Escalera analgésica de la OMS

Transcripción

1 Introducción En los períodos quirúrgicos postoperatorios o síndrome dolorosos crónicos (procedimientos asociados a dolor) la anal gesia debe ser pautada por su mayor eficacia. La pauta analgésica debe basarse en la escalera analgésica de la OMS (Ginebra, 1996). Además de la pauta básica es aconsejabl prescribir una analgesia de rescate adecuada a la intensidad de dolor. Si fracasa el 3 er escalón, hay que recurrir a las Unidades de Dolor. Escalas de dolor Escala verbal: leve, moderado, severo. Escala numérica: el paciente puntúa sobre una línea entre 0 y Tipos de dolor Dolor nociceptivo: mecanismo de defensa frente a una noxa Puede ser inflamatorio (responde mejor a AINE de acción periféri ca) o visceral (mejor AINE de acción central). Dolor neuropático: dolor patológico por lesión del SNC o SN periférico. Responde mejor a los antidepresivos tricíclicos y a lo anticonvulsivantes. Dolor crónico: cuando persiste más de 3 meses interfiriendo en las emociones, las reacciones y las interacciones sociales del pa ciente. Escalera analgésica de la OMS 1 er escalón (AINEs): - AINEs de acción central: para el dolor visceral. Son el Parace tamol y el Metamizol. activo Nombre comercial Dosis ora ol EFFERALGAN comp de 0,5 y 1 g TERMALGIN comp de 0,5 g y susp 1 g 0,5-1 g/6-8 h vo (m NOLOTIL cáps de 0,575 g 1 cáps/6-8 h

2 NOLOTIL amp de 2 g ½- 1 amp bebida/ activo Nombre comercial Dosis paren mol PRO- EFFERALGAN amp de 1 g 1 amp/6-8 h iv NOLOTIL amp de 2 g 1 amp/6-8 h iv - AINEs de acción periférica: para procesos inflamatorios acti vos como dolor postoperatorio, metástasis, etc. Son casi todo los AINEs excepto Paracetamol y Metamizol. activo Nombre comercial Dosis ora o VOLTAREN comp de 50 mg VOLTAREN RETARD comp 75 y 100 mg 50 mg / mg/24 ofeno ENANTYUM comp de 12,5 y 25 mg 1 comp/8 h NEOBRUFEN comp de 400 y 600 mg 1 comp/4-6 ANTALGIN comp de 550 mg Inicial: 550 m Mantenimiento: 275 ina INACID comp de 25 mg INACID RETARD comp de 75 mg 1-2 comp/6-8 1 comp/12-24 MOVALIS comp de 7,5 y 15 mg 7,5-15 mg/d activo Nombre comercial Dosis paren o VOLTAREN amp de 75 mg 1 amp/12 h iv ofeno ENANTYUM amp de 50 mg 1 amp/8-12 h i TORADOL amp de 30 mg 1 amp/4-6 h iv s potentes Los más antiinflamatorios Los menos gast orolaco oprofeno amizol profeno roxeno Indometacina Diclofenaco Dexketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno Paracetam Meloxica Metamiz Como rescate del 1º escalón se puede usar un AINE de acción central si se había pautado uno periférico, o uno de acción perifé rica si se había pautado uno central. Si el dolor es intenso pued rescatarse con un opiáceo débil como el Tramadol o potente como la Petidina. 2º escalón (opiáceos débiles + AINE): - Subescalón 1: asociación de Codeína a un AINE o Paracetamol oral CODEISAN comp de 30 mg 1-2 comp/4-6 h (máx 8 mol- COD- EFFERALGAN cáps 500/30 mg 1-2 cáps/4-6 h (máx 8

