Tratamiento de dolor en pacientes en fase avanzada. Marta Alcaraz Borrajo

Transcripción

1 Tratamiento de dolor en pacientes en fase avanzada Marta Alcaraz Borrajo

2 Sigue siendo la morfina el opioide de referencia? NO SI

3 Pregunta a responder Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de mantenimiento en pacientes en fase avanzada con dolor moderado no controlado o dolor intenso? Morfina? Oxicodona? Hidromorfona? transdérmicos: fentanilo, buprenorfina? cualquiera?

4 Búsqueda de evidencia Sistemas Sistemas de ayuda a la toma de decisiones Resúmenes GPC basadas en la evidencia Sinopsis Revisiones críticas, informes de evaluación Síntesis Revisiones sistemáticas/ metaanálisis Estudios Estudios originales: ECA, Estudios observacionales

5 GPC Búsqueda de evidencia

6 Búsqueda de evidencia GPC 2010

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8 Hay algún opioide potente más eficaz que otro como tratamiento de primera línea en pacientes en enfermedad avanzada con dolor que requiera tratamiento opioides? Características de los EC Eficacia/ Seguridad Representativos de la población con diferentes tipos de cáncer atendida en cuidados paliativos Pequeño tamaño Corta duración (1 mes) Problemas metodológicos, muy heterogéneos, no permiten hacer MA Muchas pérdidas

9 Morfina vs Oxicodona EC N Resultado Kalso 1990 ECA cruzado, doble ciego 20 5% pérdidas Control dolor: No diferencia EA : No diferencia Eficacia/ Seguridad Bruera 1998 ECA cruzado, doble ciego Heiskanen 1997 ECA cruzado, doble ciego Lauretti 2003 ECA cruzado, doble ciego Mucci-Lo Russo 1998 ECA paralelo, doble ciego 32 30% pérdidas 45 40% pérdidas 26 15% pérdidas % pérdidas Reducción I dolor: no diferencias EA: no diferencias en gravedad o frecuencia Control dolor: combinado MO > OX EA: Estreñimiento > OX Vómitos > MO Eficacia: consumo de rescate MO > Con MO que con OX EA: Nauseas y vómitos > MO Reducción I dolor: no diferencias Calidad de vida: No diferencias EA: Sequedad boca >MO Picores > OX

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11 Morfina vs Oxicodona

12 Morfina vs Oxicodona

13 Hay algún opioide potente más eficaz que otro como tratamiento de primera línea en pacientes en enfermedad avanzada con dolor que requiera tratamiento opioides? Morfina vs Oxicodona Eficacia/ Seguridad No hay evidencia procedente de los EC que nos permita afirmar que hay diferencias entre Morfina y Oxicodona en cuanto a eficacia analgésica o gravedad y frecuencia de reacciones adversas.

14 2012 qué sabemos de la combinación oxicodona-naloxona? 185 pacientes con dolor crónico oncológico moderado-intenso y tto opioide. ECA autorización vs ECA de práctica clínica

15 Morfina vs Hidromorfona Revisión de 2001 y actualización en Incluyen en total 48 EC tanto en dolor agudo (36) como crónico (12: 2 vs MST y 1 vs oxicodona). No metaanálisis

16 Morfina vs Hidromorfona Si bien la HM es un analgésico potente, la evidencia disponible hasta la fecha no apoya su superioridad con respecto a la morfina para el manejo del dolor moderado a intenso. La morfina es el fármaco de referencia para el manejo del dolor moderado a intenso relacionado al cáncer. En la actualidad existen alternativas disponibles a la morfina, incluyendo la HM. En términos de eficacia analgésica y de tolerabilidad, la HM se comporta como otros opiáceos fuertes. La limitada evidencia disponible no demuestra ninguna diferencia clínicamente significativa entre la HM y otros opiáceos fuertes, como la morfina.

17 Morfina vs Hidromorfona Eficacia/ Seguridad 2 ECA MO Retard vs HM retard Moriarty 1999, 100 pac. No diferencias en eficacia ni en seguridad. Napp laboratories 2000 (no publicado) 87 pac, eficacia: MOR > HMR, Seguridad HM > diarreas.

