MANEJO DE URGENCIA EN PSIQUIATRÍA. Adalberto Campo-Arias, MD, MSc

Transcripción

1 MANEJO DE URGENCIA EN PSIQUIATRÍA Adalberto Campo-Arias, MD, MSc

2 Intervenciones iniciales Motivos más frecuente de urgencia (lo que dicen los médicos) Ideación suicida Solicitud de medicación controlada Comportamiento extraño no agresivo Síntomas de ansiedad Síntomas depresivos Alucinaciones auditivas Es alta la comorbilidad médica

3 Intervenciones iniciales Motivos más frecuente de urgencia (lo que dicen los pacientes) (1) Sentirse fuera de control Problemas con familiares, pareja o amigos Sentirse asustado

4 Intervenciones iniciales Motivos más frecuente de urgencia (lo que dicen los pacientes) (2) Actuar sin control Problemas causados por la medicación Problemas en el trabajo o colegio

5 Intervenciones iniciales Motivos más frecuente de urgencia (lo que dicen los pacientes) (1) Problemas causados por el alcohol Depresión, intento suicida o deseos suicidas Problemas físicos

6 Intervenciones iniciales Motivos más frecuente de urgencia (lo que dicen los pacientes) (2) Problemas para obtener una cita ambulatoria Inconformidad con el médico o psiquiatra actual Síntomas psicóticos

7 Intervenciones iniciales Evaluación clínica (1) Signos vitales Historia médica Observación

8 Intervenciones iniciales Evaluación clínica (2) Evaluación cognoscitiva (miniexamen) Examen físico orientado Prueba de embarazo Tamizaje de sustancias en orina

9 Intervenciones iniciales Indicaciones para el tamizaje rutinario de sustancias Sospecha clínica o historia de consumo de sustancia Personas sin hogar Adultos mayores Primer episodio de síntomas psiquiátricos

10 Intervenciones iniciales Puntos necesarios de la evaluación (1) Trauma craneano Respiración Frecuencia cardíaca Color de la piel

11 Intervenciones iniciales Puntos necesarios de la evaluación (2) Olor del aliento Pupilas Laceraciones Rigidez nucal Fracturas

12 Intervenciones iniciales Puntos complementarios de la evaluación (1) Tipo de respiración (sonido) Ictericia Movimientos disquinéticos Nivel de higiene

13 Intervenciones iniciales Puntos complementarios de la evaluación (2) Nistagmo Lesiones infectadas Temblor Equimosis Estado nutricional

14 Intervenciones iniciales Información importante para conocer (1) Historia de alergias a medicamentos Historia de enfermedad médica que pueda explicar los síntomas Historia de reacciones a medicación psiquiátrica

15 Intervenciones iniciales Información importante para conocer (2) Identificar enfermedades que modifiquen la elección de un medicamento Identifique consumo de sustancias (incluyendo cafeína y nicotina)

16 Intervenciones iniciales Indicaciones para medicación Agitación Peligrosidad Agresividad Facilitar una evaluación más amplia Definir el diagnóstico

17 Intervenciones iniciales Indicaciones para medicación Agitación Producción verbal anormal y excesiva Hostilidad verbal o sin sentido Agresión física Actividad motora sin propósito Hiperexcitabilidad Comportamiento clínicamente disruptivo

18 Intervenciones iniciales Indicaciones para medicación Agitación Enojo explosivo o impredecible Comportamiento intimidante Poca cooperación, resistencia a la atención Demandante Impulsividad, impaciencia, baja tolerancia al dolor o la frustración

19 Intervenciones iniciales Indicaciones para medicación Agitación: posibilidades diagnósticas Trastorno depresivo mayor Trastornos bipolares Trastornos psicóticos Trastorno por ansiedad Síndrome confusional Deterioro cognitivo mayor Consumo de sustancias

20 Intervenciones Tipos de intervenciones: medicación Presentación de la medicación Tabletas o cápsulas Líquidos Parenteral

21 Intervenciones Tipos de intervenciones: medicación Clase de medicación Ansiolíticos Combinación de ansiolíticos y antipsicóticos

22 Intervenciones Tipos de intervenciones: restricción física Locativa o inmovilización Siempre es apropiada: Cuando alta posibilidad aguda lesiones a otros pacientes, a cualquier observador incidental, a miembros de clínicos y paraclínicos y a sí mismo.

