SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON

Transcripción

1 SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON

2 SEDACION PALIATIVA

3 DEFINICIONES PREVIAS SUICIDIO MEDICAMENTE ASISTIDO HOMICIDIO POR COMPASIÓN EUTANASIA SEDACIÓN N TERMINAL SEDACIÓN N PALIATIVA

4 SUICIDIO MEDICAMENTE ASISTIDO Cuando un médico m facilita a un paciente los medios y/o la información necesaria para que éste acabe con su vida. Art.143.2: "Se impondrá la pena de prisión n de 2 a 5 años a al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona". Art 143.3: "Será castigado con la pena de prisión n de 6 a 10 años a si la cooperación n llegara hasta el punto de ejecutar la muerte". Art.143.4: "El que causare o cooperare activamente en actos necesarios y directos a la muerte del otro, por petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima v sufriera una enfermedad grave que conduciría a necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números n 2 y 3 de este artículo".

6 HOMICIDIO POR COMPASION Causar la muerte de otro por piedad, ante su sufrimiento o atendiendo el deseo de morir del otro, por las razones que fuere. Art.138: El que matare a otro será castigado, como reo de homicidio, con la pena de prisión n de diez a quince añosa os

8 EUTANASIA Intervención n activa y directa para provocar en un enfermo, generalmente con grandes sufrimientos, la muerte; la cual la pide de forma voluntaria, inequívoca y en completa libertad Azulay Tapiero A. Med Pal 2001;8: La muerte ha de ser el resultado buscado y debe estar en la intenci nción de quien la practica. Se debe buscar la muerte de otro, no de uno mismo. Se deben usar sustancias mortales per se,, o medicamentos a una dosis letal, o se debe negar asistencia médica m necesaria para mantener la vida. La pide el que quiere morir

10 SEDACIÓN Administración n de fármacos f adecuados con el fin de disminuir el nivel de conciencia de un enfermo, para controlar algunos síntomas s o para prepararlo para una intervención n diagnóstica o terapéutica estresante o dolorosa DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA SEDAR: apaciguar, sosegar, calmar SEDACIÓN :acci: acción producida por sedantes SEDANTES: sustancias que disminuyen la sensación n de dolor, o mas exactamente, la excitación del SNC. La acción sedante está relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción que se alcanza depende de la dosis.

11 OBJETIVO DE LA SEDACIÓN OBJETIVO DE LA SEDACIÓN ALIVIAR EL SUFRIMIENTO Y ACABAR CON ÉL SÍNTOMA REFRACTARIO: Aquel Aquel síntoma s s ntoma que que no no puede puede ser ser adecuadamente controlado a a pesar pesar de de los los esfuerzos para para hallar hallar un un tratamiento tolerable en en un un plazo plazo de de tiempo tiempo razonable y y sin sin comprometer el el nivel nivel de de conciencia del del paciente SÍNTOMA DIFÍCIL: Síntoma ntoma que que para para su su control control adecuado precisa precisa de de una una intervención terapéutica utica intensiva,,, mas mas allá allá de de los los medios medios habituales, tanto tanto desde desde el el punto punto de de vista vista farmacológico, gico, instrumental y/o y/o psicológico. gico.

12 TIPOS DE SEDACIÓN Sedación PRIMARIA Continua o Intermitente Superficial o profunda Sedación PRIMARIA Sedación CONTINUA y, a menudo, IRREVERSIBLE. Profunda

13 EUTANASIA VS SEDACION TERMINAL OBJETIVO COMÚN: ACABAR CON EL SUFRIMIENTO INTENCIÓN PROCESO EUTANASIA Provocar la muerte Irreversibilidad Consentimiento Uso de dosis letales SEDACION TERMINAL Aliviar síntomas refractarios Irreversibilidad Consentimiento Uso de dosis sedantes RESULTADO Muerte Alivio de sufrimiento Alivio de sufrimiento Muerte

14 SEDACION TERMINAL En todas las situaciones se combina el objetivo fundamental de controlar algunos síntomas s ntomas,, con una posible disminución n de la consciencia. En determinadas situaciones habrá pacientes en los que el único procedimiento para poder conseguir un control adecuado de los síntomas s será la sedación. La sedación n paliativa o terminal responde a la necesidad clínica de controlar una situación sintomática tica intolerable y sin posibilidad de respuesta a los tratamientos habituales. La necesidad de sedación n terminal surge con frecuencia de forma súbita s bita, asociada a un deterioro rápido r del estado general del paciente que anuncia la inminencia de su muerte. La sedación n se acepta como éticamente lícita l considerando la necesidad imperativa de paliación n y su proporcionalidad, siempre y cuando se contemplen y registren de forma clara todos los argumentos clínicos que la justifican.

