Anestesiología IAGS 21/12/2005. Objetivo del Tema. Objetivos de los anestésicos inyectables

Transcripción

1 Anestesiología Farmacología aplicada de los anestésicos intravenosos y disociativos Objetivo del Tema Conocer y comprender el efecto de los principales fármacos anestésicos inyectables y disociativos Objetivos de los anestésicos inyectables Proporcionar una inducción a la anestesia o mantenimiento de la misma mediante la administración de fármacos, normalmente por vía IV o IM.

2 Premedicación Tranquilizantes Inducción Inhalatoria Parenteral IV IM Mantenimiento Intubación BNM BNM Locorregional Mixto Inhalatorio Parenteral (TIVA) Recuperación Antagonistas? Inducción Anestésica Parenteral + Rápida y suave, vía IV Equipo barato - Control poco preciso de la dosis, la potencia del efecto y su duración Normalmente irreversible aunque existen antagonistas para algunos fármacos Equipo para la Anestesia Parenteral Equipo de administración Jeringas + agujas/catéteres + Sistemas de suero Reguladores de flujo y Bombas de infusión

3 IAGS //005 Vía venosa Codificación del calibre de la aguja v. cefálica v. safena Gauge mm 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 0,9,,6,0 Sistemas de fluidoterapia (goteo) Jeringas Anestésicos Parenterales Barbitúricos Propofol Etomidato-Metomidato Anestésicos Disociativos Neuroleptoanalgesia: opiáceo + tranquilizante Otros Gliceril Guayacol Éter 3

4 Barbitúricos Los tiobarbitúricos son los de efecto más predecible: Tiopental sódico (Pentothal, Tiobarbital) Buen hipnótico, Mal analgésico Barbitúricos Solo la fracción libre es activa Inyección rápida = fracción libre elevada = inducción rápida = dosis baja El efecto desaparece por redistribución del fármaco y disminución de la fracción libre. Saturación inicial plasmática llegando a órganos altamente irrigados. Aumento de la unión a proteínas, captación por el tejido graso y paso a músculo 3. Pasa de los depósitos musculares y grasos al plasma y metabolizado en hígado Farmacocinética de los Barbitúricos 4

5 Barbitúricos: efectos adversos Efecto acumulativo, Depresión cardiorrespiratoria dosis y velocidad-dependiente Ventana terapéutica estrecha Arritmogénico Respuesta variable en algunos gatos La extravasación produce quemadura alcalina Administrar a una concentración máxima del 5% para evitar hemolisis Administración del Tiopental sódico. Preoxigenar. Se administra un bolo rápido del 50-70% de la dosis teórica 3. Espera de s y comprobar. Grado de relajación mandibular. Si al intubar no hay reflejos deglutorio ni de la tos 3. La apnea es frecuente 4. Sedantes potentes como los alfa- pueden retrasar la inducción 4. En caso contrario, administrar otro 5% y repetir la operación 5. Permite una individualización de la dosis 6. En animales debilitados la dosis puede reducirse drásticamente: plantear otro fármaco Efectos clínicos del Tiopental sódico Duración ultracorta: solamente 0- min El efecto analgésico y relajante muscular escasos Produce depresión cardiovascular y respiratoria dosis- y velocidad dependiente Puede producirse excitación durante la recuperación Evitar en: Insuficiencia renal o hepática Cesárea: depresión en el feto 5

6 Dilución del tiopental Vial de (g) diluido en (ml) contiene (mg/ml) Porcentaje % 40 5,5% 0, % 0,5 0 5,5% Tiopental sódico Perro y Gato: Se emplea para inducir la anestesia con un a única dosis Dilución al,5,,5 ó 5 % Dosis de 6 a 0 mg / kg IV. Según premedicación y estado Caballos: como complemento a la inducción o ayuda al mantenimiento. PROPOFOL (Diprivan, humana) (Rapinovet, veterinaria) Ampollas de 0 y 0 ml al % y % Viales de 50 ml al % y %,6 di-isopropilfenol 6

7 Propofol Sin efectos acumulativos en cirugías de duración corta o media: Puede administrarse en infusión continua Inducciones y recuperaciones rápidas y suaves Depresión cardiovascular y respiratoria similar al tiopental Pueden observar mioclonias y rigidez muscular hasta en un 0% Efecto acumulativo de los anestésicos de acción ultracorta en el ratón (de P. Flecknell) Recuperación (min) Propofol Tiopental Na ª ª 3ª 4ª Dosis Propofol. Uso clínico Son malos analgésicos y relajantes musculares! Solo Cirugía menor y procedimiento diagnósticos y terapéuticos nada o poco dolorosos: Endoscopia, radiología, ecografía, radioterapia. Anestesia epidural Asociado a analgésicos potentes: Anestesia Equilibrada Cualquier cirugía Recomendado en Neurocirugía: No aumenta presión intracraneal Cirugía oftálmica: Inhibe aumentos de la presión intraocular durante la anestesia 7

8 PROPOFOL Inducción Anestésica Sin premedicación: perro 5-7 mg/kg; Gato 8 mg/kg Con premedicación: perro 3-4 mg/kg; Gato 6-7 mg/kg Mantenimiento (hipnótico) Intermitente, en bolo: 5%-50% de la dosis inicial cada 7-0 min Continuo: 0, - 0,6 mg/kg/min No es analgésico!: requiere si el procedimiento es doloroso Bolus vs Continuo Infusion Pumps and Indications for Use: Pain Therapy; Anesthesia Charles H. McLeskey M.D. Abbott Laboratories Propofol en infusión continua Simulación con PK-sim. Objetivo 4 µg/ml Min 0 50 mcg/kg/min 00 mcg/kg/min 50 mcg/kg/min 8

