Rosa Martín n Villarroel Mª Dolores Domínguez Lavado Enfermeras de la U.E.T.D. de Badajoz

Transcripción

1 Rosa Martín n Villarroel Mª Dolores Domínguez Lavado Enfermeras de la U.E.T.D. de Badajoz

2 2º 3º 4º Técnicas neuromoduladoras y neuroquirúrgicas 1º Analgésicos no opioides Opioides débiles Opioides potentes Coadyuvantes

3 1º escalón de la escalera analgésica Forman un grupo muy heterogéneo Metamizol Paracetamol AINEs Dolor leve o moderado Su acción la ejercen a través de mecanismos centrales (-) y periféricos (+)

4 Antiinflamatorios no esteroideos Comparten el mismo mecanismo de acción Inhiben la acción de la enzima ciclooxigenasa bloqueando la producción de prostaglandinas COX 1 COX 2 Tracto gastrointestinal Riñones Plaquetas Otros lugar de la lesión

5 Escasa afectación del S.N.C. Nula adicción Tolerancia mínima Efecto techo de analgesia

6 Analgésica Antipirética Antiinflamatoria Antiagregante plaquetaria

7 Se absorben por vía oral en un 90% No son recomendables en niños Pasan la barrera placentaria y hematoencefálica En concentraciones muy bajas pasan a leche La comida reduce la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida

8 Mayor duración del efecto terapéutico Piroxicam Feldene Meloxicam Parocin Diclofenaco Voltaren Mayor rapidez de acción Metamizol Nolotil Ketorolaco Toradol Ibuprofeno Neobrufen Mayor poder analgésico Metamizol Nolotil Ketorolaco Toradol Paracetamol Termalgin

9 GASTROINTESTINALES Náuseas y/o vómitos Dispepsia Estreñimiento Hemorragia y/o ulcus CARDIVASCULARES Edema HTA RENALES Disfunción renal Hematuria Disuria

10 HEMATOLÓGICOS Prolongación del tiempo de hemorragia S. N. C. Somnolencia Vértigo Cefaleas Ansiedad REACCIONES ALÉRGICAS Prurito y urticaria

11 Asma Rinitis BRONCOESPASMO

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13 analgésico antipirético antiinflamatorio antiagregante plaquetario Aspirina Dosis analgésica 500 mg/4-6 horas

14 Dosis analgésica mg/4-6 horas Elección analgésico antipirético Buena tolerancia Termalgin Paracetamol + alcohol Hepatotoxicidad

15 Nolotil Analgésico de elección analgésico antipirético espasmolítico Nolotil dolor post-operatorio dolor post-traumático dolor cólico dolor oncológico Dosis analgésica mg/6-12 horas Vía IM profunda o IV 2 g/12-24 horas

16 Dosis por vía oral 50 mg/8-12 horas Dosis de formas retard mg/24 horas analgésico antiinflamatorio Voltaren Antiinflamatorio de elección enf. reumáticas crónicas inflamación no reumática ataque agudo de gota dolor de cólico renal

17 4º 1º 2º Opioides débiles Codeína Tramadol 3º Opioides potentes Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Buprenorfina Naloxona

18 El opio es un látex cápsulas de la adormidera (papaver somniferum) Opiáceo: derivado natural Opioide: derivado sintético

19 Grupo de fármacos que poseen afinidad selectiva por los receptores opioides endógenos. Actúan ocupando y activando los receptores situados en el SNC y SNP. Mu (μ) Kappa (κ) Delta (δ) Se consideran como analgésicos de elección para el dolor moderado e intenso.

20 En las astas posteriores de la médula espinal inhibiendo la transmisión de la información nociceptiva. A nivel central, en el tálamo reduce la llegada de los impulsos dolorosos. A nivel límbico y cortical, suprime la sensibilidad dolorosa y el tono desagradable.

21 Agonistas puros: sustancias que tienen afinidad por los receptores y muestran su máxima eficacia (codeína, morfina, fentanilo) Agonistas parciales: actúan sobre los receptores pero con menos intensidad intrínseca (buprenorfina) AGONISTA PURO AGONISTA PARCIAL ANALGESIA ANALGESIA

22 Agonistas-antagonistas: son afines a un tipo de receptor y bloquean o neutralizan el efecto sobre otro (pentazocina) Antagonistas: presentan afinidad por los receptores pero sin actividad sobre ellos (naloxona, naltresona) AGONISTA ANTAGONISTA ANTAGONISTA

23 Indicados en dolor moderado-severo Cuando los analgésicos del 1º escalón no son efectivos Cuando aparecen efectos secundarios Los más representativos: Codeína Tramadol

