ATENCIÓN DE LOS PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

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María del Rosario Franco Mora
hace 7 años
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1 ATENCIÓN DE LOS PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS Dra. Estefanía De La Paz Nicolau Adscrita al Servicio de y Programa de Atención y cuidados en Oncología Instituto Nacional de Cancerología

4 Cuidado Paliativo Atención de Signos y Síntomas en Tratamiento para Modificar la enfermedad Asistencia en el final de vida Cuidado Paliativo Diagnóstico Tratamientos para reducir el sufrimiento y/o aumentar la calidad de vida 6 meses Muerte Asistencia de duelo Ferris FD, Balfour HM, Bowen D, Farley J, Hardwick M; Lamontagne C, Lundy M, Syme A, West P. A Model to Guide Hospice Palliative Care. Ottawa, ON:Canadian Hospice Palliative Care Association, 2002.

5 Cuidar cuando Curar no es posible El derecho a no ser sometido a tortura, tratos crueles, inhumanos degradantes o castigos es un derecho humano fundamental. Este derecho crea una obligación positiva en los estados para proteger a las personas en su jurisdicción de la tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes y del castigo. El no acceso al alivio del dolor amenaza este derecho fundamental UN: Universal Declaration of Human Rights. UN Doc A/810. UN Convention Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment: GA Res. 39/46, Annex. 39 UN GAOR Supp. No. 51 at

6 1. Evaluar antes de tratar 2. Explorar la causa CONTROL DE SINTOMAS Principios Generales 3. Estrategia terapéutica mixta 4. Tratamiento individualizado 5. Monitorización de síntomas Atención de Signos y Síntomas en

7 6. Atención al detalle Atención de Signos y Síntomas en CONTROL DE SINTOMAS Principios Generales 7. Dar instrucciones correctas y completas 8. Síntomas constantes, tratamiento paliativo 9. Revisar, revisar, revisar.etc.

8 SISTEMA DE EVALUACION DE SÍNTOMAS: A). Expresión verbal, conductual y de referencia B). Escalas análogas visuales, numéricas, etc. C). Cuestionarios

MEDICIÓN DEL DOLOR Atención de Signos y Síntomas en Sin dolor Escala Numérica (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala Verbal El peor dolor imaginable Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor

9 MEDICIÓN DEL DOLOR Atención de Signos y Síntomas en Sin dolor Escala Numérica (NRS) Escala Verbal El peor dolor imaginable Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo Dolor muy severo La evaluación regular del dolor con una de estas escalas es la base para mantener un diario del dolor y documentación clínica.

10 Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Principales Síntomas Mínimo síntoma Intensidad Máximo síntoma Dolor Sin dolor Max dolor Astenia Nausea y Vomito Depresión Ansiedad Insomnio Apetito Estreñimiento Disnea Sin cansancio Sin nausea/ Vomito Sin depresión Sin ansiedad Sin somnolencia Sin apetito Max bienestar Sin falta de aire Max cansancio Max nausea y vomito Max depresión Max ansiedad Max somnolencia Max apetito Sin bienestar Max falta de aire

11 INSTRUMENTOS BASICOS para el control de síntomas: 6. Apoyo Emocional y comunicación 7. Cambios en la organización 8. Equipo multidisciplinario.

12 CAUSAS DE FRACASO en el control de síntomas: 1. Falta de continuidad 2. Necesidades no reconocidas 3. Soporte psicosocial no incluido al tratamiento 4. Falta de trabajo en equipo

13 PRINCIPALES SÍNTOMAS que se manejan con morfina VO o Inyectable Síntomas Dolor Disnea Diarrea Ansiedad Condiciones médicas IAM Cardiopatías Sedación Paliativa Procesos Anestésicos Procedimientos de corta estancia

14 PACIENTE TERMINAL CON CANCER Atención de Signos y Síntomas en INCIDENCIA DE SINTOMAS Sabinal (503) Walsh (100) Twycross (500) Bedard (952) Dolor 75% 89% 71% 100% Disnea Estreñimiento Debilidad Insomnio Anorexia Boca Seca Tos Nausea/vomito Depresión Síntomas Urinarios Ulceras de decúbito

15 DEFINICION DOLOR El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular actual o potencial o bien, descrito en términos de dicho daño IASP 1979

16 DEFINICION DE DOLOR 1. Es lo que el paciente dice que es: el dolor es una experiencia personal 2. Es lo que el paciente describe: y su medida debe realmente reflejar lo que el paciente reporta 3. Se ha demostrado que el personal que lo evalúa por lo regular infravalora el dolor y sobrevalora los efectos del tratamiento Merksey H. Pain 1986;3: Merksey H, Bungduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed. Seattle, WA: Pain, IASP Press, 1994.