9 Tiopental sódico vs Propofol Tiopental sódico Efecto acumulativo Necrosis por extravasación No produce dolor a la inyección Conservación: 3-7 días Barato Propofol Sin Efecto acumulativo No produce necrosis Produce dolor a la inyección Conservación: día Caro Etomidato (Hypnomidate, Sibul, Amidate) Ventajas: Produce hipnosis (-3 mg/kg IV) durante 5-0 min Se recomienda la premedicación No es acumulativo: Infusión contínua Magnífica estabilidad cardiovascular, a diferencia del tiopental o el propofol: ideal en pacientes con patología cardíaca Desventajas Inducción y recuperación malas Mioclonías: Asociar diazepam o petidina Pueden aparecer vómitos y nauseas Produce depresión adrenales transitoria (> h postop.) Metomidato (Nokemil) Similar al etomidato, se emplea como hipnóticos en el cerdo, normalmente combinado con la butirofenona Azaperona (Stressnil) Raramente se emplea en otras especies. En caballos produce mioclonías y sudoración 9

10 Gliceril Guayacol éter (Guaifenesin) Es un relajante muscular central Inducción y recuperación suaves Produce depresión respiratoria pero raramente apnea Caballos Coadyuvante de la ketamina o el tiopental sódico Se administra en infusión contínua En procedimientos de corta duración Ketamina y Tiletamina Son arilciclohexaminas La Fenciclidina fue el primer compuesto de utilización clínica Bloquean los receptores NMDA (N-metil-D- Aspartato)... Presentación comercial Ketamina Imalgene (Rhone Poulanc) Ketolar (Pfizer) Tiletamina (+Zolacepan) Zoletil (Virbac) Concentraciones: 0, 50 ó 00 mg/ml 0

11 Sobredosis Anestesia profunda Anestesia quirúrgica Anestesia superficial Efecto Hipnosis Sedación Ketamina Tranquilización Anxiolisis Consciencia - normalidad Dosis Características y Utilización Inductor Anestésico Pueden utilizarse varias vías de administración Alto margen de seguridad Rapidez de efecto Duración de una única dosis de 5-40 minutos Analgesia según especie Efectos clínicos Inconsciencia / catalepsia y Analgesia Mantiene reflejos, deglutorio, palpebral Aumento de tono muscular Hipersalivación Efectos cardiovasculares moderados: aumento en la presión arterial y de la frecuencia cardiaca Depresión respiratoria

12 Efectos sobre el SNC Provoca un aumento del Flujo Sanguíneo Cerebral, Aumentan la presión intracraneal Aumentan la presión Intraocular Evitar en: cirugía invasiva del globo ocular hipertensión craneal (p.e., traumatismos craneoencefálicos) Indicaciones Inducción anestésica ( Sedación?) Intervenciones quirúrgicas breves (< 60 min) Uso clínico Perro: Gato: IV, Nunca solos IV, IM, IP o SC Induccion Asociado a un sedante (bzp) 6 mg/kg IV Mantenimiento Bolus 0,5-0,5 mg/kg Infusión continua: -0 µg/kg/min Unir a un opioide de efecto prolongado, p.e., Buprenorfina

13 Combinaciones vía IM Tiletamina + Zolacepam (Zoletil ) Ketamina Ketamina + Xilacina o Medetomidina o Detomidina o Romifidina + Acepromacina + Buprenorfina Especies: Cánidos, Félidos, Suidos, Équidos, Rumiantes, Roedores, Lagomorfos, Salvajes, Aves Administración IV La vía más recomendable es la IV pero también la más peligrosa: reducir la dosis respecto a IM administrar lentamente dar un bolo inicial y el resto hasta efecto esperar el efecto unos 45 segundos Recuperación disfórica Pedaleo, vocalización, hipertermia especialmente en obesos tratar con tranquilizantes. Puede ser la ausencia de coadyuvantes o la utilización de antagonistas de los mismos. 3

14 ZOLETIL: Tiletamina + Zolacepam Inmovilización con cierto grado de analgesia y relajación muscular Debe complementarse con opiáceos y/o AINE s Se puede emplear en animales salvajes o agresivos, como control en premedicación En gatos puede provocar recuperaciones muy prolongadas En perro y gato puede provocar reacciones violentas durante la recuperación. Neuroleptoanalgesia Combinaciones potentes Droperidol + Fentanilo (Thalamonal) Diacepam + Fentanilo Medetomidina + Diacepam ó Midazolam La vía IM favorece la sedación y la analgesia mientras que la vía IV favorece la hipnosis Combinaciones medias Fenotiacinas + Agonistas opioides parciales: Acepromacina + Buprenorfina ó Pentazocina ó Butorfanol Efectos comparados de los anestésicos inyectables Injectable Anesthesia in Dogs - Part : Solutions, Doses and Administration Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion Animals Gleed R.D. and Ludders J.W. (Eds.) International Veterinary Information Service, ( 00; A Tiopental Etomidato 4 3 Propofol Ketamina 3 4 *De a 4, siendo el mejor y 4 el peor 4

15 Resumen Anestésicos inyectables Anestésicos Intravenosos Anestesicos Disociativos Barbitúricos (Tiopental) Propofol Etomidato Efecto muy rápido Duración corta Acumulativo? Precio variable Analgesia pobre Ketamina Tiletamina+Zolacepam Efecto rápido Duración intermedia Acumulativo? Asociados a sedantes Versátil Analgesia según especie Neuroleptoanalgesia Opioides + tranquilizante Elevado margen de seguridad Analgesia excelente 5