UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS INSTITUTO DE CIENCIAS CLÍNICAS VETERINARIAS

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1 UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS INSTITUTO DE CIENCIAS CLÍNICAS VETERINARIAS ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA EN CABALLOS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Memoria de Título presentada como parte de los requisitos para optar al TÍTULO DE MÉDICO VETERINARIO REINALDO IGNACIO TORRES CELIS VALDIVIA CHILE 2013

2 PROFESOR PATROCINANTE Hedie Bustamante Díaz PROFESOR COPATROCINANTE Juan Sebastián Galecio PROFESORES INFORMANTES Ana Andrea Alfaro Órdenes Francisco Javier Morera Galleguillos FECHA DE APROBACIÓN: 26 de Septiembre de 2013

3 ÍNDICE Capítulos Página 1. RESUMEN SUMMARY INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS Y DISCUSIÓN REFERENCIAS... 25

4 1 1. RESUMEN Los caballos son probablemente la especie sometida a anestesia general que presenta la mayor cantidad de complicaciones para los anestesiólogos veterinarios. Por lo tanto, es necesario anticiparse a los problemas mediante un adecuado protocolo anestésico, dentro del cual se encuentran la premedicación, inducción y mantención anestésica. La anestesia total endovenosa (TIVA), se refiere a un procedimiento anestésico general llevado a cabo exclusivamente con fármacos inyectables, la cual puede consistir de un bolo, bolos repetidos o una infusión continua por vía endovenosa. Este tipo de anestesia ha visto incrementado su uso como una alternativa a los agentes anestésicos inhalatorios cuando prolongados periodos de anestesia son deseados. El objetivo de esta revisión bibliográfica fue actualizar y analizar los diferentes protocolos de anestesia total endovenosa utilizados en caballos desde el año 2000 al 2012, considerando las etapas de premedicación, inducción y mantención anestésica. En relación a la premedicación, cuatro familias de fármacos fueron identificados en los diferentes protocolos TIVA, correspondiendo a los agonistas α-2 adrenérgicos, opioides, benzodiacepinas y derivados fenotiazínicos. En cuanto a la inducción y mantención anestésica, se reportó el uso de fármacos disociativos (ketamina y tiletamina), barbitúricos (tiopental sódico) y no barbitúricos (propofol), siendo los agentes disociativos, los que presentaron la mayor variedad de protocolos en ambas etapas. En esta revisión bibliográfica se pudo concluir que la familia de los agonistas α-2 adrenérgico fue la más frecuentemente utilizada durante la premedicación anestésica, siendo xilacina sola o asociada a otros agentes el fármaco de elección. La inducción anestésica se realizó principalmente utilizando fármacos disociativos, siendo ketamina, sola o asociada a relajantes musculares y/o sedantes, el anestésico más frecuentemente reportado. La mayoría de los protocolos para la mantención anestésica se basaron en la administración por infusión continua utilizando ketamina o propofol, fármacos que se asociaron a sedantes o relajantes musculares para este propósito. Palabras clave: TIVA, anestesia, caballos.

5 2 2. SUMMARY TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA IN HORSES. LITERATURE REVIEW One of the greatest challenges for veterinary anesthesiologists in general anesthesia of horses. Because of this, sometimes is mandatory to anticipate problems by generating a proper anesthetic protocol, including anesthestis premedication, induction and maintenance. Total intravenous anesthesia (TIVA) is defined and any general anesthesia protocol that is based only by endovenous administration of injectable anesthetics, which can be administered either by a single or repeated boluses or by continues infusion. This type of general anesthesia has incremented its use as an alternative to inhalation general anesthesia including prolonged episodes of general anesthesia. The objective of this bibliographic review was to update and analyze different protocols of TIVA used in horses between 2000 and 2012, considering premedication, induction and maintenance anesthetic. In relation to premedication, four families of drugs were identified in the different protocols TIVA, corresponding to alpha two agonists, opioids, benzodiazepines and phenothiazine derivatives. For anesthetic induction and maintenance, was reported the use of dissociative (ketamine and tiletamine), barbiturates (thiopental sodium), and non-barbiturates (propofol) drugs, being dissociative agents, the one with the greatest variety of protocols at both stages. From this literature review, it can be concluded that the alpha two agonist was the more frequent family of agent administered for anesthetic premedication, being xylazine alone or in combination with other agents the most used protocol. Anesthetic induction was performed mainly using dissociative agents, being ketamine alone or associated to muscle relaxants the most frequently reported technique. Most of the protocols used for anesthesia maintenance were based in continuous infusion with ketamine or propofol, drugs that were associated to sedatives or muscle relaxants for this purpose. Keywords: TIVA, anesthesia, horses.

6 3 3. INTRODUCCIÓN Los caballos son probablemente la especie sometida a anestesia general que presenta la mayor cantidad de complicaciones para los anestesiólogos veterinarios, reflejado por dos a tres veces más morbilidad y diez veces mayor mortalidad comparado con perros o gatos y, cien veces mayor mortalidad comparada con los reportes en humanos (Muir y Hubbell 2009). Éstos pueden verse enfrentados a disturbios de la función cardiopulmonar o daños sobre nervios y musculatura esquelética asociados con la anestesia general (Hall y col 2001 b ). Por lo tanto, es necesario anticiparse a los problemas mediante un adecuado protocolo anestésico en orden de tomar las medidas para evitar o reducir estos eventos. El protocolo anestésico es un proceso que incluye las etapas de evaluación, premedicación, inducción, mantención y recuperación anestésica, etapas críticamente dependientes entre sí, las cuales permiten llevar a cabo la anestesia general (Hall y col 2001 b ). En relación a la mantención anestésica, esta consiste en la prolongación de los componentes de la anestesia general (Hubbell y Muir 2009), generada tanto por la administración de anestésicos inyectables, inhalatorios o mediante una combinación de éstos (Branson 2007). La anestesia total endovenosa (TIVA), se refiere a un procedimiento anestésico general llevado a cabo exclusivamente con fármacos inyectables (Branson 2007), la cual puede consistir de un bolo, bolos repetidos o una infusión continua por vía endovenosa (Staffieri y Driessen 2007). Este tipo de anestesia, históricamente se ha empleado para procedimientos quirúrgicos de corta duración o para la inducción a una anestesia inhalatoria (Muir 2009 b ), pero su uso se ha visto incrementado como una alternativa a los agentes anestésicos inhalatorios cuando prolongados periodos de anestesia son deseados (Hall y col 2001 b ) ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA EN EQUINOS La mantención de la anestesia general con fármacos endovenosos tiene muchas potenciales ventajas, tales como menores requerimientos de equipamiento, facilitar cada componente de la anestesia general y otorgar la capacidad de revertir los efectos de los fármacos empleados. Sin embargo, son relativamente pocos los fármacos anestésicos endovenosos administrados a los caballos y, pese a que la combinación de estos puede reducir los efectos indeseados asociados a la anestesia general, no suprime muchos de estos (Muir 2009 b ). Es importante destacar que no existe anestésico inyectable que genere todos los componentes de la anestesia general sin deprimir alguna función orgánica vital, por lo tanto, la combinación de fármacos es necesaria para reproducir una anestesia quirúrgica sin deprimir las funciones vitales (Branson 2007). El anestésico ideal del futuro será él o la combinación de fármacos inyectables, capaces de ser administrados por prolongados periodos de tiempo sin efectos indeseados. Estos fármacos tendrán un amplio margen de seguridad, generarán efectos predecibles, mínimo estrés y una vez revertido el efecto se levantará un animal normal y confortable (Muir 2009 b ).