18 Hidromorfona oros: eficacia Estudio de equivalencia entre HM y morfina: Fase 1: titulación. compara formas de liberación rápida. Fase 2: compara formas de liberación retardada días Variable principal: media de los 2 últimos valores medidos como peor dolor en las últimas 24 horas en la escala (0 10). Resultados del EC no concluyentes: Pérdidas: 39% HM vs 27,7% morfina. No se llega a mínimo predefinido de pacientes en el grupo HM Análisis no adecuado

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20 Hay algún opioide potente más eficaz que otro como tratamiento de primera línea en pacientes en enfermedad avanzada con dolor que requiera tratamiento opioides? Morfina vs Hidromorfona Eficacia/ Seguridad No hay evidencia procedente de los EC que nos permita afirmar que hay diferencias entre Morfina e Hidromorfona en cuanto a eficacia analgésica o gravedad y frecuencia de reacciones adversas.

21 Morfina vs Parches transdérmicos Morfina vs fentanilo: Eficacia/ Seguridad EC en pacientes con dosis estables de opioides 2 ECA cruzados abiertos. 2 ECA paralelos abiertos. NO se encuentran diferencias significativas en el efecto analgésico, mayor requerimiento de dosis rescate.

22 Eficacia/ Seguridad Morfina vs Parches transdérmicos Comparaciones indirectas. MA en red

23 Eficacia/ Seguridad Morfina vs Parches transdérmicos Efectos adversos

24 Eficacia/ Seguridad Morfina vs Parches transdérmicos Efectos adversos

25 Morfina vs Otros opiodes Eficacia/ Seguridad En EC de comparación directa no parece haber diferencias de eficacia. Datos indirectos, de menor nivel de evidencia, apuntan a una mayor eficacia de morfina vs fentanilo. En cuanto a la incidencia de efectos adversos, fentanilo produce menos estreñimiento.

26 Eficacia/ Seguridad Morfina vs Parches transdérmicos

27 Hay que decidir: sigue siendo la Morfina el opioide potente de elección? EFICACIA SEGURIDAD No parece haber diferencias Mala calidad de la evidencia NO parece haber diferencias en los fármacos orales. Fentanilo menos estreñimiento que morfina. CONVENIENCIA PARA EL PACIENTE Los pocos datos de calidad de vida apuntan a que no hay diferencias en cuanto a los ttos orales. COSTE Menor para morfina Fentanilo?

28 Qué dicen las GPC?

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30 Ana, 52 años Lumbalgia crónica. Depresión tratada con un ISRS. Intervenida de adenocarcinoma de mama, se le practicó mastectomía radical + vaciamiento ganglionar, seguida de quimioterapia, estando 2 años asintomática. Lleva 4 meses en tratamiento con AINE pero ha empezado a sentir un dolor leve-moderado (6 en EVA) en región lumbar con irradiación hacia la ingle derecha de características nociceptivas, que incluso la despiertan. Practicado un TAC se observa una metástasis ósea que afecta a L1.

31 2º escalón de la escalera de la OMS Ibuprofeno 600 mg/8h CODEÍNA + codeína 30 mg/ 6h.60 mg/6h + laxante Efectos adversos asociados a los opioides que aparecen al comienzo del tratamiento o tras un incremento de dosis y a los cuales se crea tolerancia rápidamente: nauseas, vómitos, somnolencia, confusión, inestabilidad. TRAMADOL Efectos adversos continuos a lo largo del tratamiento: estreñimiento y la sequedad de boca. Son independientes de la dosis y no se crea tolerancia al mismo. Los efectos secundarios más frecuentes son el estreñimiento seguido de nauseas y vómitos.

32 40-70% de los pacientes: se deben administrar laxantes desde el inicio del tratamiento con opioides (más fácil prevenirlo que controlarlo una vez instaurado) Descartar una impactación fecal, una obstrucción intestinal y otras alteraciones que puedan contraindicar el uso de laxantes. La fibra no es eficaz Estreñimiento

33 Estreñimiento Tratamiento de elección: Laxantes estimulantes del peristaltismo (senósidos, bisacodilo) Ablandadores de heces o emolientes (parafina). Como alternativa pueden utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa), siendo necesario asociarlos con estimulantes del peristaltismo. Dosificar para facilitar la defecación y no tanto la frecuencia

34 Laxante Dosificación recomendada Marcas Estimulantes peristaltismo Senósidos Bisacodilo Emolientes Inicio mg por la noche. Incrementar según Modane, respuesta hasta un máximo de 36 mg/12 h. Pursenid, Puntual Puntualex, Inicio oral 5-10 mg por la noche. Incrementar según Dulco respuesta hasta un máximo de 10 mg/12 h. Laxo. Rectal: mg por la mañana Oral actúa en 6-12 horas, rectal en 1 hora 15 ml/12 h 1 sobre / 24 h Emuliquen Parafina Osmóticos Lactulosa 10 mg/12 h, hasta un máximo de 30 ml/8h Actúa en 1-2 días. Hodernal Lactulosa Llorente, Belmalax,

35 Náuseas y vómitos Efecto adverso dosis dependiente que suele aparecer al inicio del tratamiento con opioides o cuando se aumentan dosis. Profilaxis en pacientes con antecedentes de nauseas y vómitos El tratamiento recomendado: Haloperidol (vía oral dosis nocturna de 1,5-2,5 mg, incrementándose según necesidades hasta una dosis máxima de 15 mg repartidos en 3-4 tomas) Clorpromacina (15 mg por la noche). La clorpromacina es menos antiemético que el haloperidol pero más sedante.