15 SEDACION TERMINAL

16 COADYUVANTES COADYUVANTES COADYUVANTES COADYUVANTES COADYUVANTES COADYUVANTES COADYUVANTES COADYUVANTES Escopolamina Escopolamina Escopolamina Escopolamina Escopolamina Escopolamina Escopolamina Escopolamina y afines y afines y afines y afines y afines y afines y afines y afines Opioides Opioides Opioides Opioides Opioides Opioides Opioides Opioides SEDANTES SEDANTES SEDANTES SEDANTES Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Neurol Neurol Neurol Neurolépticos pticos pticos pticos Antihistam Antihistam Antihistam Antihistamínicos nicos nicos nicos Barbit Barbit Barbit Barbitúricos ricos ricos ricos Anest Anest Anest Anestésicos sicos sicos sicos SEDANTES SEDANTES SEDANTES SEDANTES SEDANTES SEDANTES SEDANTES SEDANTES Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Benzodiacepinas Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurolépticos pticos pticos pticos pticos pticos pticos pticos Antihistam Antihistam Antihistam Antihistam Antihistam Antihistam Antihistam Antihistamínicos nicos nicos nicos nicos nicos nicos nicos Barbit Barbit Barbit Barbit Barbit Barbit Barbit Barbitúricos ricos ricos ricos ricos ricos ricos ricos Anest Anest Anest Anest Anest Anest Anest Anestésicos sicos sicos sicos sicos sicos sicos sicos FÁRMACOS SEDANTES

17 SEDACION TERMINAL USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! BENZODIACEPINAS MIDAZOLAM: Dormicum Dosis inicial: 1,5-3,5 mg en bolo lento, repitiendo cada 5min hasta alcanzar nivel de sedación minímo Dosis inducción: suma de las dosis anteriores Dosis de mantenimiento: dosis de inducción por 6/24h infusión continua Dosis de rescate: dosis de inducción, tantas veces como sea preciso Indicaciones ES EL FARMACO DE LA SEDACION Util en las crisis de pánico p respiratorias Coadyuvante de los neurolépticos en el DELIRIO Mioclonías multifocales

18 SEDACION TERMINAL BENZODIACEPINAS DIACEPAM: Valium USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! Dosis IV o IM: 5-10 mg cada horas Dosis rectal: 2-10 mg cada 8 horas LORACEPAM: Orfidal Dosis de ataque: 0,5-2 mg SC-SL cada 2 horas Dosis de sedación: 1-5 mg en bolus IV o SC---- IC de 1 mg/min min Indicaciones Coadyuvante a la sedación n y al tratamiento del delirio Coadyuvante en las crisis de pánico p respiratorias

19 SEDACION TERMINAL USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! NEUROLEPTICOS HALOPERIDOL (5mg/1ml) Dosis habitual: 0,5-5mg SC cada 6 horas Dosis de ataque agudo: 1-2 mg SC o IV /15-30 (1ª h)---/60 Indicaciones FARMACO DE ELECCION EN EL DELIRIO CON AGITACION Hasta el 10-20% de los casos requiere asociar una BZD para controlar el cuadro, dado que haloperidol es poco sedante.

20 SEDACION TERMINAL USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! OTROS NEUROLEPTICOS CLORPROMAZINA: Largactil Dosis habitual: 12,5-25 mg /6-8 horas IV o RECTAL Mantenimiento: 12,5-50 mg /6h con techo en 300mg/dia: MEJOR IVC LEVOPROMAZINA: Sinogan Dosis habitual: 12,5-25 mg/8-12 horas SC. Mantenimiento: la suma de 24h = mg/ dia SC Indicaciones DELIRIO con AGITACION Las dos son mas sedantes que HALOPERIDOL y SINOGAN tiene un efecto analgésico sico.