7 OBJETIVOS Objetivo general Recopilar, clasificar y describir los avances en los protocolos de anestesia total endovenosa en caballos Objetivo específico Actualizar y analizar los diferentes protocolos de anestesia total endovenosa utilizados en caballos.

8 5 4. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de esta revisión bibliográfica se procedió a la búsqueda de artículos científicos en las siguientes bases de datos: ISI Web of Knowledge PubMed Central ScienceDirect International Veterinary Information Service (IVIS) La búsqueda en tales sitios se realizó mediante la utilización de las siguientes palabras claves, con los operadores booleanos and/or: Advances in Horse Anesthesia Anesthesia Equine Anesthesia Horse Anesthesia Horses TIVA Equine TIVA Horse TIVA Horses Total Intravenous Anesthesia Equine Total Intravenous Anesthesia Horse Total Intravenous Anesthesia Horses El total de artículos científicos obtenidos en la búsqueda fueron transferidos al software EndNote X7 (Thomson Reuters), con el cual se ordenaron y eliminaron los duplicados de cada artículo, para posteriormente proceder a la selección. La selección de los artículos se realizó en base a los siguientes criterios de exclusión: Artículos publicados desde el año 2000 al 2012, referidos a protocolos o fármacos anestésicos aplicados estrictamente por vía endovenosa, para inducir o mantener la anestesia general en caballos adultos. Paralelamente al uso de los artículos científicos obtenidos en la búsqueda, se utilizaron libros de ediciones actualizadas que contuvieran información concerniente a anestesia veterinaria. Es importante mencionar que de los libros que se dispusieron, sólo se seleccionaron aquellos editados desde el año 2000 al A través de la revisión de los artículos científicos seleccionados, se identificaron los diferentes protocolos de premedicación, inducción y mantención anestésica, descritos en cada artículo

9 científico, los cuales fueron presentados y discutidos del mismo modo en este trabajo. En relación a la premedicación anestésica, se estableció el fármaco, su frecuencia y su respectiva familia farmacológica, mientras que para la inducción y mantención, se identificaron los diferentes protocolos descritos y sus frecuencias, los cuales fueron clasificados según el grupo farmacológico de cada anestésico general empleado en dichos protocolo. 6

10 7 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Tras las búsquedas realizadas con las diferentes palabras claves en las bases de datos previamente establecidas para esta finalidad, ScienceDirect fue la que aportó la mayor cantidad de archivos encontrados, como se puede observar a continuación: ScienceDirect: archivos. PubMed Central: archivos. ISI Web of Knowledge: archivos. International Veterinary Information Service (IVIS): archivos. Del total de archivos encontrados en las bases de datos, fueron seleccionados 27 de éstos mediante la aplicación de los criterios de exclusión, siendo la palabra clave Anesthesia Horses (16 archivos) la con mayor cantidad de archivos seleccionados como se detalla a continuación: Advances in Horse Anesthesia: 0 seleccionados. Anesthesia Equine: 0 seleccionados. Anesthesia Horse: 4 seleccionados. Anesthesia Horses: 16 seleccionados. TIVA Equine: 0 seleccionados. TIVA Horse: 0 seleccionados TIVA Horses: 0 seleccionados. Total Intravenous Anesthesia Equine: 0 seleccionados. Total Intravenous Anesthesia Horse: 0 seleccionado. Total Intravenous Anesthesia Horses: 7 seleccionados. El material bibliográfico consultado, mayoritariamente, consistió en archivos de revistas científicas y, una cantidad menor, correspondió a libros como se evidencia a continuación: Revistas científicas: 27 Capítulos de libros: 13 Del total de archivos científicos, se identificó para premedicación, inducción y mantención anestésica lo siguiente: Premedicación anestésica: 47 administraciones preanestésica. Inducción anestésica: 28 protocolos. Mantención anestésica: 33 protocolos.