3 - Subescalón 2: asociación de un opiáceo débil a un AINE. oral opoxifeno DEPRANCOL comp 150 mg 1 comp/8 h (máx 6 c l ADOLONTA cáps 50 mg ADOLONTA RETARD comp 50, 100, 150 y 200 mg 1-2 cáps/6-8 h (máx 8 Inicial mg Después hasta parente l ADOLONTA amp 100 mg Inicial hasta 250 mg iv Después mg/6 Como rescate del 2º escalón se puede utilizar Tramadol o un opiáceo potente como Petidina o Cloruro mórfico. 3 er escalón (opiáceos potentes + AINE): - Vía oral: la dosis de Morfina oral diaria se calcula pautando Morfina rápida 10 mg/4 h vo y dejando de analgesia de resca te esta misma dosis cuando el paciente lo precise. Posterior mente se calculan las dosis demandadas diariamente, se divi de el resultado entre 2 y se pauta Morfina retardada/12 h, de jando Morfina rápida mg como rescate. rápida SEVREDOL comp de 10 y 20 mg 1 comp/4 h a MST CONTINUS RETARD comp de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg y sobres 30 mg mg/12 - Vía parenteral: para calcular la dosis de Cloruro mórfico cuan do el paciente estaba con Morfina retardada vo, se reduce l dosis a la mitad para vía sc o a un tercio para vía iv. Para pa sar a oral se aumenta x3 si estaba con Cloruro mórfico iv y x2 si estaba con sc. sc o im: 5-20 mg CLORURO MORFICO BRAUN iv: 2,5-15 mg/4 h en mórfico amp 1% (10 mg) y 2% (20 mg) perfusión: inicial 0,8- después 0,8-80 m * DOLANTINA amp 100 mg mg/8 h sc, *Dosis equianalgésicas con Morfina: 100 mg de Petidina equivalen a 10 m de Morfina.

4 - Vía transdérmica: parches de Fentanilo o de Buprenorfina. o activo Nombre comercial Dos o DUROGESIC MATRIX 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h 1 parch rfina TRANSTEC 35, 52.5 y 70 µg/h 1 parch - Vía sublingual: la mayoría de los opiáceos se absorben mal ví sublingual, pero el Fentanilo y la Buprenorfina son más lipofí licos y consiguen buena absorción. Indicados si se busca un efecto rápido, p.e. como rescate o al cambiar de otra vía a l transdérmica. o activo Nombre comercial Dos o ABSTRAL comp 50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg Inicial 400 rfina BUPREX comp sl de 0,2 mg 1 comp 4º escalón (opiáceos vía espinal y bloqueo nervioso): sólo en Unidades del Dolor. Coadyuvantes (en cualquier escalón) Corticoides: orales como euforizantes para contrarrestar asteni y anorexia; intravenosos en compromisos neurológicos agudos. dnisolona URBASON comp de 4, 16 y 40 mg 16 mg/24 h v asona FORTECORTIN amp de 4 y 40 mg 4 mg/4-6 h iv Bifosfonatos: inhiben la osteolisis y la activación de osteoblasto inducida por las metástasis óseas consiguiéndose así calcemia dolor óseo y riesgo de fracturas patológicas, aplastamientos verte brales o compresión medular. Indicados en las primeras fases de dolor por metástasis óseas, como prevención de la morbilidad ósea, o en las hipercalcemias. Clásicamente se han utilizado e Etidronato, Pamidronato o el Clodronato, habitualmente en admi nistración oral, aunque también parenteral si se desea un efecto rápido. Más recientemente el Ácido zoledrónico ha demostrado una potencia mucho mayor y una efectividad contrastada en e dolor óseo y en la prevención de eventos relacionados con el es queleto. MEBONAT caps de 400 mg 2 cáps/12 h v to MEBONAT amp de 300 mg 1 amp/24 h iv 2-5 d (m edrónico ZOMETA amp 4 mg 1 amp/3-4 sem