24 Nombre comercial: CODEISAN, PERDURETAS Derivado natural del opio, agonista μ débil Antitusígeno de acción central (nivel medular) Además de analgésico es antidiarreico Vía oral: comprimidos (30 y 50 mg) y jarabe Dosis máxima 240 mg/día ASOCIACIÓN CON PARACETAMOL

25 Nombre comercial: ADOLONTA, TIONER, ZYTRAM Doble mecanismo de acción opioide agonista μ débil inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina Presentaciones gotas/pulsaciones (5 gotas = 1 pulsación = 12,5 mg) cápsulas de 50 mg comp. retard (50, 75, 100, 150, 200, 300, 400 mg) inyectables (100 mg)

26 Para evitar múltiples efectos secundarios Comenzar con dosis bajas Náuseas/vómitos/inestabilidad Cefaleas/somnolencia Estreñimiento/depresión respiratoria transitorio de la TA, Fc Contractura miocárdica

27 Cuándo? Tras dosis máximas de 1º y 2º escalón Dolor intenso, EVA 6 Enfermedad neoplásica

28 Morfina Fentanilo Buprenorfina Metadona

29 Nombre comercial: CLORURO MÓRFICO, SEVREDOL Agonista puro μ Alcaloide natural del opio Metabolismo hepático Eliminación renal Dolor intenso agudo y crónico

30 Nombre comercial: DUROGESIC Agonista puro μ Sistema de liberación constante Mantiene niveles 72 horas Durogesic Matrix: se puede cortar

31 PRECAUCIONES Fiebre o calor extremo Sudoración exagerada Manipulación peligrosa Precaución en inicio en ancianos o caquécticos Al retirar el parche la analgesia y los efectos adversos continuarán de horas.

32 Comenzar con dosis mínimas de 200 μg que debe consumirse en 15 minutos, si no hay alivio suministrar otra dosis Dos unidades son las máximas que pueden consumirse en cada crisis, cuando aparezca el siguiente episodio doloroso comenzar con 400 μg Presentación de 200, 400, 600, 800, 1.200, 1600 μg 200 μg de CFOT = 2 mg de Morfina IV

33 Nombre comercial: TRANSTEC NO REVIERTE TOTALMENTE CON NALOXONA Agonista parcial Tiene techo analgésico Dolor crónico estable Concentración mínima eficaz se alcanza a las 6 horas Presentación: 35, 52,5 y 70 µg

34 Nombre comercial: METASEDIN Agonista μ Potencia = ó a la morfina Efecto acumulativo Variabilidad interindividual Indicación pacientes alergicos a la morfina oncológicos/no oncológicos con componente neuropático Larga vida media de eliminación 15 y 60 horas

35 ESTREÑIMIENTO Somnolencia/sedación Náuseas /vómitos Sudoración Sequedad de boca Retención urinaria Depresión respiratoria

36 Informar al al paciente y a la la familia sobre sobre la la aparición de de efectos secundarios Recomendar adherencia a los los tratamientos Evitar Evitar la la retirada brusca sin sin consulta facultativa Medir Medir y registrar el el dolor dolor (turnos) para para verificar la la eficacia del del tratamiento Atención a posible NIO NIO

37 Alteraciones cognitivas Confusión/delirio Alucinaciones Mioclonias Convulsiones Hiperalgesia y alodinia

38 Ancianos Dosis altas de opioides Tratamientos largos Delirio previo Deshidratación Insuficiencia renal Con otros fármacos

39 HIDRATAR

40 Los coadyuvantes pueden ser utilizados en cualquiera de los escalones de la escalera analgésica de la OMS DOLOR 1º escalón Analgésicos no opioides DOLOR 2º escalón Opioides menores DOLOR 3º escalón Opioides mayores 4º escalón Técnicas invasivas

41 Definición Grupo muy heterogéneo de fármacos, cuya indicación primaria no es la de analgésicos, pero que son empleados, con distintas finalidades en circunstancias específicas, en pacientes que presentan dolor

42 Principales coadyuvantes antidepresivos anestésicos locales antiepilépticos neurolépticos ansiolíticos otros

43 Antidepresivos tricíclicos Inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina bloqueando la transmisión del impulso nociceptivo Muy útiles en el dolor neuropático (DN) Además de su actividad analgésica propia, tienen capacidad para potenciar la morfina y otros opioides Causan muchos efectos secundarios (* ancianos) El efecto terapéutico suele aparecer a los días Suelen administrarse en monodosis diaria Se necesitan menos dosis que como antidepresivo