11 PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA Esta etapa consiste en la administración de sedantes, tranquilizantes y/o analgésicos previo a la inducción anestésica, permitiendo beneficios tanto para el paciente como para el anestesiólogo (Hall y col 2001). Una cantidad de siete fármacos utilizados como preanestésicos en los diferentes protocolos TIVA se reportan en esta revisión, correspondiendo a cuatro agonistas α-2 adrenérgicos (detomidina, medetomidina, romifidina y xilacina), un opioide (butorfanol), una benzodiacepina (midazolam) y un fenotiazínico (acepromacina). De un total de 47 administraciones preanestésicas, los agentes agonistas α-2 adrenérgicos fueron los más empleados (78%), seguidos por los opioides (15%), benzodiacepinas (5%) y fenotiazínicos (2%) (Figura 1). Por otro lado, el fármaco más empleado fue xilacina, como se puede observar en la Figura 2. 5% 2% 15% 78% Agonistas α2 Benzodiacepinas Fenotiazínicos Opioides Figura N 1. Porcentaje Porcentaje de utilización de utilización de las de las familias farmacológicas en en el total el de total de protocolos preanestésicos observados. Figura 2. Frecuencia N 2. Frecuencia de utilización de utilización de los de fármacos los fármacos en el total en de el protocolos total de protocolos preanestésicos observados Agonistas α-2 adrenérgicos Ésta fue la familia farmacológica más empleada como premedicación anestésica en los diferentes protocolos TIVA revisados (Figura 1). Esto concuerda con lo postulado por Marques y col (2009) al sostener que éstos son actualmente utilizados con mayor frecuencia en caballos como sedantes y/o analgésicos, lo cual se podría deber, a que poseen cualidades para producir ansiólisis, marcada sedación, relajación muscular y leve analgesia (Muir 2009 a ). Dentro de esta categoría, xilacina fue la más empleada seguida por medetomidina, romifidina y detomidina (Figura 2). Xilacina es un fármaco que ha mantenido su popularidad por más de 20 años debido a su fiabilidad como sedante y/o premedicación anestésica en una amplia gama de especies animales (Hall y col 2001 a ), siendo el primer agonista α-2 aprobado para el uso en caballos y que presenta la menor potencia dentro de esta familia (Muir 2009 a ). Adecuada sedación (Rossetti y col 2008), relajación muscular (Portier y col 2009) y analgesia (Bettschart-Wolfensberger y col 2002) fueron características atribuidas a la administración de estos fármacos en esta revisión, coincidiendo con lo descrito previamente. Los efectos indeseados incluyeron los sistemas respiratorio y cardiovascular, siendo este último el más comprometido, debido a que los principales efectos adversos son sobre este (Hall y col 2001 a ). Algunas alteraciones incluyeron hipotensión arterial (Oku y col 2005), disminución de la frecuencia cardiaca (FC) y bloqueo auriculoventricular (Rossetti y col 2008). En relación al sistema respiratorio, se reportó disminución de la frecuencia respiratoria (FR) (Frias y col 2003), lo que puede estar relacionado con el empleo de dosis altas (Hall y col 2001 a ).

12 Opioides Los opioides son fármacos empleados para producir analgesia y potenciar la restricción química en caballos, los cuales debido a sus efectos excitatorios deben ser administrados en asociación con otros sedantes o tranquilizantes (Hubbell 2007). Butorfanol, único fármaco perteneciente a esta familia reportado en esta revisión, es un opioide sintético agonista sobre receptores ĸ y antagonista sobre receptores µ (Lamont y Mathews 2007). Éste se empleó como premedicación anestésica en un 15% (7 de 47) de los protocolos reportados en esta revisión como se observa en las Figuras 1 y 2, siendo administrado principalmente para procedimientos quirúrgicos (orquiectomía y criptorquidectomía) (Muir y col 2000, Marntell y col 2006, Thakur y col 2011) y siempre acompañado de un agonista α-2 adrenérgico (Muir y col 2000, López y col 2004, Marntell y col 2006, Malik y Singh 2008, Thakur y col 2011). Según Hall y col (2001 a ), éste fármaco es habitualmente utilizado en gatos, perros y caballos para favorecer una adecuada analgesia o es asociado con agentes agonistas α-2 adrenérgicos para profundizar la sedación. Por su parte Muir (2009 a ) describe que son capaces de incrementar la tolerancia al dolor en caballos cuando se asocian con agonistas α-2 adrenérgicos o antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y, sostiene, que los beneficios prácticos potenciando la sedación y analgesia son ampliamente conocidos. En relación a los efectos favorables, destacaron una reducción de los requerimientos anestésicos (Marntell y col 2006), mejorías en la analgesia y sedación (López y col 2004), probablemente debido a sus efectos analgésicos y sedativos descritos anteriormente. Desafortunadamente, los fármacos opioides tienen un amplio rango de efectos adversos, siendo lo más importante, sobre el sistema respiratorio y cardiovascular (Hall y col 2001 a ). En relación a lo descrito, las principales complicaciones atribuidas a estos fármacos en la presente revisión, fueron diminución de la frecuencia respiratoria y cardiaca (Malik y Singh 2008) Benzodiacepinas Las benzodiacepinas son fármacos caracterizados como ansiolíticos, relajantes musculares y anticonvulsivos, los cuales mejoran la sedación e hipnosis de los agentes anestésicos inyectables (Muir 2009 a ). En esta revisión, el empleo de benzodiacepinas alcanzó un 5% (2 de 47) (Figura 1). Dentro de este grupo, sólo se observó el uso de midazolam, fármaco que es utilizado como un sustituto de diazepam, por presentar mayor potencia y menor vida media (Hubbell y col 2013). Según Robertson (2005), aunque las benzodiacepinas juegan un rol importante en TIVA de humanos, éstas no han sido usadas ampliamente en caballos. La baja utilización de benzodiacepinas se puede deber a la ausencia de sedación, agitación y ataxia, tras la administración endovenosa (Hubbell y col 2013). Es posible que por estas mismas razones, sólo se haya descrito su uso en conjunto con un agonista α-2 adrenérgico (Ohta y col 2004, Oku y col 2003). Oku y col (2003), al emplear una asociación de xilacina/midazolam, reportaron que este último favoreció la sedación, mejoró la calidad de inducción reduciendo los movimientos natatorios de los animales post inducción y generó mínimos efectos cardiovasculares. Estas observaciones tienen sustento sobre su acción como relajante muscular y sus propiedades sedativas o analgésicas mediante la asociación con otros fármacos, además de presentar mínimo efecto sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio (Hall y col 2001 a ) Derivados fenotiazínicos Acepromacina es el tranquilizante fenotiazínico más ampliamente utilizado en la práctica veterinaria (Lemke 2007), siendo el único fármaco reportado de esta familia en ser empleado como premedicación anestésica. Este se utilizó en el 2% del total de protocolos (1 de 47), siendo

13 la familia menos empleada (Figura 1 y 2). Su alta potencia y baja incidencia de efectos indeseados, en relación a otros derivados fenotiazínicos, permiten que sea un fármaco adecuado como tranquilizante en caballos (Muir 2009 a ). Efectos tales como analgesia (Marntell y col 2006, Portier y col 2009), mejoría y reducción de la necesidad de anestesia adicional (Marntell y col 2006) fueron relacionados a acepromacina en la presente revisión. En relación a esto, la administración de acepromacina es capaz de potenciar los efectos de sedantes, hipnóticos y analgésicos opioides y no opioides, aunque ésta tiene poca acción analgésica. Las principales alteraciones atribuidas al uso de acepromacina, son sobre el sistema cardiovascular, caracterizados por una marcada hipotensión arterial (Hall y col 2001 a ), situación reportada en la presente revisión (Marntell y col 2006). 10

