INTERACCIONES ENTRE OPIOIDES

Transcripción

1 ASPECTOS PRÁCTICOS EN EL USO DE OPIOIDES: INTERACCIÓN CON OTROS OPIOIDES: El desarrollo de nuevos agonistas opioides puros, permite en la actualidad su uso en combinación, estrategia que facilita reducir los efectos secundarios asociados al incremento de dosis en un solo fármaco y potencia el efecto analgésico sinérgico. Tabla 1. INTERACCIONES ENTRE OPIOIDES Tabla 1 INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS: La polifarmacia es uno de los factores más frecuentemente implicados en la yatrogenia derivada de los tratamientos farmacológicos.

2 Los opioides, al igual que el resto de fármacos, tienen sus particularidades no sólo en su interacción con cada organismo, sino también en la que se produce con otros fármacos. En los pacientes en tratamiento paliativo es frecuente la coexistencia de diferentes medicamentos que, en ocasiones, facilitarán y potenciarán efectos que consideramos contribuyen al control de síntomas y, en otras, serán fuente de efectos secundarios y yatrogenia. Ambas circunstancias debemos conocerlas, siendo imprescindible para ello saber qué fármacos se están administrando en cada momento, con qué objetivos se administran y qué efectos se están consiguiendo. Tabla 2 DOSIFICACIÓN Y EQUIANALGESIA: La dosificación siempre ha de ser individualizada. Se debe iniciar siempre titulando, con la menor dosis eficaz, facilitando siempre una pauta clara de dosis extra que permita cubrir el dolor de los periodos inter-dosis, explicitando la dosificación, procedimiento de uso, repetición, etc. Los fármacos de liberación inmediata son los que hay que utilizar en el proceso de titulación.

3 A partir de aquí, es recomendable utilizar la equivalencia con el cloruro mórfico como estándar de oro y, a partir de su equivalencia con el resto, elegir el/los fármacos que mejor cumplan los objetivos terapéuticos que se hayan establecido. Reproducimos a modo de orientación unas tablas equianalgésicas. Son útiles y sirven de orientación, sin embargo, la mejor tabla es la que uno mismo realiza adquiriendo conocimiento y manejo de los fármacos. TABLA EQUIANALGESIA MORFINA O MORFINA SC MORFINA IV Morfina O Morfina SC Morfina IV Oxicodona O Hidromorfina Metadona O Meperidina O Meperidina SC,EV Codeína O Propoxifeno O Propoxifeno EV Buprenorfina SL Buprenorfina EV Nalbufina SC,EV x1 x2 x3 x1,5 x5 x10-20 /12 /3 /8 /10 x60 /2 x1 x1,5 x0,5 /30 /7,5 / /3 /1,5 x1 /3 /60 /1,5

4 ** MORFINA O MORFINA SC Oxycodona O 20 mg Tramadol O 160 mg Fentanilo TC 25 ug/h Buprenorfina TC 35 ug/h Buprenorfina TC 52,5 ug/h Buprenorfina TC 70 ug/h Fentanilo 100 ug*** Hidromorfona O 4 mg**** 40 mg 40 mg 60 mg/día mg/día mg/día 120 mg/día 10 mg 20 mg /2 /2 /3 * /3* /3* /3* /2 ó /3 * El efecto persiste una vez retirado el parche. ** Variabilidad interindividual. *** Equivalencia relativa para administración transmucosa **** Multiplicar por 5 los miligramos de la presentación: Jurnista 16 mg= 80 mg de morfina Tablas 3 Y 4 Tabla 5 : EQUIVALENCIAS TAPENTADOL

5 NICIO RÁPIDO CON MORFINA: Bolos de 2 mg intravenosos cada 5 minutos hasta reducción de intensidad del dolor a </= 3 (EVA 0-10) Dosis necesaria x 6= dosis intravenosa/día Dosis intravenosa por día x 3 = dosis oral TITULACIÓN CON MORFINA LIBERACIÓN NORMAL (MFN): 5-10 mg/4-6-8 horas (dependiendo del nivel analgésico del que se proceda y la situación clínica del paciente). Según características de intensidad y evolución del dolor, (interrupción del sueño por dolor, por ejemplo), se puede doblar la dosis nocturna. Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg). Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar en función de las dosis extra requeridas. Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir por 2 para pasar a morfina liberación controlada (MLC), a administrar cada 12 h. TITULACIÓN CON OXICODONA LIBERACIÓN NORMAL (ON): Oxynorm 5-10 mg cada 6-8 horas (dependiendo del nivel analgésico del que se proceda y la situación clínica del paciente). Según situación clínica (interrupción del sueño por dolor, por ejemplo, se puede doblar la dosis nocturna). Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).

