INTOXICACION DIGITALICA

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Adrián López Ortíz
hace 8 años
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1 INTOXICACION DIGITALICA La digital y los preparados a base de digital (digoxina, digitoxina, lanatósido C y deslanósido) son medicamentos inotrópicos que se usan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se los llama inotrópicos debido a que aumentan la eficiencia mecánica del corazón en la insuficiencia cardíaca, mejorando la contractilidad (fuerza de contracción o inotropismo) del miocardio. La digital y los demás glucósidos cardíacos aumentan la fuerza de contracción. A dosis excesivas aumentan la irritabilidad del miocardio dando al principio extrasístole y luego taquicardia ventricular y finalmente fibrilación ventricular. También estimulan el SNC. MANIFESTACIONES CLINICAS Los principales motivos de consulta son: los vómitos, las náuseas, visión borrosa, perdida del agudeza visual o delirio. Al ingreso suele constatarse arritmia supraventricular con bradicardia y bloqueo. No son frecuentes las arritmias ventriculares, aunque de estar presentes tienen pronóstico ominoso. En agudo no suele haber cubeta digitálica, pero sí prolongación del PR. La kalemia puede estar normal o alta según la magnitud de la intoxicación. Como factores de mal pronóstico podemos mencionar: Edad superior a 60 años Digoxina sérica mayor a 15 ng/ml Kalemia mayor a 6 meq/l

Se los llama inotrópicos debido a que aumentan la eficiencia mecánica del corazón en la insuficiencia cardíaca, mejorando la contractilidad (fuerza de contracción o inotropismo) del miocardio.

2 Bloqueo AV completo Taquicardia ventricular Las causas de muerte en orden de frecuencia son: arritmias ventriculares por aumento del automatismo, fallas de conducción con severo bloqueo AV y falla de bomba secundaria al inotropismo negativo. La intoxicación crónica se caracteriza por: náuseas, vómitos, anorexia, astenia, cefaleas, debilidad, somnolencia, diarrea, cambios en la visión de los colores y rash cutáneo. Puede haber parestesias, confusión, desorientación, alucinaciones. Todas las arritmias son posibles de presentarse con este tóxico, pero la más común es la taquicardia sinusal con disociación A-V y la ventricular bidireccional. Todos laos grados de bloqueo A-V son posibles. En el ECG se ve la cubeta digitálica. La kalemia puede estar normal o levemente baja y la digoxina sérica puede estar dentro del rango terapéutico. MECANISMO DE ACCION Actúan modificando la concentración de calcio intracelular. Esto lo logran mediante la inhibición de la bomba Na-K ATPasa. También provocan hipersensibilidad de los receptores del seno carotídeo y estimulan el núcleo central vagal. Se cree que causan vasoconstricción directa arterial y venosa, pero este efecto es controvertido.

La intoxicación crónica se caracteriza por: náuseas, vómitos, anorexia, astenia, cefaleas, debilidad, somnolencia, diarrea, cambios en la visión de los colores y rash cutáneo.

3 FARMACOCINETICA La dosis letal de digital es de 2-3 g. La dosis tóxica de digitoxina es de 3-5 mg. En las otras preparaciones la DL es veces superior a la de sostén. DIGOXINA DIGITOXINA ABSORCION % % COMIENZO VÍA ORAL 2-6 HORAS 3-6 HORAS T ½ HORAS 100 HORAS VD ALTO BAJO UP 25% 95% CH NO SI ELIMINACION RENAL (60-80 %) HEPATICA LABORATORIO ECG: bloqueo, taquicardia nodal, taquicardia auricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, depresión del ST y prolongación del PR. Puede haber eosinofilia. El K suele estar elevado en agudo

DIGOXINA DIGITOXINA ABSORCION 50-80 % 90-100 % COMIENZO VÍA ORAL 2-6 HORAS 3-6 HORAS T ½ 30-45 HORAS 100 HORAS VD ALTO BAJO UP 25% 95% CH NO SI

4 Los efectos comienzan con concentraciones de digoxina > ng/ml y de digitoxina >25ng/ml TRATAMIENTO Vía aérea permeable Rescate Ionograma horario Vigilar ECG Prepararse para marcapaso NO dar adrenalina ni estimulantes (riesgo de FV) Para las arritmias (con función renal normal y K + bajo): cloruro de K 5g en jugo de fruta c/hora VÍA ORAL o 20 meq en 500 de dextrosa al 5% lento IV(<o0 4 meq/min.) hasta que el ECG mejore o se eleve la onda T. Suspender si K sérico >5 meq/l. No dar K en presencia de bloqueos. Para bajar el K: KAYEXALATE 20g vía oral o enema c/4 horas. Dar 10 unidades de insulina al perfundir glucosa al 5%. Hemodiálisis para bajar el K Trastornos auriculares y ventriculares que no respondan al K: fenitoína 0.5mg/kg/iv lento c/1-2 horas máx. 10 mg/kg/24 horas. Puede ensayarse Lidocaína 1 mg/kg. La colestiramina disminuye la vida media de la digital de 6 días a 4.5. También se puede dar fenitoína para aumentar el metabolismo. Atropina 0.01 mg/kg./iv aumenta la frecuencia ante bloqueo Anticuerpos específicos para digoxina. Debido al gran Vd la hemodiálisis y la hemoperfusión no son garantía.

(con función renal normal y K + bajo): cloruro de K 5g en jugo de fruta c/hora VÍA ORAL o 20 meq en 500 de dextrosa al 5% lento IV(<o0 4 meq/min.) hasta que el ECG mejore o se eleve la onda T.

5 Intoxicación crónica: discontinuar y luego regular ATIDOTO Polvo liofilizado de fragmentos Fab de anticuerpos antidigoxina heterólogos Rango de acción: minutos. Indicaciones: ingesta de >0,1 mg / kg. En niños Ingesta de >10 mg en adultos. Hiperkalemia superior a 5 meq /l Bloqueo AV secundario a intoxicación Pacientes con rápida evolución de los síntomas Shock cardiogénico. Niveles de digoxina > 5ng / ml Dosis: inexacta. 1mg de digoxina: mg de Fragmentos Fab. 1 mg de digitoxina: 65 mg de Fragmentos Fab. Laboratorio recomienda: 200 mg en ingestas desconocidas Otros autores: 400 mg como dosis empírica. Niños ídem. PRONOSTICO Si sobrevive 24 horas es probable la recuperación

Hiperkalemia superior a 5 meq /l Bloqueo AV secundario a intoxicación Pacientes con rápida evolución de los síntomas Shock cardiogénico.

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