14 INDUCCIÓN ANESTÉSICA Tabla 1: Protocolos de inducción anestésica basados en el empleo de fármacos disociativos. Protocolo de inducción Premedicación anestésica Dosis N de animales Calidad de inducción Efectos colaterales Referencia Ketamina Xilacina 2,2 mg/kg 6 3 a 5 hasta 5 5 es excelente FC Frias y col 2003 Xilacina 2 mg/kg Baetge y col 2007 Butorfanol Xilacina 1,83 ± 0,18 mg/kg 6 4 a 5 hasta 5 5 es excelente FC Malik y Singh 2008 Acepromacina Romifidina 2,2 mg/kg Portier y col 2009 Ketamina Diazepam Ketamina EGG Ketamina Midazolam Ketamina EGG Xilacina Ketamina Detomidina Tiletamina Zolazepam Tiletamina Zolazepam Acepromacina Xilacina Butorfanol Xilacina Medetomidina 2 mg/kg + 0,02 mg/kg 2,2 mg/kg 6 Suave en 3 Brusca en 1 2,2 mg/kg + 0,06 8 1,8 hasta 4 mg/kg 1 es excelente Xilacina 2 mg/kg + 0,04 mg/kg Xilacina 2 mg/kg + 75 mg/kg Butorfanol 2 mg/kg + 20 mg/ Detomidina kg (5%) Medetomidina 2,5 mg/kg + 0,04 mg/kg Medetomidina 2,5 mg/kg + 0,04 mg/kg Xilacina 1,30 mg/kg + 0,046 mg/kg Xilacina 2,2 mg/kg + 0,1 mg/kg Butorfanol 1 mg/ml + 50 Xilacina mg/ml + 0,5 mg/ml Butorfanol Xilacina Butorfanol Detomidina Butorfanol Detomidina Acepromacina Butorfanol Romifidina 0,007 ml/kg (0,53 mg/kg + 0,013 mg/kg + 0,67 mg/kg) - Sankar y col Muir y col Suave - Bettschart- Wolfensberger y col Sinclair y Valverde Buena a excelente - Mama y col FR Thakur y col a 4 hasta 4 - Yamashita y 4 es excelente col Umar y col hasta 5 FC Malik y Singh 5 es excelente Hubbell y col ,5 hasta 4 - Muir y col 1 es excelente ,2 hasta 4 1 es excelente - Muir y col mg/kg 5 Buena Apnea López y col mg/kg 5 Buena Apnea López y col ,4 mg/kg 31 2 hasta 3 3 es excelente - Marntell y col 2006

15 12 Tabla 2: Protocolos de inducción anestésica basados en el empleo de fármacos barbitúricos. Protocolo de inducción Tiopental sódico EGG Premedicación anestésica Butorfanol Xilacina Dosis 1,5 ml/kg/h (2 mg/ml + 50 mg/ml (5%)) N de Calidad de Efectos Referencia animales Inducción colaterales 8 Excelente - Muir y col 2000 Tabla 3: Protocolos de inducción anestésica basados en el empleo de fármacos no barbitúricos Protocolo de inducción Premedicación anestésica Dosis N de animales Calidad de inducción Propofol Medetomidina 2 mg/kg 27 1 a 5 hasta 5 5 es excelente Propofol EGG Midazolam Xilacina 3 mg/kg 6 1 a 5 hasta 5 5 es excelente Xilacina 4 mg/kg 6 4 a 5 hasta 5 5 es excelente Xilacina 2 mg/kg 6 4 a 5 hasta 5 5 es excelente Xilacina 1 mg/kg 6 2 a 5 hasta 5 5 es excelente Midazolam Xilacina 3 mg/kg 7 Excelente en 1 Buena en 3 Aceptable en 1 Efectos colaterales Movimientos natatorios, espasmos musculares, FC, apnea Rigidez muscular, movimientos natatorios, FC, FR, hipoxemia Pérdida de reflejo ocular, globo ocular centralizado, FC, FR, Pa Nistagmo, reflejo ocular intenso, movimiento de orejas, FC Excitación, movimientos natatorios de cabeza y cuello, FC Excitación, Manoteo y rigidez muscular Referencia Bettschart- Wolfensberger y col 2002 Oku y col 2003 Frias y col 2003 Frias y col 2003 Frias y col 2003 Ohta y col 2004 Acepromacina Xilacina 2 mg/kg 6 Suave - Sankar y col 2010 Medetomidina 3 mg/kg Excelente en 5 Rigidez Oku y col 2011 mg/kg (5%) Buena en 2 muscular, movimientos natatorios La inducción anestésica debe ser un evento predecible y libre de accidentes (Hubbell y Muir 2009), con el cual los animales desarrollan los componentes de la anestesia general (analgesia, relajación muscular e inconsciencia) (Muir y Hubbell 2009). En relación a esto, se establecieron 28 técnicas de inducción anestésica como se observa en las Tablas 1, 2 y 3. De éstas, 19 se basan en el uso de fármacos disociativos (ketamina y tiletamina), 1 en barbitúricos (tiopental) y 8 en no barbitúricos (propofol).