36 Náuseas y vómitos Retraso del vaciamiento gástrico Metoclopramida 10 mg (15 min antes comidas) Domperidona 10 mg (15 Min antes comidas)

37 Se le añadió codeína + laxante. Después de 6 meses en el que el dolor está controlado a la dosis máxima de codeína + ibuprofeno, la paciente refiere que, pese al tratamiento analgésico, vuelve a sentir dolor. Subir a tercer escalón: opioides potentes Agonistas puros: morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona. No tienen techo analgésico Tapentadol Agonistas parciales: buprenorfina. Tiene techo analgésico. Agonistas-antagonistas: pentazocina. Tiene techo analgésico.

38 Opioides potentes Dolor moderado a intenso Pacientes en los que el dolor se incrementa o persiste pese a utilizar las dosis máximas toleradas de opioides débiles. Insensible Tenesmo rectal Espasmo muscular distensión gástrica Desaferenciación Parcialmente sensible Dolor óseo Por compresión nerviosa Sensible Visceral por exceso de nocicepción

39 Tipo de liberación Intervalo de dosificación Vía de admón. Marca comercial Morfina de liberación inmediata 4 horas Oral Subcutánea Oramorph 2,6 y 20 mg/ml Sevredol 10 mg y 20 mg Ampollas al 1% (10mg/ml), 2% (20mg/ml), 4% Morfina de liberación retardada 12 horas 12 horas Oral Comprimidos Cápsulas con microgránulos de liberación MST continus retard comp. 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg Zomorph retard cáp. 10mg, 30mg retardada

40 Opioides potentes Inicio de tratamiento Tto escalonado desde 2º escalón Codeína: morfina (1:6 1:10 1:12) Tramadol: morfina (1:10) Inicio dolor moderado - intenso Titular dosis

41 Titulación de la dosis de morfina Con morfina de liberación normal Iniciar con dosis alta mg/4 horas : casos de dolor intenso o incapacitante o cuando el paciente está a dosis máxima de opioides débiles Iniciar con dosis bajas 5-10 mg/4 horas: si no ha estado con opioides débiles, edad muy avanzada, debilidad o desnutrición extremas, agonía, insuficiencia orgánica grave (renal, hepática, respiratoria).

42 1er día 10 mg/ 4 horas + dosis de rescate suficientes de 10 mg 2º día 3er día Sumar todas las dosis. 60mg pautados + 30mg rescate. Recalcular dosis (90 mg/6): 15mg/ 4 horas + dosis rescate 15mg Sumar todas las dosis. 90mg pautados + 30mg rescate. Recalcular dosis (120 mg/6): 20 mg/4 horas + dosis rescate 20 mg X día Sumar todas las dosis. 120mg pautados + 0 rescate Dosis mantenimiento 120 mg al día: Morfina 60 mg/12 horas

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44 Cómo calcular las dosis de rescate de morfina? Para el tratamiento del dolor irruptivo Se utilizan opioides de liberación rápida. La dosis de rescate depende de la dosis diaria total de morfina pautada y normalmente se administra hasta cada 4 horas: Cada dosis corresponderá a un 10-30% de la dosis diaria total Lo habitual es que cada dosis sea dosis diaria total/6 Si el dolor es debido a una causa previsible (movimiento determinado o una cura) administrar una dosis de morfina de liberación rápida minutos antes de que éste se produzca.

45 Cómo calcular las dosis de rescate de morfina? Pauta Dosis diaria Total Dosis rescate habitual (1/6) Rango dosis rescate 10 mg/ 12 horas 20 mg 5 mg 2 6 mg 30 mg/12 horas 60 mg 10 mg 6 18 mg 60 mg/12 horas 120 mg 20 mg mg 90 mg/12 horas 180 mg 30 mg mg 100 mg/12 horas 200 mg mg mg

46 Cómo aumentar las dosis? Si una vez establecida la dosis de mantenimiento el paciente tiene dolor antes de la siguiente dosis, o necesita diariamente 2-3 dosis de rescate adecuadamente calculadas para aliviar el dolor, es necesario aumentar la dosis administrada. Esta se incrementará entre un 30-50% como mínimo para observar un efecto. Si el dolor es severo o la dosis administrada es menor de 100 mg al día se puede aumentar entre un % la dosis diaria total. 60 mg/12 horas + sevredol 20 mg s.p 90 mg/12 horas + sevredol 30 mg s.p.

