlos rápidamente cuando aparecen. - Un efecto secundario raro es la depresión respiratoria, que preocupa por su gravedad. - Hay que buscar el equilibrio entre analgesia y efectos secundarios.

19 Prevalencia de Efectos Secundarios (Long-term opioid management for chronic noncancer pain. The Cochrane Library 2010). - Sedación, mareo / somnolencia (20-30%). - Prurito (1-8%) - Alucinaciones, confusión, mioclono, disforia, hiperalgesia (3-87%) - Tolerancia / dependencia. Abuso / adicción (0,27%-5 %) - Disfunción urinaria (18-22%) - Gastrointestinales: estreñimiento (10-40%)

20 Estreñimiento Es el efecto secundario más frecuente y casi constante. Los opioides producen una disminución de las secreciones gástrica, biliar y pancreática y una disminución de la motilidad gastrointestinal. Hay que anticiparse a su aparición prescribiendo desde el inicio del tratamiento laxantes. Su incidencia no es la misma con los distintos tipos de opioides - La combinación Oxicodona/Naloxona ha demostrado prevenir la alteración de la función intestinal

21 Radiofrecuencia aplicada a la patología lumbar

22 Lumbociática Lumbalgia Radiculopatía Alteración articular Síndrome miofascial Dolor discogénico Alteración ósea Síndrome facetario Disfunción SI Iliopsoas Cuadrado Discografía BRS L2 bilateral Vertebroplastia Cifoplastia Bloqueo Dx Bloqueo Dx Bloqueo Dx Radiofrecuencia Epidurales BRS Epidurolisis Radiofrecuencia Radiofrecuencia Toxina Radiofrecuencia Radiofrecuencia Infusión Intratecal Estimulación

23 Radiofrecuencia

24 Material Bloqueo terapéutico Aguja SMK de 10 cm con punta activa de 10 mm Agujas SMK de 15 cm con punta activa de 10mm Catéter G Agujas RFK 10 cm con punta activa de 10mm (Aguja curva de punta roma)

25 Material Aguja SMK de 10 mm o 15 mm (punta activa de 10) Agujas RFK curva de punta roma de 10 o 15 cm Catéter introductor 16G

26 Posición Decúbito prono Almohada abdominal

27 RF ramo medial lumbar

28 Indicaciones Síndrome facetario: - Debilidad focal en el área facetaria. - Dolor lumbar con evidencia de artrosis facetaria. - Síndrome postlaminectomía sin aracnoiditis ni recurrencia herniaria.

29 Síndrome facetario Prevalencia :15-45% Falsos positivos: 17-50%. 8%. Falsos negativos:

30 RF articulación sacroiliaca

31 Anatomía Clásicamente dos tipos de inervación - Dorsal a expensas de las ramas laterales de la rama dorsal de raíces L5, S1, S2, S3 y en ocasiones S4 - Ventral de las ramas anteriores de las mismas raíces

32 Discografía

33

34 Definición Método diagnóstico invasivo, realizado bajo control fluoroscópico, consistente en inyectar en el núcleo pulposo de un disco intervertebral un contraste radiológico

35 Indicaciones quirúrgicas Evaluar discos adyacentes a segmentos previamente fusionados Test previo a una fijación vertebral. Se deben excluir discos morfológicamente alterados pero no dolorosos Asistente en el diagnóstico de una pseudoartrosis. Un discograma positivo indica la necesidad de discectomía y fijación posterior Identificar malos candidatos al tratamiento quirúrgico

36 Limitaciones Pacientes sometidos a discectomía previa puede ser positiva en el 40% de pacientes asintomáticos y 63% de los sintomáticos Pacientes mayores de 55 años, la incidencia de anomalías severas aunque no dolorosas aumenta con la edad

37 Discografía.Técnica

38 Dolor Discogénico Tratamientos intradiscales

39 Indicaciones Dolor discogénico intenso Discografía positiva Se han descartado otro tipo de patologías : facetas, músculos, radiculopatía... TAC : se pueden ver las fisuras en el anillo posterior

40 RFP GDR lumbar

41 Indicaciones - Dolor radicular - Claudicación intermitente - Dolor discogénico

42 Técnica Punto diana

43 Técnica Visión AP Visión Lateral

44 RFP en GDR Sacra

45 Ganglio de la raiz sacra

46 Técnica

47 Técnica Rx-AP Rx-L