Patricia Bravo José. Servicio de farmacia RMPD Burriana

Transcripción

1 Patricia Bravo José Farmacéutica FH Farmacéutica FH Servicio de farmacia RMPD Burriana

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3 Los antipsicóticos se utilizan frecuentemente para tratar las alteraciones conductuales asociadas a la demencia. Se ha estimado en distintos artículos que la frecuencia de uso de antipsicóticos varía entre el 20-30% en residencias i geriátricas. i La eficacia del tratamiento antipsicótico no está claramente establecida ya que la mayoría de estudios presentan limitaciones metodológicas.

4 Limitaciones de los estudios: Muestras pequeñas y/o heterogéneas Duración corta Ausencia de aleatorización Ausencia de comparadores activos No abordaje biopsicosocial Resultados discrepantes o heterogéneos No coste utilidad, no medida de calidad de vida Variables o escalas de medida diferentes y en muchos casos inadecuadas Tratamiento estadístico deficiente y/o escasa significación o relevancia clínica Se ha planteado la posibilidad de un importante efecto placebo en los estudios (alrededor del 20%), ya que esta sintomatología t remite con frecuencia de forma espontanea pasado algún tiempo de su aparición.

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6 Los antipsicóticos pueden presentar efectos adversos graves que deben ser tenidos en cuenta a la hora de prescribirlos. Revisiones sistemáticas parecen indicar un aumento de la mortalidad ld d en los pacientes con demencia tratados con neurolépticos. Los estudios CAITE-AD y DART-AD muestran que aunque los antipsicóticos atípicos son más efectivos que placebo, los efectos adversos limitan su efectividad global y a largo plazo existe un riesgo aumentado de mortalidad en los pacientes con demencia tratados con neurolépticos.

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9 Varios estudios de retirada constatan que no se q empeoran los síntomas conductuales y sí mejoran los cognitivos y funcionales.

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18 Mejorar la utilización de los tratamientos psicotrópicos en los pacientes institucionalizados. Establecer pautas estandarizadas o protocolizadas. Reducir el establecimiento de pautas posológicas (siprecisa). Evitar sedación excesiva y/o nocontrol de síntomas. En base a la evidencia disponible, proponer algoritmos de decisión para el tratamiento de determinadas patologías o síndromes Trastornos de conducta en demencia Trastornos delirantes

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20 PROBLEMA DE CONDUCTA IDENTIFICAR POSIBLES CAUSAS MEDICAS O FARMACOLÓGICAS MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Si fallan o excesiva agresividad INICIAR TTO. ANTIPSICOTICO. Dosis bajas y titular dosis Monitorizar eficacia y efectos adversos ESTABILIZACION 3-6 MESES VALORAR SINTOMATOLOGÍA E INICIAR DISMINUCIÓN DE DOSIS

21 Posibles causas que pueden provocar el trastorno: Dolor Enfermedad aguda Infección Deshidratación Estreñimiento Algunos medicamentos (antipsicóticos, digoxina, anticolinérgicos) Interacciones farmacológicas Soledad Desatención Estrés ambiental

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25 Se iniciará la intervención farmacológica cuando: No se obtengan resultados positivos con las estrategias no farmacológicas. Las alteraciones conductuales sean severas y potencialmente peligrosas para el residente o los cuidadores. Exista agitación asociada a delirio y psicosis.

26 Selección de tratamiento farmacológico para trastorno deconducta asociado a la demencia conagitación ió Preferentemente Se puede considerar Con ideas delirantes Un antipsicótico Estabilizador del humor + antipsicótico Sin ideas delirantes Ninguno Un antipsicótico sólo Un estabilizador del humor sólo

27 Situaciones en la que el Síntomas en los que el tratamiento tratamiento neuroléptico puede ser neuroléptico no ha mostrado eficaz eficacia Agresividad Agitación Alucinaciones Delirios Desorientación Retraimiento Incontinencia Desinhibición Gritos Vagabundeo, deambular errático

28 Antipsicótico Dosis inicial Titulación dosis Risperidona 0,25 mg/día 0,25 mg cada 5-7 días Dosis mantenimiento Dosis mínima eficaz Dosis máxima 0,5 mg/12h 0,5 mg/día 2 mg/día Quetiapina 25 mg/día 25 mg cada mg/día días mg/día mg/día Olanzapina 2,5 mg/día 5 mg cada 15 días 2,5-10 mg/día 2,5 mg/día 10 mg/día

29 Recomendaciones Utilizar preferentemente una toma diaria entre la tarde-noche para minimizar el enlentecimiento motor durante el día. El tratamiento con neurolépticos debe iniciarse a la menor dosis posible con el objetivo de mantenerlos a dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. Los tratamientos si-precisa deben utilizarse en la menor cantidad de supuestos posibles, especificando la dosis máxima a utilizar y el nº máximo de tomas al día.

