Tratamiento farmacológico del dolor

Transcripción

1 Tratamiento farmacológico del dolor EUTM- Noviembre 2018 Br. Ayudante Maite Inthamoussu Departamento de Farmacología y Terapéutica

2 Objetivos Perfil farmacológico de AINEs, opiáceos y corticoides.

3 Importancia Amplia utilización (práctica clínica y automedicación). Desconocimiento de las reacciones adversas (ej. AINEs a nivel gastrointestinal). Aumento de riesgo CV con AINEs. Falsas creencias con respecto a los opiáceos.

4 Dolor Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a lesión tisular, real o potencial. Causa más frecuente de consulta médica. Componente de prácticamente cualquier proceso patológico clínico.

5 Extraido de: Goodman and Gilman s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

6 Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

7 Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

8 Definición Grupo compuesto por fármacos de diferente estructura química pero que comparten el mismo mecanismo de acción, efectos farmacológicos y adversos.

9 Mecanismo de acción Inhibición reversible (excepto AAS) de ciclooxigenasas (COXs). COX1: mayoría de los tejidos, mucosa gástrica y plaquetas. COX2: inducida en tejidos como el endotelio vascular o las articulaciones durante la inflamación.

10 Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

11 Efectos farmacológicos Analgésicos: Mediadores inflamatorios (PGE2 y PGI2, bradicinina, H+, 5HT, ATP, etc) liberados por células no neuronales durante la injuria aumenta la sensibilidad de nociceptores y potencian la percepción dolorosa. COX-1 y COX-2 promueven la formación de prostanoides. Techo analgésico inferior a los opioides. Antiinflamatorios: Aumento de la síntesis de prostanoides (PGE2 y prostaciclina) en sitio de inflamación, producto de la inducción de COX-2.

12 Antipiréticos: Inducción de COX-2 y formación de PGE2. PGE2 actúa a nivel hipotalámico y promueve el aumento de la generación de calor y la disminución de su pérdida. Antiagregante plaquetaria: No compartida en la misma medida por todos los AINEs. Producto de inhibición de COX-1. AAS inhibidor irreversible de COX. Uricosúrica: Por inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal hasta el espacio intersticial. Apreciable con algunos AINEs (ej dosis elevadas de salicilato).

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14 Clasificación

15 Características farmacocinéticas A: Buena y rápida vía oral. Eliminación presistémica (ej. diclofenac). D: Alta UPP. Mayoría se distribuye ampliamente por los tejidos y penetran líquido sinovial alcanzando concentraciones en el rango de la mitad de las plasmáticas (ej. ibuprofeno, naproxeno). M: Paracetamol: CUIDADO!! E: Mayoría renal. t1/2 varía dependiendo del AINE.

16 Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

17 Efectos adversos Gastrointestinales (40%): Dispepsia Dolor abdominal Anorexia + frecuentes Diarrea ÚLCERAS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CV: Aumento del riesgo CV IAM IC FA COX-1 COX-2

18 Renovasculares: Retención hidrosalina. Nefropatía analgésica. COX-2 COX-1 Reacciones de hipersensibilidad (1-2%): Rinitis alérgica. Urticaria generalizada. Asma bronquial. Edema laríngeo. Hepatotoxicidad: Intoxicación con paracetamol. Diclofenac (a dosis terapéuticas).

19 Extraido de: Goodman and Gilman s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición,

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21 Opiáceos

22 Propiedades generales Grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. Causan analgesia de gran intensidad (principalmente sobre SNC). Principal representante: morfina. Alcaloide pentaciclico existente en el opio, jugo extraído de la planta adormidera (Papaver somniferum)

23 Opiáceo/opioide Opiáceo: productos obtenidos del opio y por extensión a los productos químicamente derivados de la morfina. Opioide: conjunto de cualquier sustancia endógena o exógena que, por tener afinidad hacia el receptor específico, interactúa con él de manera estereoespecífica y desplazable por el fármaco antagonista naloxona.

24 Mecanismo de acción Extraido de: Goodman and Gilman s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

25 Receptores de opioides: Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

26 Clasificación Agonistas puros: muy preferentes y en ocasiones selectivos sobre receptores μ, máxima actividad intrínseca. Ej.: morfina, heroína, oxicodona, metadona, fentanilo. Agonistas-antagonistas mixtos: actúan más sobre un tipo de receptor opioide, concretamente el μ y κ. Sobre κ se comportan como agonistas mientras que sobre μ lo hacen como agonistas parciales o incluso antagonistas. Ej.: nalorfina. Agonistas parciales: actúan selectivamente sobre μ pero con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros. Ej.: buprenorfina. Antagonistas puros: afinidad por los 3 tipos de receptores opioides, pero carecen de actividad intrínseca. Ej.: naloxona.