23 Intervenciones Tipos de intervenciones: restricción física Locativa o inmovilización Algunas veces es apropiada Para prevenir que el paciente se fugue ante de una evaluación más completa o pueda ser remitido a una institución más especializada.

24 Intervenciones Tipos de intervenciones: restricción física Locativa o inmovilización Nunca o rara vez es apropiada Por historia de autolesiones o agresividad Falta de personal que pueda supervisar al paciente Mantener tranquilo el servicio Prevenir la salida voluntaria del paciente ante de una evaluación

25 Intervenciones Tipos de intervenciones: restricción física Recomendaciones Personal clínico entrenado Uso de medicación Nivel de monitoreo Períodos de evaluación Definir un nuevo episodio Primeros auxilios psicológicos

26 Intervenciones Elementos para seleccionar la medicación Efecto inmediato sobre síntomas comportamentales Velocidad de inicio de la acción Disponibilidad para administración IM Historia de respuesta a la medicación Pocos y tolerables efectos secundarios Preferencia del paciente

27 Intervenciones Elementos para seleccionar la medicación (1) Baja frecuencia de efectos secundarios intolerables Disponibilidad en líquido o forma de alta disolubilidad

28 Intervenciones Elementos para seleccionar la medicación (2) No necesidad de monitoreo por laboratorio Dosificación simple Segura en sobredosis Que promueva la adherencia a largo plazo

29 Intervenciones Combinación de medicación Mayor eficacia sobre la hiperexcitabilidad Inicio más rápido de la acción Reducción de efectos secundarios

30 Intervenciones Combinación de medicación Menores dosis individuales Mayor sedación Mayor eficacia sobre el trastorno mental subyacente

31 Intervenciones Combinación de medicación más segura (1ª línea) Lorazepam más Haloperidol (oral o IM) Olanzapina (oral o IM) Risperidona

32 Intervenciones Combinación de medicación más segura (2ª línea) Lorazepam más Ziprasidona (IM)* Aripiprazol Ziprasidona (oral)** * No disponible en Colombia ** No POS

33 Intervenciones Características de la medicación Tranquilaza sin sedación Lorazepam Olanzapina Risperidona Haloperidol Ziprasidona* Clonazepam Aripiprazol Quetiapina

34 Intervenciones Características de la medicación Sedación Lorazepam Quetiapina Clonazepam Olanzapina Haloperidol

35 Medicación de urgencia Medicación Mínima monodosis Máxima monodosis Intervalo entre dosis Total día Lorazepam Lorazepam IM 0, Haloperidol 2, Haloperidol IM 2, Risperidona

36 Medicación de urgencia Medicación Minima monodosis Máxima monodosis Intervalo entre dosis Total día Olanzapina Olanzapina IM Ziprasidona Ziprasidona IM Quetiapina

37 Consideraciones especiales Evitar el uso de benzodiazepinas y antipsicóticos en niños y ancianos debilitados. Si se necesita alguna medicación preferir risperidona o lorazepam.

38 Consideraciones especiales En adultos mayores debilitados se puede optar por haloperidol, olanzapina o risperidona. Olanzapina y risperidona pueden inducir ACV en personas en riesgo.

39 Consideraciones especiales En personas con trastorno del desarrollo de la capacidad intelectual se sugiere el uso de risperidona.

40 Consideraciones especiales En embarazadas se deben usar medicamentos que garanticen la integridad de la madre y el feto y evitar los efectos negativos de la agitación sobre ambos.

41 Consideraciones especiales En embarazadas, el medicamento antipsicótico de elección es clozapina que presenta el menor riesgo (B).

42 Consideraciones especiales En embarazadas, el medicamento antidepresivo de elección son los ISRS, en particular fluoxetina y sertralina (B).

43 Consideraciones especiales En embarazadas, el medicamento de elección es un antipsicótico es clozapina que presenta el menor riesgo (B).

44 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con historia de abuso y dependencia de sustancia deben evitarse las benzodiazepinas. Se prefieren los antipsicóticos.

45 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con historia de acatisia, síntomas extrapiramidales o síndrome neuroléptico maligno evitar la risperidona en altas dosis y los antipsicóticos de primera generación.