5 *Después de un máximo de 10 días iv se continúa 1-6 m la pauta vo. Antidepresivos y anticonvulsivantes: los antidepresivos Amitrip tilina y Nortriptilina pueden usarse como adyuvantes para poten ciar la analgesia o como tratamiento de elección en el dolor neu ropático. Los anticonvulsivantes Pregabalina y Gabapentina tam bién son fármacos de 1ª línea en el dolor neuropático. Carba mazepina y Oxcarbazepina son de elección en la neuralgia de trigémino y como alternativa en dolores neuropáticos. lina TRYPTIZOL comp 25, 50 y 75 mg mg/noche (máx lina NORFENAZIN 10 y 25 mg Inicial: 10 mg/6-8 Mantenimiento: máx 25 ina LYRICA 25, 75, 150 y 300 mg Inicial: 50 mg/8 h o 75 Escalar cada 7 d (máx 60 tina zepina zepina NEURONTIN 300, 400, 600 y 800 mg TEGRETOL 200 y 400 mg TRILEPTAL 300 y 600 mg 1º d 300 mg/24 h, 2º d 3 h, 3º d 300 mg/8 h (máx 6 Inicial: 100 mg/12 Mantenimiento: máx 20 Inicial: 300 mg/12 Escalar cada 7 d (máx 24 Radioterapia: útil en metástasis sintomáticas vertebrales o d huesos largos. Fenotiacinas: la Clorpromacina puede utilizarse vo como antiemé tico, en la sedación nocturna o en el dolor por tenesmo rectal y ví iv en vómitos continuos o sedación terminal. LARGACTIL comp 25 y 100 mg mg/8 h vo (máx 3 acina LARGACTIL amp de 25 mg mg/8 h iv o im (máx Tto/prevención de los efectos secundarios de los analgésicos Gastrolesividad: producida por los AINEs. Se previene recomen dando su toma tras la ingesta de alimentos y administrando pro tectores gástricos. ncipi metidina TAGAMET 1 comp de 400 mg/12 h nitidina ZANTAC 1 comp de 150 mg/12 h eprazol LOSEC 1 cáps de 20 mg/12-24

6 Estreñimiento: inducido por los fármacos opiáceos. Se previen con laxantes. ncipi tulosa DUPHALAC sobres 1 sobre de 15 ml/12 h do picosulfúrico EVACUOL gotas gotas/24 h vo afina HODERNAL solución 5 ml/8 h vo Náuseas o vómitos: inducidos por los opiáceos. Se previenen con antieméticos vo o iv. ramida 1-2 comp/6-8 h vo (máx amp/6-8 h iv o im (máx trón macina PRIMPERAN comp de 10 mg PRIMPERAN amp de 10 mg YATROX comp 4 y 8 mg YATROX amp 2, 4 y 8 mg LARGACTIL comp 25 y 100 mg LARGACTIL amp 25 mg 4-8 mg /12 h vo (máx mg/4-6 h iv o im (máx mg/8 h vo (máx mg/8 h iv o im (máx 1 Depresión respiratoria: es el efecto adverso más grave de lo opiáceos. Normalmente se desarrolla tolerancia, por lo que no suele ser un problema, pero si aparece lo hace asociado a depre sión del SNC (sedación, cuadro confusional, etc). Se trata con Nalo xona. a NALOXONA BRAUN amp 0,4 mg 1 amp iv (se repite cada 1. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO Press; Bader P, et al. Guidelines on pain management. European Association of Urology

7 Escalera analgésica de la O.M.S. ( 1 er ESCALÓN Paracetamol AINEs Acción ce Paracetamol, Acción per Diclofenaco, Dexketopr Naproxeno, Indometa Meloxic 2º ESCALÓN Opiáceos débiles + AINE Subesca Codeína + Parac Subesca Dihidrocodeína, D-prop 3º ESCALÓN Opiáceos potentes + AINE Vía oral: Morfina rápid da Vía parenteral: Clorur Vía transdérmica: Fen 4º ESCALÓN Opiáceos potentes