27 Según su efecto analgésico... Opioides menores: codeína, tramadol. Opioides mayores: morfina, meperidina, fentanil.

28 MORFINA Es el fármaco prototipo y el más utilizado para fines terapéuticos. Activa con gran afinidad y potencia a los receptores μ.

29 Efectos farmacológicos Analgesia: Propiedad terapéutica más importante. Estricta relación con la dosis, pero no tienen techo terapéutico. Consecuencia de su acción sobre receptores μ situados en el sistema aferente y eferente del SNC que controlan la información nociceptiva. Alteraciones en el estado de ánimo: Euforia, tranquilidad y propiedades gratificantes. Atenúa la percepción del tono desagradable o angustioso del dolor. Por acción sobre receptores de opioides presentes a nivel límbico y cortical.

30 Depresión respiratoria: Poco frecuente, dependiente de dosis y de vía de administración. Por acción sobre receptores de opioides presentes en núcleos bulboprotuberenciales que participan en la función del centro respiratorio. Otras acciones a nivel del SNC: Miosis. Inhibición del reflejo tusígeno. Emesis Hipotermia.

31 Gastrointestinales: Disminución de la motilidad y vaciamiento gástrico. Disminución de secreciones pancreáticas e intestinales. Disminución de ondas peristálticas del colon e hipertonía del esfínter de Oddi. Urinarios: Contracción de uréteres. Aumento del tono del esfínter externo. Inhibición del reflejo miccional. Vasodilatación periférica. Aumento de liberación de histamina.

32 Características farmacocinéticas A: Buena absorción. Bd 25%, por primer paso en hígado, luz y pared de tubo digestivo. D: Atraviesa con dificultad la BHE (hidrofílica), pero bien la transplacentaria. M: E: 90% conjugación con ácido glucurónico (morfina-6-glucurónido metabolito activo). Renal.

33 Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

34 Efectos adversos Náuseas y vómitos. Somnolencia. Confusión. Estreñimiento. Retención urinaria. Prurito. Depresión respiratoria.

35 Farmacodependencia y tolerancia Con la administración repetida se crea tolerancia a muchos de sus efectos, que obliga a aumentar las dosis para alcanzar los mismos efectos iniciales, y esto puede conducir a un consumo compulsivo. Se desarrolla más fácilmente tolerancia a analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación e hipotensión. La suspensión brusca desencadena un síndrome de abstinencia.

36 Coadyuvantes

37 Definición Fármacos sin acción analgésica propia, pero que administrados junto a analgésicos contribuyen a disminuir el dolor por otros mecanismos o mejora la calidad de vida del paciente. Ejemplos: Corticoides. Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina). Anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina). Dolor neuropático

38 Corticoides Mecanismo de acción: Extraido de: Goodman and Gilman s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

39 Efectos farmacológicos: Antiinflamatorios e inmunosupresores: Los más eficaces. Independiente de la causa de inflamación. Previenen y suprimen las manifestaciones tempranas y tardías Reducen COX-2 en tejidos inflamados. Metabólicos: Aseguran concentración de glucosa en plasma y su almacenamiento como glucógeno en hígado y músculo. Aumentan apetito e ingesta calórica. Distribución de grasa del organismo (mitad superior). Hidroelectrolíticos: Retención hidrosalina - HTA. Hipopotasemia. Alcalosis.

40 CORTICOIDES SISTÉMICOS Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

41 Características farmacocinéticas: Buena absorción. Metabolización hepática a metabolitos inactivos. Prednisonola - prednisona. Insuficiencia hepática y renal aumentan fracción libre.

42 Efectos adversos: Tiempo y dosis dependientes. Hiperglicemia: precoz y a dosis bajas. Síndrome de Cushing: primer mes y a dosis bajas. Osteoporosis: máxima al sexto mes y a dosis bajas. Cataratas: tardías y reversibles. Glaucoma. Afecciones cardiovasculares. Infecciones. Alteraciones dermatológicas. Cuadros psicóticos.

43 Dosis suprafisiológicas producen inhibición de la secreción de CRH y ACTH. Si se interrumpe tratamiento: Administración corta (< 7-10 días): función adrenal se recupera de inmediato. Administración prolongada (> 2 semanas): insuficiencia suprarrenal aguda. Extraido de: Goodman and Gilman s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición,

44 Usos en tratamiento del dolor: Dolor óseo Dolor visceral