16 Fármacos disociativos Como se observa en las Tablas 1, 2 y 3, los fármacos disociativos son los que presentaron la mayor cantidad de protocolos para inducción anestésica y, principalmente, ketamina (Tabla 1). Este es el fármaco más ampliamente utilizado para la inducción anestésica en equinos, el cual se caracteriza por otorgar una suave inducción, buena analgesia somática y mínimos efectos sobre el sistema cardiovascular (Bettschart-Wolfensberger 2012). Como se muestra en la Tabla 1, todas las inducciones anestésicas mediadas por ketamina presentaron una calidad de inducción cercana a la valoración máxima. Esto concuerda con lo descrito por Staffieri y Driessen (2007), quienes sostienen que la inducción anestésica con ketamina se puede lograr de manera satisfactoria tras la premedicación con un agonista α-2 adrenérgico. Además, según Muir (2009 b ), si bien ketamina induce una anestesia rápida y libre de excitación o incidentes tras una adecuada premedicación anestésica, ésta puede ser asociada a sedantes, relajantes musculares y analgésicos para mejorar la calidad de la anestesia general. En relación a los efectos colaterales, ketamina se caracteriza por generar diminución de la frecuencia respiratoria y tener efectos simpaticomiméticos, lo que podría derivar en un aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial (Pa) (Muir 2009 b ). Dentro de esta revisión, sólo Thakur y col (2011) indicaron una disminución significativa de la frecuencia respiratoria, sin embargo esto fue atribuido al agonista α-adrenérgico empleado en la premedicación. Tiletamina fue el otro fármaco disociativo utilizado (Tabla 1). Siempre se administró asociado a zolazepam, benzodiacepina de fuerte acción anticonvulsiva y relajante muscular que reduce o elimina los efectos catalépticos de tiletamina, permitiendo una calidad de inducción buena a excelente (Staffieri y Driessen 2007). Tiletamina/zolazepam, se administraron mediante la forma comercial de Zoletil o Telazol (Tabla 1), las cuales contienen una proporción 50:50 de ambos fármacos (Taylor y Clarke 2007). Estos fármacos suelen ser administrados tras una premedicación con xilacina o detomidina (Staffieri y Driessen 2007), sin embargo, pueden ser asociados a fármacos opioides para mejorar las condiciones de inducción (Hall y col2001 a ). López y col (2004), incluyeron además a acepromacina dentro del protocolo de premedicación anestésica. Éste fue el único estudio que no presentó efectos colaterales (apnea) (Tabla 1), lo cual se puede atribuir al efecto protector de acepromacina sobre el sistema respiratorio (Taylor y Clarke 2007). En adición a los protocolos de inducción basados en ketamina o tiletamina, Muir y col (2000) generaron inducción anestésica de excelente calidad mediante la asociación de ketamina, detomidina, tiletamina y zolazepam (Tabla 1). Ésta consistió de una infusión preparada mediante la adición de 4 ml de ketamina (100 mg/ml) y 1 ml de detomidina (10 mg/ml) a una botella sin reconstituir de 5 ml de tiletamina/zolazepam. Ésta asociación permitió reducir la dosis requerida de ambos anestésicos sin presentar efectos adversos. El protocolo fue comparado con dos técnicas basadas en el uso de ketamina, sin observarse diferencias significativas en cuanto a calidad de inducción y efectos colaterales (Tabla 1) Agentes barbitúricos Como se observa en la Tabla 2, sólo se identificó un protocolo en el cual se administró tiopental sódico en asociación con EGG, como inducción anestésica. El uso de este fármaco en caballos ha disminuido dramáticamente, probablemente debido a que los agentes barbitúricos se caracterizan por inducir profunda depresión del sistema nervioso central, cardiovascular y particularmente depresión respiratoria (Muir 2009 b ). Esto, ha llevado a un amplio remplazo por asociaciones de

17 14 anestésicos disociativos (ketamina) y relajantes musculares de acción central (Muir 2009 b ). Sin embargo, Muir y col (2000) llevaron a cabo la inducción anestésica mediante la administración de tiopental y EGG por infusión hasta generar el decúbito de los animales, observándose inducciones excelentes con mínima rigidez muscular (Tabla 2). Una de las consideraciones que se debe tener en relación a esta técnica, es que puede generar dificultad para estimar cuándo el animal alcanzará el decúbito, tendiendo a ser menos controlada en manos inexpertas (Staffieri y Driessen 2007) Agentes no barbitúricos En relación a este grupo de fármacos, se identificaron 8 técnicas de inducción anestésica basadas en el uso de propofol (Tabla 3), agente anestésico no barbitúrico caracterizado por un rápido inicio de acción y una corta duración (Staffieri y Driessen 2007). Este fármaco es un popular anestésico intravenoso en humanos, perros y gatos, el cual presenta características tales como alta distribución, limitada acumulación (rápida recuperación) y excelentes propiedades hipnóticas y de relajación muscular (Muir 2009 b ). Sin embargo, sus efectos indeseados, tales como, apnea y excitación durante la inducción, gran umen requerido y costo podrían limitar su uso en la práctica equina (Muir 2009 b ). En relación a la administración exclusiva de propofol, Staffieri y Driessen (2007) describen que la calidad de inducción generada por una dosis de 8 mg/kg de propofol es variable (pobre a buena). Además, afirman que la premedicación con xilacina o detomidina parecen no mejorar la calidad de inducción con propofol a dosis de 3 a 5 mg/kg. En similitud a lo descrito, independiente de la administración de agonistas α-2 adrenérgicos y/o benzodiacepinas y, el empleo de dosis menores a las descritas para propofol, la mayoría de los estudios establecieron calidades de inducción variables y poco confiables (Tabla 3). En contraste a estos resultados, Sankar y col (2010) reportaron inducciones rápidas y suaves al administrar 2 mg/kg de propofol tras una premedicación de acepromacina/xilacina (Tabla 3). Oku y col (2011) llevaron a cabo la inducción anestésica mediante una asociación de propofol (3 mg/kg) y el relajante muscular EGG (Tabla 3). La técnica consistió en la administración de propofol inmediatamente tras la debilidad muscular generada por el relajante muscular, con la cual, pese a reportar efectos colaterales, reportaron una calidad anestésica satisfactoria, con un rápido y suave decúbito, permitiendo, además, una intubación fácil (Tabla 3)..

18 MANTENCIÓN ANESTÉSICA Tabla 4: Protocolos de mantención anestésica mediante fármacos disociativos basados en la administración por bolos repetidos. Protocolo de Dosis N de Duración Calidad Efectos Calidad de Referencia mantención animales (Minutos) anestésica colaterales recuperación Ketamina 0,5 mg/kg 8 27,17 ± 6, Pobre a buena Rossetti y col 2008 S(+)- Ketamina 0,5 mg/kg 8 19,17 ± 6, Buena Rossetti y col 2008 Ketamina 0,33 mg/kg 15 7,9 ± 2, ,6 hasta 6 Sinclair y Xilacina + 0,17 1 es excelente Valverde 2009 mg/kg Ketamina Detomidina Tiletamina Zolazepam Tiletamina Zolazepam 0,25 mg/kg + 0,25 mg/kg 0,002 ml/kg de infusión (0,53 mg/ml + 0,013 mg/ml + 0,67 mg/kg) 8 38 ± 10 Pobre - 1,8 hasta 4 1 es excelente 8 41 ± 9 1 animal reaccionó a estímulos 1 mg/kg 5 61,6 ± 17,5 Pérdida de analgesia - 2,5 hasta 4 1 es excelente Inestabilidad cardiopulmonar Pobre Muir y col 2000 Muir y col 2000 López y col 2004