6 Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar en función de las dosis extra requeridas. Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir por 2 para pasar a oxicodona de liberación controlada (OLC), a administrar cada 12 h. INICIO HIDROMORFONA (JURNISTA ): Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON siguiendo las instrucciones previas señaladas. Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, calcular según la equivalencia: 1 mg de Jurnista = 5 mg de morfina 1 mg de Jurnista = 2,5 mg de oxicodona Seleccionar la presentación de Jurnista que corresponda (4, 8,16 o 32 mg). Para paso desde otros tratamientos opioides ya iniciados elegir el fármaco en función de la equivalencia: 1 mg de Jurnista = 5 mg de morfina (u opioide equivalente) 1 mg de Jurnista = 2,5 mg de oxicodona 8 mg de Jurnista = 25 ug/h de fentanilo trasndérmico 8 mg de Jurnista = 35 ug/h de buprenorfina transdérmica INCIO FENTANILO (FNTL) TRANSDÉRMICO: NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA.

7 Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON. Dosis extra: FNTL transmucoso (el más frecuente 400 ug). MFN u ON, en torno a equivalente de ½ dosificación del parche. MFN a FNTL: equivalencia 10 mg :100 ug. Dos vías de cálculo: Calculada MFN diaria, convertir a FNTL, dividir por 24 y seleccionar el parche cuya dosis sea más próxima al resultado. Un parche de 25 ug/h equivale a, aproximadamente, 60 mg de cloruro mórfico/día. Si en la titulación con CLORURO MÓRFICO (MFN) hemos alcanzado como dosis eficaz para el control del dolor, por ejemplo 30 mg, el parche de elección de fentanilo sería el de 12 ug (o la mitad del de 25 ug). Dado que el parche tarda, aproximadamente 12 horas en adquirir niveles eficaces, hay que mantener MFN u ON durante 12 horas. En el caso de preparados de liberación sostenido, hay que hacer coincidir la administración del que será último comprimido con la aplicación del parche. Dada la variabilidad interpersonal, por un lado, y- en especial en cuidados paliativos- las situaciones clínicas de deterioro, por otro, es aconsejable realizar siempre rotaciones a la baja pautando adecuadamente la dosificación extra que cubra una hipotética infradosificación inicial, siendo este procedimiento más seguro pues reduce el riesgo de efectos secundarios. Tras 48 horas si precisa más de 3 Dosis Extra, incrementar dosificación.

8 INICIO BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA: NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA. Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN. No hay mucha experiencia con otros fármacos. Un parche de 35 ug/h equivale, aproximadamente, a 60 mg de cloruro mórfico/día. Conocida la dosificación de cloruro mórfico necesaria para controlar del dolor, elegir la presentación más próxima al cálculo. Hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones que señalamos para fentanilo transdérmico respecto al periodo de 12 horas necesario hasta alcanzar la actividad analgésica y la dosificación extra. NO OLVIDAR LOS LAXANTES! CRITERIOS DE FALLO DE UN OPIOIDE Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fallo cognitivo. Neurotoxicidad opioide (delirium, mioclonias, hiperalgesia); y/o Toxicidad digestiva (nauseas, vómitos, íleo paralítico); y/o Toxicidad dermatológica: diaforesis; y/o Insuficiencia respiratoria / edema pulmonar También se define como fallo primario cuando no hay mejoría de la intensidad del dolor (reducción del 50% o más de la EVA), sin aparición de toxicidad atribuible al opioide tras un incremento del 100% de la dosis (3 incrementos de dosis del 33%), en un tiempo no superior a los 5 días para la Morfina y Fentanilo, y 15 días para la Metadona

9 INDICACIONES PARA SUPRIMIR LA MEDICACIÓN: Falta de eficacia analgésica suficiente para justificar el mantenimiento del tratamiento. Resolución de la causa que provocó el dolor. Petición del paciente. Presencia de efectos secundarios insoportables. MODO DE SUPRESIÓN DE LOS OPIOIDES: Cuanto mayor sea el tiempo que el paciente lleve en tratamiento con el opioide, más lenta ha de ser la suspensión del mismo. El descenso recomendado está entre un 20-50% semanal de la dosis prescrita. Los comprimidos de liberación controlada NO SE PUEDEN PARTIR. Habrá que ir convirtiendo estas presentaciones en las de liberación inmediata. Proporcionar apoyo psicológico si se cree necesario.

10 DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO:

11