21 SEDACION TERMINAL PROPOFOL USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! BARBITURICOS Dosis de urgencia: BOLUS IV: mg Mantenimiento: mg/hora en IC IV FENOBARBITAL SC-IM Suspender BDZ y neuroleptico y opioides a la mitad Dosis inducción: 100mg y esperar 2h a niveles plasmaticos Mantenimiento: +-600mg el primer dia, en PC SC, y ajustando FENOBARBITAL IV Dosis inducción: 2mg/kg infusión lenta y Mantenimiento: 1mg/kg/hora Indicaciones SEDACION EN CASOS REBELDES A MIDAZOLAM PENTOBARBITAL TIOPENTAL

22 SEDACION TERMINAL MORFINA ANALGESICOS Dosis de carga: 5 mg SC cada 4-6 horas Mantenimiento: dependerá de la dosis previa FENTANILO Dosis de carga: / 72 horas Mantenimiento: dependerá de la dosis previa SOLO DEBE USARSE SI SE HUBIERA USADO ANTES!!!!!!!! Indicaciones USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! TRATAMIENTO ANALGÉSICO SU USO SOLO COMO SEDANTE ES MALA PRAXIS!!!!!!!!!!!!!!!!!!

23 SEDACION TERMINAL USO DE MEDIDAS APROPIADAS!!! OTROS COADYUVANTES BROMURO DE HIOSCINA: Buscapina ( 20mg/amp) Dosis de Mantenimiento: mg /6-8 horas o 60 mg en IC SC o IV. ESCOPOLAMINA Dosis de mantenimiento: 0,5 1 mg cada 4-6 horas SC Indicaciones TRATAMIENTO DEL ESTERTOR AGÓNICO Coadyuvante a la sedación.

24 SEDACION TERMINAL Obligatorios BENZODIACEPINA MIDAZOLAM ANALGESICO CLORURO MORFICO NEUROLEPTICO HALOPERIDOL BUSCAPINA

25 SEDACION TERMINAL COSAS A TENER EN CUENTA. Por cada dosis de corticoide retirada de forma no habitual = 2,5 mg Midazolam Por cada comprimido de BDZ = 2,5 mg Midazolam Por cada dosis de Digoxina = 2,5mg Midazolam Por cada Sinogan 25 =5-7,5 mg Midazolam Por cada Seguril = 2,5 mg Morfina MIDAZOLAM IV=SC= ½ ORAL MORFINA IV= 1/3 ORAL (RECTAL) MORFINA SC= ½ ORAL HIPO: Haloperidol FIEBRE: Indometacina o naproxeno (rect) REEVALUAR DIARIAMENTE, VER DOSIS DE RESCATE Y AÑADIRLAS A ADIRLAS A LA PROXIMA INFUSIÓN!!!!!!!!!!!!!!!!! N!!!!!!!!!!!!!!!!! 10%rescates

26 SEDACION TERMINAL EVALUACION DE LA EFICACIA: ESCALA RAMSEY La escala de Ramsey es un sistema objetivo de medir sedación n inducida por drogas Ramsay M., et al.controlled sedation with alphadolone. BMJ 1974;2 (920):

27 SEDACION TERMINAL Si la sedación n en la agonía a se realiza ante síntomas s difíciles de controlar pero que no han demostrado su condición n de refractarios,, no se podría considerar indicada desde el punto de vista ético. Los datos clínicos indican una situación n de muerte inminente o muy próxima; el enfermo o, en su defecto, la familia,, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación Esta práctica médica m representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a síntomas biológicos, emocionales o existenciales cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia. Si se ha realizado la sedación n debemos continuar con los cuidados del enfermo. Su sedación n no nos descarga de nuestro deber. Incluso si está situación n durara más m s de lo previsto, no podríamos suspender los cuidados básicos e higiénicos exigidos por la dignidad del moribundo

28 SEDACION TERMINAL TOMA DE DECISIONES Consenso Mejor Interés Si NO Tomar Decisión Juez

29 SEDACION TERMINAL Cuando el médico m seda al enfermo que se encuentra sufriendo en fase terminal y lo hace con criterios clínicos y éticos no está provocando su muerte; está evitando que sufra mientras se muere.

30 BIBLIOGRAFIA Documento de recomendaciones para la sedación n paliativa de la OMC Código de ética y deontología a médica m en el capitulo VII articulo 27.1 Declaraci Declaración Ética de la sedación n en la agonía a aprobada por la asamblea general de colegios oficiales de médicos m el 21 de febrero de 2009 y que fue elaborada por su comisión n central de deontología. AGRADECIMIENTO ESPECIAL AL DR.MANUEL FERNANDEZ del servicio de paliativos del Hospital Monte San Isidro f