19 16 Tabla 5: Protocolos de mantención anestésica mediante fármacos disociativos basados en la administración por infusión. Protocolo de inducción Dosis Ketamina 0,15 0,50 Ketamina 0,09 Xilacina + 0,035 0,12 + 0,035 0,15 + 0,035 0,09 + 0,07 2,2 mg/kg/h (1 mg/ml + 0,5 mg/ml) Ketamina Diazepam Xilacina Ketamina EGG Xilacina Ketamina Medetomidina Midazolam Ketamina Midazolam Xilacina Tiletamina Zolazepam 2,2 ml/kg/h (1 mg/ml + 0,05 mg/ml + 0,5 mg/ml) 1,5 ml/kg/h (1 mg/ml + 0,5 mg/ml) 2,2 ml/kg/h (1 mg/ml + 50 mg/ml + 0,5 mg/ml) 0,05 ml/kg/h (40 mg/ml + 0,1 mg/ml + 0,8 mg/ml) 0,03 + 0, ,016 0,033 N de animales Duración (minutos) Calidad anestésica Efectos colaterales Calidad de recuperación Referencia 8 66 ± 6 Anestesia insatisfactoria PaO 2 - Mama y col a 60 Satisfactoria - Suave en 4 Sankar y col brusca en ± 3 Satisfactoria a Hipoventilación Excelente a Mama y col excelente buena ± 2 Satisfactoria a excelente 8 73 ± 1 Satisfactoria a excelente 8 72 ± 1 Satisfactoria a excelente Hipoventilación Hipoventilación Hipoventilación 6 60 Anestesia superficial, mínima relajación muscular PaO ± 12 Buena en 5 1 animal hiperreactivo, hipoxemia, hipercapnia 8 35 ± 7 Reacción a estímulos en ± 7 Buena en 6 Hipoxia, hipercapnia a 3 hasta 3 3 es excelente Excelente a buena Excelente a buena Excelente a buena Excelente a buena 1 a 2 hasta 4 1 es excelente - 1 hasta 4 1 es excelente Hipoxemia e hipotermia 1 a 2 hasta 4 1 es excelente 3 a 4 hasta 4 4 es excelente 6 60 Segura PaO 2 2 a 3 hasta 10 1 es excelente Mama y col 2005 Mama y col 2005 Mama y col 2005 Baetge y col 2007 Baetge y col 2007 Muir y col 2000 Baetge y col 2007 Yamashita y col 2007 Hubbell y col ,2 ± 8,0 Estable - Suave López y col 2004

20 17 Tabla 6: Protocolos de mantención anestésica mediante fármacos barbitúricos basados en la administración por infusión. Protocolo de mantención Dosis N de animales Duración (minutos) Calidad anestésica Efectos colaterales Calidad de recuperación Referencia Tiopental sódico + EGG 1,5 ml/kg/h (2 mg/ml + 50 mg/ml) 8 31± 10 Satisfactoria - 1,3 ± 0,3 1 es excelente Muir y col 2000

21 18 Tabla 7: Protocolos de mantención anestésica mediante fármacos no barbitúricos basados en la administración por infusión. Protocolo de mantención Dosis Propofol 0,10 ± 0,02 Propofol Medetomidina Propofol Ketamina Propofol Ketamina Medetomidina 0,14 0,2 0,3 0,22 0,15 0,15 + 3,5 µg/kg/h 0,15 + 3,5 µg/kg/h 0,1 + 3,5 µg/kg/h 0,1 + 0,05 µg/kg/min 0,1 + 3,5 µg/kg/h 0, µg/kg/min 0, mg/kg/h + 0,00125 mg/kg/h N de animales Duración (minutos) Calidad anestésica a 200 Intenso reflejo corneal y palpebral Efectos colaterales Calidad de recuperación Referencia Apnea - Oku y col ,8 ± 2,9 Seguro Apnea - Oku y col ,8 ± 2,9 Seguro Apnea - Oku y col ,8 ± 2,9 Seguro Apnea - Oku y col Movimientos Apnea 3 a 4 hasta 5 Umar y col untarios en 2 5 es excelente 2007 animales 6 15 a 138 Reflejos - Suave en 5 Sankar y col débiles brusca en Relativamente segura Relativamente segura 27 57,9 Excelente, movimientos espontáneos en 6 animales 7 50 Ligera en 3 animales, nistagmo en 3 animales ,6 ± 41,4 Exitosa en 15 animales ± 11 y 105 ± 13 Clínicamente útil Hipoxemia 3 a 5 5 es excelente Hipoxemia 3 a 5 5 es excelente FC, hipoxemia, hipercapnia Apnea, hipercapnia FC, apnea, hipotensión, hipoxemia Apnea, hipotermia Satisfactoria Suave en 5 brusca en 1 3 a 5 hasta 5 5 es excelente Calmada y suave satisfactoria Apnea, FR 2 a 3 hasta5 5 es excelente Bettschart- Wolfensberger y col 2001 Bettschart- Wolfensberger y col 2002 Bettschart- Wolfensberger y col 2005 Sankar y col 2010 Oku y col 2011 Ohta y col 2004 Umar y col 2007 Como se describió anteriormente, la mantención anestésica consiste en la prolongación de los componentes de la anestesia general (Hubbell y Muir 2009), de la cual se obtuvieron 33 protocolos de mantención anestésica basados en el uso de agentes disociativos, barbitúricos y no barbitúricos, generando ketamina la mayor cantidad (Tablas 4, 5, 6 y 7). De los 33 protocolos, 27 se basaron en la administración por infusión y 6 por bolos repetidos (Tablas 4, 5, 6 y 7).