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31 Descartar que el trastorno esté ocasionado por un medicamento: Diltiazem Litio Vigabatrina Tioridazina Baclofeno Clonidina Fluoxetina

32 Antipsicótico Titulación dosis 1ª ELECCION Risperidona 0,25 mg cada 2 semanas Dosis mantenimiento 0,75-2,5 mg/día Posología En 1-2 tomas Alternativas Olanzapina 5 mg cada mg/día En 1-2 semanas tomas Quetiapina 50 mg cada 2 semanas mg/día En 1-3 tomas

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34 Establecimiento de periodos de seguimiento por parte del médico (en colaboración con el equipo multidisciplinar) para valorar la eficacia del tratamiento, la necesidad d de modificar la dosis y la tolerancia del mismo: Situación clínica Tras inicio tratamiento Tras modificación de dosis Monitorización respuesta y tolerancia A los 7 días A las 2 semanas Tras estabilización ió Cada 3 meses

35 Valoración de eficacia: Historia clínica Utilización de NPI para valorar sintomatología conductual Registros auxiliares y enfermería Valoración de seguridad: Aparición de efectos adversos extrapiramidales Sedación excesiva Deterioro cognitivo Presión arterial Glucosa plasmática Peso Lípidos plasmáticos

36 Indicar los principales efectos adversos y alertas a considerar en el tratamiento con antipsicóticos. Efectos colaterales Efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, angustia, trastornos GI, sudoración, mareos..) Efectos extrapiramidales (Parkinsonismo, i discinesia..) Sedación excesiva Hipotensión ortostática Riesgo ACV Ganancia de peso Alertas Caídas por hipotensión ortostática o por excesiva sedación Aparición de disfagia Deterioro cognitivo brusco

37 Se establece un tiempo de duración del tratamiento tras la estabilización de los síntomas para intentar la disminución de dosis y posterior retirada. Situación clínica Duración del tto. tras respuesta para iniciar disminución de dosis y discontinuación de tto. Demencia con agitación Trastorno delirante 6 meses 6 meses- Si no respuesta mantener indefinidamente

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39 La presencia de enfermedades concomitantes puede condicionar la elección de uno u otro antipsicótico. Enfermedad 1ª elección Alternativa concomitante o complicación Enfermedad de Quetiapina Olanzapina Parkinson Clozapina Diabetes Mellitus Risperidona Quetiapina Ai Aripiprazoli Dislipemia Risperidona Quetiapina Xerostomía Risperidona Quetiapina Disfagia Ninguno Risperidona Quetiapina Olanzapina

40 La presencia de enfermedades concomitantes puede condicionar la elección de uno u otro antipsicótico. Enfermedad d 1ª elección Alternativa concomitante o complicación Prolongación intervalo QT Insuficiencia cardiaca congestiva Ninguno Ninguno Risperidona Olanzapina Quetiapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Estreñimiento Risperidona Quetiapina Olanzapina

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42 Se han establecido unos criterios de identificación de pacientes susceptibles de intervención para intentar reducir o discontinuar el tratamiento antipsicótico: Residentes que tengan prescrito más de 1 antipsicótico (descartando patología psiquiátrica). Residentes en tratamiento con antipsicótico típico (mayor riesgo de efectos adversos). Residentes con tto. Desde hace 1 año sin modificación de dosis (descartando patología psiquiátrica). Paciente estable tras 6 meses de tto. Residentes que presenten efectos adversos importantes al tratamiento neuroléptico.

43 Se estandarizan las pautas de reducción de tratamiento: 1. Disminuir la dosis al 50%. 2. A las 2 semanas valorar la aparición de sintomatología de agitación oalucinación. 3. Si no aparece sintomatología, reducción progresiva hasta suspensión del tratamiento (50% de la dosis cada 2 semanas). 4. Si aparece sintomatología, aumentar la dosis a la mínima que produzca respuesta terapéutica. 5. Al cabo de 6 meses, si la sintomatología ha remitido, volver a intentar la reducción del tratamiento.

44 Valoración de eficacia de la intervención: Historia clínica NPI para valorar sintomatología conductual Registros auxiliares y enfermería

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46 Residencia de Personas Mayores Dependientes de titularidad de la Conselleria de Bienestar Social de gestión integral. Residencia incluida en el Programa de Atención Farmacéutica de la Conselleria de Bienestar Social. Usuarios: 120 usuarios. Perfil usuarios: 60-70% en niveles C y D intervención (demencia avanzada y alta dependencia).

47 Febrero año 2010 Nº medio de fármacos psicoactivos por usuario 2,02 Pacientes con tratamiento neuroléptico 39% Pacientes con más de 1 antipsicótico 12,9%

48 Tras corte de prevalencia y sesiones formativas, inicio programa de intervención. Miembros del equipo que forman Comité Desatar del centro: Médico Supervisora enfermería Farmacéutica Psicóloga Selección de pacientes Pacientes con alto nivel de dependencia sin sintomatología conductual. Pacientes con más de un antipsicótico. Pacientes con tto. pautado sin modificación > 12 meses.

49 Reuniones periódicas para valoración de los casos y plantear reducción tratamiento. Tras consenso del equipo, inicio de reducción del tratamiento y seguimiento i periódico de las mismas. Valoración final de eficacia o no de las estrategias de reducción de tratamiento.

50 Intervención Disminución o retirada Retirada completa Tratamientos retirados con pauta si-precisa Reducción dosis a mínima eficaz Reinicio tratamiento Nº de pacientes 35 pacientes 22 pacientes 2 pacientes 13 pacientes 2 pacientes

51 Valoración positiva del trabajo multidisciplinar. Metodología de trabajo consensuada en base a la evidencia científica. Intervenciones realizadas en los pacientes no han provocado aumento de problemas de conducta en estos pacientes. Cambio de mentalidad progresivo en el equipo multidisciplinar del centro para realizar intervenciones no farmacológicas. Mejora de la calidad de vida de los pacientes.

52 MUCHAS GRACIAS