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LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS GUÍA LA SELECCIÓN APROPIADA DEL ANALGÉSICO No-opioides AINEs/ COXIBs Paracetamol + adyuvante Opioides menores Tramadol Codeína

18 LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS GUÍA LA SELECCIÓN APROPIADA DEL ANALGÉSICO No-opioides AINEs/ COXIBs Paracetamol + adyuvante Opioides menores Tramadol Codeína Dihidrocodeina + no opioides + adyuvante Opioides mayores Buprenorfina Morfina Hidromorfona Fentanilo Oxicodona + no opioides + adyuvante Intensidad del dolor WHO,1996.

OMS: Manejo del Dolor Crónico por vía oral por horario siga la escalera analgésica dosis individual atención a los detalles- uso de medicamentos adicionales independencia de los médicos y enfermeras

19 OMS: Manejo del Dolor Crónico por vía oral por horario siga la escalera analgésica dosis individual atención a los detalles- uso de medicamentos adicionales independencia de los médicos y enfermeras que se aplique antes que aparezca el dolor mejor alivio del dolor con mínimos efectos colaterales el régimen de dosificación debe cumplir con las necesidades del paciente puede incrementar en forma adicional el alivio del dolor en muchos casos WHO,1996.

20 Patrón cinético con opioides por vía oral o i.v. Rango tóxico Rango terapéutico Concentración plasmática Bolo i.v. oral Sobredosis, incremento del riesgos de efectos colaterales Analgesia Rango inefectivo Dolor Tiempo Es muy fácil exceder o no alcanzar el rango terapéutico si se usan las rutas oral o i.v: Analgesia subóptima o incremento del riesgo de efectos colaterales

21 DOLOR--- Resumen El dolor se extiende El dolor es tratado deficientemente El tratamiento con frecuencia es subóptimo El dolor exacerbado se trata deficientemente Más de la mitad de los pacientes reportaron dolor en el mes anterior Casi una décima parte de los que sufren dolor moderado a severo no estaban recibiendo prescripción de analgesia Los efectos colaterales del tratamiento tales como la constipación con frecuencia se dejan sin atender El dolor exacerbado es frecuente pero la mayoría de quienes lo padecen no reciben medicamentos adicionales Breivik H et al. Ann Oncol 2009; [online 24 th Feb 2009;doi /annonc/mdp001].

22 Morir con falta de aire causa temor La disnea se puede mejorar aunque su condición clínica empeore. DISNEA

23 DISNEA Causa: Arritmia Falla Cardíaca Broncoepasmo Tromboembolismo Neumotórax Tratamiento: Antiarrítmicos Digital y diurético Broncodilatador Anticoagulantes Drenaje

24 DISNEA TRATAMIENTO Posición (tórax elevado o semisentado) Oxígeno no es útil en cianóticos Aire fresco (ventilador dirigido a la cara, ventana abierta) disminuye la sensación de falta de aire más que el oxígeno.

25 DISNEA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Morfina 5-10mg c/4h VO, la percepción central de falta de aire y la excesiva frecuencia respiratoria. Diacepám 5-10mg/noche ó Hioscina mg c/4 horas con morfina las secreciones. Lorazepám 2mg SL (en crisis de pánico) Midazolam 10-20mg SC (en crisis de pánico)

26 EFECTOS ADVERSOS POR USO DE OPIODES La mano que prescribe la morfina prescribe antiemético y laxante

27 CONSTIPACION Puede producir síntomas similares a los del cáncer: anorexia, nausea, vómito, dolor, tumoración abdominal, fiebre, delirio, diarrea.

28 CONSTIPACIÓN CAUSAS: Deshidratación Debilidad Daño medular Bolo fecal Mala alimentación Hipercalcemia Drogas: opiáceos, anticolinergicos, diureticos y AINE S PROFILAXIS: Aumentando la ingesta de la Dieta (si es posible) con: fibra y líquidos. Aumentar la actividad física.

29 CONSTIPACIÓN TRATAMIENTO: hidróxido de magnesio y petrolato cc 2 veces x día más sen 15mgs 2 x día lactulosa xdia y bisacodilo 5-10mg 2xdia Lactulosa 10-20cc 2 x dia y Picosulfato de Sodio gts por la mañana NO debe estar sin evacuar por mas de 3 dias. Tacto Rectal.

30 NAUSEA Y VOMITO El 50% de los pacientes con cáncer avanzado, insuficiencia renal o hepatica lo presentan. El tratamiento es especifico de la causa.

31 NAUSEA Y VOMITO CAUSA: Drogas: morfina dosiscitotoxicos, Digital, metronidazol. Tumor Cerebral Constipación Irritación Gastrica Tos TRATAMIENTO: *suspender o disminuir la dosis, metoclopramida *Corticoides *Laxantes, enemas *Antagonistas H2 *Antitusivos, ATB.

33 «El futuro tiene muchos nombres: Para los débiles, lo inalcanzable Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes, la oportunidad» Víctor Hugo

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