22 Agentes disociativos Se reportaron 19 protocolos diferentes, 16 basados en ketamina y 2 en tiletamina, además de una asociación de ketamina y tiletamina (Tabla 4 y 5) Bolos repetidos: Este tipo de mantención anestésica está indicada para procedimientos de corta duración (hasta 30 minutos) (Staffieri y Driessen 2007), situación reflejada en la Tabla 4, exceptuando el protocolo basado en tiletamina, el cual tuvo una duración superior a una hora. Tanto ketamina como tiletamina son fármacos rutinariamente empleados para la mantención de la anestesia general, que pueden ser administrados solos o asociados a tranquilizantes y/o sedantes (Muir 2009 b ). En relación a la administración exclusiva por ketamina, Staffieri y Driessen (2007) describen que este protocolo podría tener efectos excitatorios a menos que la acción sedativa de los agonistas α-2 adrenérgicos aún sea adecuada. Es así como Rossetti y col (2008) no evidenciaron efectos colaterales durante la mantención anestésica mediada por ketamina o S(+)- ketamina. Se estableció que el isómero S(+) produjo menores disturbios fisiológicos y menores requerimientos anestésicos, lo cual podría deberse al hecho que S(+)-ketamina es varias veces más efectiva como un analgésico y anestésico que ketamina racémica o R(-)-ketamina. Además, Rossetti y col (2008) establecieron que la recuperación anestésica fue segura, calmada y tranquila en todos los caballos del grupo S(+)-ketamina, siendo de mejor calidad que ketamina racémica. Otro protocolo reportado en la Tabla 4, es la asociación de ketamina/xilacina, que en la práctica clínica puede ser administrada en dosis repetidas para la mantención anestésica general (Staffieri y Driessen 2007). Muir y col (2000) emplearon este protocolo para realizar la castración de 8 animales por el anillo inguinal, determinando que la técnica era adecuada para este tipo de procedimientos quirúrgicos, aun cuando se observó una pobre calidad anestésica. Según Yamashita y Muir (2009), animales mantenidos mediante la administración por bolos repetidos de xilacina y ketamina pueden requerir analgesia adicional o anestesia inhalatoria debido a la respuesta frente a estimulación quirúrgica. Además, sostienen que esta técnica genera mínimos cambios cardiovasculares y recuperaciones de adecuada calidad, concordando con lo reportado por Muir y col (2000) o Sinclair y Valverde (2009) (Tabla 4). La mantención anestésica mediante la administración de dosis repetidas de tiletamina se describió en solo un estudio (López y col 2004), empleándose la asociación tiletamina/zolazepam. En este se evidenció pobre analgesia e inestabilidad cardiopulmonar durante la anestesia general, con calidad de recuperación pobre, observándose ataxia, tremores musculares y reiterados intentos para incorporarse en los animales (Tabla 4). Yamashita y Muir (2009), describen que la recuperación anestésica con esta técnica suele ser satisfactoria, sin embargo, en algunos animales se pueden observar numerosos intentos. Según López y col (2004), la menor calidad de recuperación podría estar relacionada a la prolongada vida media de zolazepam, que mantendría su efecto relajante muscular posterior al cese de los efectos anestésicos, generando ataxia en los animales. Finalmente, dentro de las técnicas por bolos repetidos, se encuentra la asociación de ketamina, detomidina, tiletamina y midazolam (Tabla 4). Ésta fue administrada según necesidad para la mantención anestésica general en 8 machos sometidos a criptorquidectomía abdominal, considerándose apropiada para este procedimiento, pese a la reacción de un individuo durante el procedimiento y a una pobre recuperación anestésica. Según Yamashita y Muir (2009) este

23 20 protocolo puede llevar a una recuperación pobre, requiriendo los animales más de tres intentos para incorporarse del decúbito Infusión: En relación a las técnicas por infusión, éstas están indicadas para procedimientos anestésicos de duración intermedia (30 a 90 minutos), lo cual se puede lograr usando diferentes combinaciones de agonistas α-2 adrenérgicos, anestésicos disociativos y relajantes musculares de acción central (Yamashita y Muir 2009). Se registraron dos estudios en donde se mantuvo la anestesia general con la administración exclusiva de ketamina a diferentes tasas de infusión (Mama y col 2005, Sankar y col 2010) (Tabla 5). En relación a esto, si bien, la anestesia general por ketamina se caracteriza por buena analgesia somática y mínimos efectos sobre el sistema cardiovascular (Bettschart-Wolfensberger 2012), su uso como único agente para la mantención anestésica podría tener efectos excitatorios a menos que, la acción sedativa de los agonistas α-2 adrenérgicos aún sea adecuada (Staffieri y Driessen 2007). En concordancia con lo descrito, Sankar y col (2010) indicaron que los efectos sedativos de xilacina empleada en la premedicación anestésica inhibieron los efectos adversos descritos para ketamina, reportando una anestesia general con adecuada relajación muscular y estatus de reflejos. Por su parte, Mama y col (2005) tras emplear una infusión de ketamina para la mantención anestésica, la consideró ineficiente para anular la respuesta a estímulos nocivos. Si bien, la mantención por una infusión de ketamina es capaz de proveer una adecuada calidad anestésica, la asociación de ésta a un agonista α-2 adrenérgicos parece dar mejores resultados (Yamashita y Muir 2009). Es así como en esta revisión la mayoría de los protocolos basados en la asociación ketamina/xilacina, reportaron una calidad anestésica satisfactoria a excelente (Tabla 5). Sólo Baetge y col (2007) indicaron una calidad anestésica deficiente en el 50% de los animales, caracterizada por inadecuada analgesia y relación muscular. Sin embargo, en este estudio los autores concluyeron que la tasa de infusión empleada fue demasiado baja para lograr un apropiado plano anestésico. En todos los protocolos basados en la infusión ketamina/xilacina presentados en la Tabla 5, se describieron efectos adversos sobre el sistema respiratorio caracterizados por hipoxemia (Baetge y col 2007) o hipoventilación (Mama y col 2005). Esto podría estar relacionado con los efectos adversos cardiorrespiratorios descritos para los agonistas α-2 adrenérgicos (Hall y col 2001 a ). En relación a la recuperación, Yamashita y Muir (2009) describen que este protocolo permite una calidad buena a excelente, concordando con lo mostrado en la Tabla 5. Según Staffieri y Driessen (2007) una de las técnicas TIVA más comúnmente usada en la actualidad es el triple drip, encontrándose ampliamente descrita para llevar a cabo una anestesia total intravenosa (Baetge y col 2007). Ésta consiste en una asociación de un agonista α-2 adrenérgico, usualmente xilacina o detomidina, con EGG y ketamina, la cual generalmente provee adecuada calidad anestésica y suave recuperación (Taylor y Clarke 2007). Baetge y col (2007) indicaron una calidad anestésica buena en 6 animales, mientras que Muir y col (2000) sostuvieron que pese a la reacción a estímulos en 1 individuo, este protocolo puede ser útil como mantención anestésica en un procedimiento quirúrgico como una criptorquidectomía abdominal. El uso de esta técnica puede causar mínima depresión cardiorrespiratoria (Yamashita y Muir 2009), sin embargo, usualmente sólo causa leve depresión respiratoria (Staffieri y Driessen2007) explicando la hipoxemia e hipercapnia descrita por Baetge y col (2007) (Tabla 5). En la Tabla 5 se pueden observar variaciones a esta técnica en las cuales se asociaron diferentes agonistas α-2 adrenérgicos