44 ADT: Acciones farmacológicas 1. Acción antidepresiva: Aparece a partir de los 15 días de tratamiento, es > a partir de la 3ª ó 4ª semana Por la acción sobre la noradrenalina y serotonina 2. Acción analgésica: Tienen efecto analgésico, incluso en pacientes que no presentan depresión 3. Efecto anticolinérgico: Aparece desde el inicio del tratamiento y es la responsable de numerosos efectos secundarios 4. Efecto sedativo

45 Amitriptilina Indicaciones Depresión Dolor neuropático Neuralgia postherpética Polineuropatía diabética* Neuralgia del trigémino Afectación de estructuras nerviosas Profilaxis de la migraña Contraindicaciones IAM reciente Glaucoma Hipertrofia de próstata

46 Amitriptilina: Efectos secundarios Anticolinérgicos Cardiovasculares Otros Sequedad de boca Sabor metálico Estreñimiento Retención urinaria Visión borrosa Hipotensión postural Taquicardia Disrritmias Síncope (altas dosis) Sedación /Somnolencia Temblor fino del apetito / de peso Náuseas, vómitos de la libido

47 Amitriptilina Precauciones Evitar el síndrome de retirada Bajar dosis lentamente Uso cuidadoso en paciente cardiópata Evitar el alcohol (potencian el efecto depresor) Atención en pacientes con manejo de maquinaria peligrosa por somnolencia

48 ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Su empleo en dolor crónico debe reservarse para casos en que no se obtiene respuesta a los antidepresivos tricíclicos, cuando éstos están contraindicados o aparecen efectos secundarios El efecto antidepresivo suele tardar de 2-4 semanas en aparecer Los ISRS, en general son mejor tolerados y seguros, y presentan una dosificación más sencilla

49 ISRS Alteración del tracto gastrointestinal (náuseas, diarrea) Cefalea Disfunción sexual Ansiedad Sedación Efectos secundarios

50 Antiepilépticos: los más usados Gabapentina Neurontin Pregabalina Lyrica 3ª generación 2ª generación Carbamazepina Tegretol Clonacepam Rivotril Topiramato Topamax Lamotrigina Lamictal

51 Carbamazepina Es de elección en las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo con paroxismos lancinantes Su absorción mejora cuando se administra con las comidas Efectos secundarios Visión borrosa Somnolencia, mareos, vómitos, alteración de la marcha (50%) Exantema (20%) Leucopenia PRECISA CONTROLES HEMATOLÓGICOS Alteración de la función hepática

52 Carbamazepina Dosis de comienzo: 100 mg/día, con incrementos de 100mg cada día la dosis cada 3-5 días hasta llegar a mg/día repartidos en 3 tomas Dosis máxima: 1200mg/d

53 Clonazepam Benzodiazepina empleada en algunos tipos de cuadros convulsivos útil en cuadros dolorosos donde los antiepilépticos son eficaces Efectos secundarios Somnolencia Mareos Ataxia

54 Clonazepam Dosis: mg/día El tratamiento no se considera ineficaz hasta pasadas 4 semanas Dosis máxima: 8 mg/día Comprimidos de 0.5 y 2 mg; gotas (1 gota = 0.1 mg)

55 Gabapentina Indicado en dolor neuropático Eficaz en la prevención de las crisis de migraña Escasas interacciones con otros medicamentos (útil en pacientes polimedicados) Somnolencia Vértigos Ataxia, Cefalea, Diplopia, Alteraciones gástricas Efectos secundarios

56 Gabapentina Comenzar con dosis de 300mg Dosis máxima: 3600mg/día Cápsulas de 300 y 400mg, Comprimidos de 600 y 800 mg

57 Pregabalina Indicado en dolor neuropático No metabolismo hepático Se excreta por orina Cápsulas de 25, 75, 150 y 300mg Efectos secundarios: mareos, somnolencia, visión borrosa, diplopia, vértigo, taquicardia, sofocos, sequedad de boca, estreñimiento, aumento de peso

58 Crema EMLA Crema de lidocaína (125 mg) y prilocaína (125 mg) El efecto óptimo aparece 1 hora tras su aplicación Aplicar una capa gruesa sobre piel intacta y cubrir con un apósito o vendaje oclusivo No usar en coronariopatía o arritmia Efectos secundarios: Otros coadyuvantes Palidez Enrojecimiento de piel Petequias Metahemoglobinemia

59 Otros coadyuvantes Crema de capsaicina (Capsaicin 0.075%, Capsidol 0.025%) Indicada en dolor neuropático: hiperalgesia, alodinia Conviene aplicarla 3-4 veces al día sobre la zona afectada Aplicarla con guantes evitando el contacto con ojos, mucosas, heridas o piel irritada

60 Capsaicina Efectos secundarios: Sensación de calor Enrojecimientos Quemaduras

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