46 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con historia de galactorrea o amenorrea preferir medicaciones que no alteren la liberación de prolactina como benzodiazepina (clonazepam o lorazepam) o antipsicóticos de segunda generación (quetiapina, olanzapina o ziprasidona).

47 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con historia de convulsiones o epilepsia como usar benzodiazepinas (clonazepam o lorazepam) o antipsicóticos (olanzapina, risperidona, ziprasidona o haloperidol).

48 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con arritmias o problemas de conducción cardíaca Lorazepam Olanzapina Clonazepam Haloperidol Quetiapina Aripiprazol

49 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con síndrome confusional Risperidona Haloperidol Olanzapina Ziprasidona Quetiapina (Lorazepam)

50 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con deterioro cognitivo mayor Risperidona Haloperidol Ziprasidona Olanzapina Quetiapina

51 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con diabetes o hiperglicemia Lorazepem Haloperidol Ziprasidona Risperidona Clonazepam Aripiprazol

52 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con obesidad Lorazepam Ziprasidona Haloperidol Risperidona Aripiprazol Clonazepam

53 Problemas que complican el manejo de la agitación y la agresividad En personas con intoxicación alcohólica Haloperidol Risperidona Lorazepam Ziprasidona Olanzapina

54 No respuesta a la monoterapia oral Haloperidol Dar una dosis de lorazepam. Combinar haloperidol con lorazepam. Dar otra dosis de haloperidol.

55 No respuesta a la monoterapia oral Olanzapina Dar otra dosis de olanzapina Administrar una dosis de lorazepam Combinar olanzapina y lorazepam Dar una dosis alta de olanzapina

56 No respuesta a la monoterapia oral Risperidona Dar una dosis de lorazepam. Combinar risperidona y lorazepam. Dar otra dosis de risperidona.

57 No respuesta a la monoterapia IM Haloperidol Dar una dosis de lorazepam Combinar haloperidol y lorazepam Dar otra dosis de haloperidol Administras una dosis alta de haloperidol

58 No respuesta a la monoterapia IM Olanzapina Dar otra dosis de olanzapina. Administrar una dosis de lorazepam. Dar una dosis alta de olanzapina.

59 Transición a medicación oral La medicación ideal para el manejo de la urgencia no es necesariamente la mejor para el manejo ambulatorio.

60 Transición a medicación oral Hay muchas ventajas para cambiar de un antipsicótico a otro para el manejo ambulatorio. No hay desventajas cambiar a otro antipsicótico oral después de 24 horas.

61 Factores que favorecen el cambio de medicamento En el caso de los antipsicóticos, los usados en urgencias causan con mayor frecuencia eventos indeseables extrapiramidales.

62 Factores que favorecen el cambio de medicamento El paciente expresa preferencia por otra medicación. La medicación inicial puede tener riesgo de abuso o dependencia. Puede producir aumento de peso.

63 Factores que favorecen el cambio de medicamento Generalmente son más sedantes. Se asocian con mayor frecuencia a náuseas. Inducen somnolencia o mareos.

64 Minimizar el impacto negativo Invite al paciente a hablar sobre la experiencia. Monitorizar al paciente (es importante el seguimiento durante la urgencia y la hospitalización).

65 Minimizar el impacto negativo Informe al paciente y los familiares sobre los medicamentos administrados y los posibles efectos secundarios más comunes.

66 Minimizar el impacto negativo Maneje en forma individual al paciente y los familiares. Comente con el paciente los síntomas que motivaron la intervención.

67 Minimizar el impacto negativo Discuta con el personal médico y paramédico las posibles causas de los síntomas. Comente con el personal médico y paramédico otras alternativas de manejar los síntomas.

68 Minimizar el impacto negativo Consigne toda la información en la historia. Informe al médico tratante del paciente.

69 Minimizar el impacto negativo Evalué la reacción de otros pacientes que fueron testigo de los síntomas, ayúdelos a hacer catarsis y promueva la confidencialidad.

70 Prevenir futuros episodios Motive que el paciente siga un tratamiento ambulatorio. Ayude al paciente a identificar posible disparadores del episodio y cómo manejarlos.

71 Prevenir futuros episodios Eduque al paciente acerca del proceso de remisión de los síntomas. Cerciórese que el paciente puede seguir o comprar la medicación. Evalúe el contexto en que vive el paciente.

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