47 Mujer de 63 años de edad sin antecedentes de interés diagnosticada de adenocarcinoma de pulmón con metástasis a nivel suprarrenal. La paciente refiere dolor en hemotórax derecho, continuo y de intensidad progresiva y lleva 2 meses tomando AINEs con escaso alivio del dolor, que en este momento afecta también a zona lumbar derecha, con un EV de 8. Directamente tercer escalón: Opioide potente. Titular dosis de morfina 60 mg/12h + sevredol 20 mg si precisa Laxante Cede el dolor pero refiere después de 15 días sigue teniendo mucha somnolencia y confusión

48 Manejo de los efectos adversos Distinguir si se trata realmente de un efecto adverso originado por la morfina o es debido a otras causas derivadas de su patología de base o incluso interacciones con medicamentos. Si se trata de un paciente bien controlado tratar de reducir la dosis de morfina oral. Esto va a ser eficaz principalmente en los efectos adversos dosis dependientes, es decir aquellos que afectan al S.N.C. Si los efectos adversos son de intensidad media a moderada sería suficiente reducir la dosis aprox 30%. En aquellos casos en los que la disminución de la dosis sea ineficaz o se pierda el control del dolor, considerar el tratamiento sintomático del efecto adverso y, en caso de que éste no existiera o no fuera eficaz, el cambio de opioide.

49 Se reduce la dosis de la paciente un 30%: 60 mg/12h 40 mg/12h 120 mg/día De nuevo siente DOLOR Rotación de opioides o de vía de administración de la morfina Morfina s.c: Incómodo, valorar situación de cada paciente 120 mg /2= 60 mg/día; 60/6= 10 mg cada 4 horas

50 Rotación de opioides La evidencia que apoya la practica de la rotación de opioides para mejorar la eficacia o la tolerabilidad es anecdótica o basada en estudios observacionales o no controlados. A pesar de ello, se debe contemplar el cambio a otro opioide alternativo en un intento de mejorar la balanza de eficacia/tolerabilidad cuando no se consigue control analgésico adecuado Lo primero optimizar el tratamiento analgésico Rotación cálculo matemático (aproximación) Prudencia: dosis finales siempre a la baja Es imprescindible la valoración individual del paciente

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52 OXICODONA Compr liberación prolongada: 10, 20, 40 y 80 mg. Cada 12h Cáps liberación rápida: 5, 10, 20 mg; solución oral 10 mg/ml. de rescate ó cada 4-6 horas Terapia Cambio de morfina oral a oxicodona: 1 mg de oxicodona ~ 1,5-2 mg de morfina Si la dosis a administrar cada 12 horas no coincide con las dosificaciones comercializadas se recomienda utilizar el preparado con la dosis similar más baja. Cálculo de la dosis de rescate igual que con morfina

53 2012 qué sabemos de la combinación oxicodona-naloxona? 185 pacientes con dolor crónico oncológico moderado-intenso y tto opioide. ECA autorización vs ECA de práctica clínica

54 ASOCIACIÓN OXICODONA/NALOXONA No hay estudios comparativos directos con morfina asociada a un laxante Ha mostrado menor incidencia de estreñimiento que oxicodona sola En ninguno de los estudios se logró prescindir del laxante en una proporción importante de los pacientes Dosis máxima 80 mg/40 mg.

55 Hidromorfona Hidromorfona: derivado sintético de la morfina. Agonista puro de los receptores µ. Potencia relativa a hidromorfona oral morfina oral: 1 mg hidromorfona 5 mg morfina USA y UK: Palladone, Palladone SR (1997). Autorizados en España Hidromorfona oros: Tratamiento dolor intenso Nueva formulación que permite administrar cada 24 horas. Comp: 4, 8, 16, 32, 64 mg

56 Dosis de rescate: Hidromorfona: manejo De momento no hay comercializada HM de liberación rápida. Los rescates se deberán hacer con morfina de liberación rápida: Cada dosis 10-25% de la dosis diaria total

57 FENTANILO TRANSDÉRMICO Agonista puro, veces superior a la morfina y una eficacia similar a la morfina a dosis equianalgésicas. Perfil de EA similar, menor incidencia de estreñimiento de problemas del sueño. mayor

58 FENTANILO TRANSDÉRMICO Es una alternativa para: Pacientes con dolor estable que no puedan tomar fármacos por vía oral

59 FENTANILO TRANSDÉRMICO Equivalencia de dosis entre morfina oral y fentanilo td. Morfina oral Fentanilo transdérmico 60 mg/día 25 mcg/h 120 mg/día 50 mcg/h 180 mg/día 75 mcg/h 240 mg /día 100 mcg/h ½ dosis diaria de morfina (mg) = dosis del parche (mcg/h) Equivalencia de dosis entre oxicodona oral y fentanilo td. 20 mg diarios de oxicodona ~ parche de 25 mcg/h

60 Fármaco Fentanilo Problemas de seguridad En Estados Unidos la Ficha técnica del medicamento incluye que: Antes de utilizar fentanilo, demostrar que el paciente en totalmente tolerante a opioides. (se asume que un paciente es tolerante a opioides si está a una dosis estable de opioides potentes equivalente a mg/d) Mantener la dosis inicial al menos 6 días: precauciones extra en pacientes con alto riesgo de sobredosificación ej ancianos o que toman BZD Informar al pacientes que evite fuentes de calor tales como almohadillas térmicas, mantas eléctricas, sauna, cama de agua caliente, baños calientes, tomar el sol.

61 Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento delo dolor irruptivo en pacientes en fase avanzada con tratamiento de base con opioides potentes? Morfina liberación inmediata? Morfina sc? Oxicodona liberación inmediata? fentanilo de liberación rápida? cualquiera?

62 El dolor irruptivo es un subtipo especial que se produce sobre el dolor crónico. Se trata de exacerbaciones transitorias en forma de episodios de dolor de elevada intensidad, instauración rápida (1-3 min) y corta duración (media 30 min, rango min):

63 Opioides potentes de liberación rápida Morfina de liberación rápida en solución o comprimidos. Vía de admón. Marca comercial Oramorph 2 mg/ml unidosis 5ml, frascos 100 ml. Oramorph 6 mg/ml unidosis 5ml. Oral Oramorph 20 mg/ml frascos 20 ml. Sevredol 10 mg y 20 mg Subcutánea Concentraciones: 1%, 2%, 4% Oxicodona de en solución o comp. Oxinorm 5,10,20 mg, sol 10mg/ml

64 Tipos de fentanilo de liberación rápida Actiq 200, 400, 600, 800,1.200,1.600 mcg Effentora. Compr. Bucales (100, 200, 400, 600, 800 mcg) Abstral. Compr. Sublinguales (100, 200, 400, 600, 800 mcg) Breakyl Láminas (200,400,600,800,1200 mcg) Instanyl Spray nasal (50,100,200 mcg) Pecfent Solución nasal (100, 400 mcg)

65 Dosificación: Fentanilo liberación rápida Todos las formas de fentanilo de liberacion rápida han de titularse, la dosis de rescate no se ha podido predecir a partir de la dosis diaria pautada. Si se cambia de una formulación de fentanilo a otra, NO se debe hacer una conversión 1:1. Es necesario volver a titular.

66 Titulación Comenzar con la dosis más baja si después de minutos no consegue analgesia adecuada administrar una 2ª dosis Si para tratar picos de dolor consecutivos es necesario utilizar más de una unidad aumento de la dosis de rescate. Dosis de rescate eficaz cuando cada episodio de dolor se controle con una sola unidad Máximo: 4 unidades al día Revisar dosis mantenimiento Varios días consecutivos

67 Titulación Effentora T. disgregación: min Si la 1ª no es suficiente 30min Dosis + baja: 100 mcg Siguiente pico dolor 200 mcg 2 comp comp min Siguiente pico dolor 400 mcg 4 comp comp comp min 100 mcg 200 mcg 400 mcg Dosis máxima probada en EC: 800 mcg

68 Titulación Abstral

69 Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento delo dolor irruptivo en pacientes en fase avanzada con tratamiento de base con opioides potentes? FE nasal se asocia con una mayor reducción de dolor a los 15 y 30 min, pero no a los 45 y 60 min en comparación comprimidos de morfina de liberación inmediata (calidad moderada). FE transmucoso oral se asocia con mayores reducciones de dolor a los 15,30,45 y 60 min en comparación con morfina de liberación inmediata (baja calidad).

70 Qué dicen las GPC?