24 21 y benzodiacepinas a ketamina, describiendo anestésicas satisfactorias con mínima depresión cardiovascular y excelentes recuperación, siendo una alternativa al triple drip. Por último, la mantención anestésica mediante la infusión de tiletamina, consistió en la administración de tiletamina en asociación con zolazepam (Tabla 5), presentando estabilidad de todos los parámetros evaluados durante el procedimiento (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, relajación muscular, analgesia y saturación de oxígeno) y adecuada calidad de recuperación (López y col 2004). En este estudio, López y col (2004) establecieron que la asociación de tiletamina/zolazepam, provee una mantención y recuperación anestésica de mejor calidad al ser administrada mediante infusión versus bolos repetidos Agentes Barbitúricos Tiopental sódico fue el único fármaco perteneciente a esta familia que se utilizó, estableciéndose un solo protocolo de mantención anestésico basado en la administración por infusión (Tabla 6). Empleado actualmente en la práctica equina (Muir 2009 b ), tiopental sódico ha sido usado en la anestesia por muchos años (Taylor y Clarke 2007). Sin embargo, como se describió anteriormente, el uso de este agente ha disminuido siendo remplazado por técnicas emergentes, probablemente debido a sus efectos indeseados caracterizados por profunda depresión del sistema nervioso central, cardiovascular y, particularmente, depresión respiratoria (Muir 2009 b ). Además, la mantención anestésica por tiopental es dependiente de la recirculación del fármaco, presentando un lento metabolismo. Por lo tanto, dosis adicionales para la mantención, conllevaría a prolongada recuperación anestésica (Taylor y Clarke 2007). El único protocolo descrito, consistió en una infusión de tiopental sódico asociado al relajante muscular EGG (Tabla 6). Esta técnica fue empleada en castración a través del anillo inguinal, reportándose adecuada calidad de relajación muscular, analgesia y recuperación anestésica, con mínimos efectos colaterales, concluyéndose que esta técnica es adecuada para llevar a cabo el procedimiento indicado (Muir y col 2000) Agentes no barbitúricos Como se observa en la Tabla 7, se identificaron 11 protocolos de mantención anestésica basados en la administración de propofol y 2 en donde se asoció propofol a ketamina, siempre administrados por infusión. En la presente revisión, no se describieron técnicas anestésicas basadas en la administración por dosis repetidas de propofol. Propofol es un excelente hipnótico y relajante muscular, con extensa distribución y rápida metabolización, permitiendo una pronta recuperación anestésica (Muir 2009 b ). Estas características lo hacen altamente adecuado para protocolos TIVA en caballos (Taylor y Clarke 2007), llevando a numerosos anestesiólogos a investigar su uso (Muir 2009 b ), lo cual se correlaciona con la variedad de estudios observados en la Tabla 7. Sin embargo, la depresión respiratoria y apnea durante la inducción anestésica, la potencial depresión respiratoria durante la mantención, gran volumen requerido y costo, han retardado su aprobación para la anestesia general en la práctica equina (Muir 2009 b ). Según Yamashita y Muir (2009), propofol es el único anestésico intravenoso que ha sido evaluado y es lo suficientemente no acumulable para ser usado en prolongados protocolos TIVA en equinos, coincidiendo con lo mostrado en la Tabla 7, reportando mantenciones anestésicas iguales o superiores a una hora. En cuanto a la dosis de infusión, Yamashita y Muir (2009) describen que la tasa de infusión requerida para prevenir una

25 22 respuesta a la estimulación quirúrgica debe ser superior a 0,28. Umar y col (2007), concordante con lo descrito, reportaron anestesia general deficiente al administrar una dosis inferior (Tabla 7). Sin embargo, de manera contraria, Oku y col (2005) tras establecer una tasa mínima de infusión de 0,10 ± 0,02, estimaron una tasa de 0,14 para procedimientos quirúrgicos. En adición, Oku y col (2006) evaluaron tasas de infusión de propofol inferiores a las sugeridas por Yamashita y Muir (2009), obteniendo anestesias seguras para la aplicación clínica, pese a la apnea observada en algunos animales. Por su parte Sankar y col (2010) evaluaron la mantención anestésica generada por propofol a una tasa de 0,15, durante la cual no se describieron eventos indeseados y se estableció una adecuada relajación muscular, con mínima respuesta a estímulos. Dentro de los efectos colaterales presentados en la Tabla 7, la apnea fue un evento constante en todos los estudios, siendo esperable, debido a la potencial depresión respiratoria que puede generar propofol durante la mantención anestésica (Muir 2009 b ). En relación a la recuperación anestésica, Bettschart-Wolfensberger (2012) manifiesta que suele ser rápida y sin incidentes. De manera opuesta, Umar y col (2007) establecieron una recuperación anestésica lenta mediante esta técnica, mientras que Sankar y col (2010) indicaron de ser suave en el 83,33% de los caballos. Una variación a estos protocolos es la asociación de propofol a fármacos como la medetomidina y/o ketamina (Tabla 7). La asociación propofol/medetomidina ha sido satisfactoria por un periodo de hasta 4 horas, tanto en situaciones experimentales y clínicas (Taylor y Clarke 2007). Mediante una tasa constante de medetomidina (3,5 µg/kg/min) y una tasa variable según necesidad de propofol (inicial de 0,1 ) se obtiene una anestesia satisfactoria con mínima depresión cardiovascular y excelente recuperación anestésica, sin embargo, se pude requerir de suplemento de oxígeno debido a la depresión respiratoria (Taylor y Clarke 2007). Resultados similares obtuvieron Oku y col (2011) (Tabla 7), describiendo que la técnica cumplió con los requerimientos mínimos para realizar un procedimiento quirúrgico en caballos, presentando leve depresión cardiovascular con episodios de apnea en 3 animales, lo cual, podría ser minimizado por un sistema de ventilación asistida. Bettschart-Wolfensberger y col (2001, 2002 y 2005) emplearon tasas de infusión similares a las descritas por Taylor y Clarke (2007) reportando anestesias satisfactorias con respuestas fáciles de controlar y efectos mínimos sobre los sistemas cardiorrespiratorios, siendo más marcados sobre el respiratorio. Además, las recuperaciones fueron siempre rápidas y libres de eventos indeseados. Bettschart-Wolfensberger y col (2001) concluyeron en su estudio que el uso de medetomidina redujo la cantidad de propofol necesario para mantener la anestesia y proporcionó adecuada analgesia. Por su parte Bettschart- Wolfensberger y col (2005), indicaron que esta técnica fue adecuada para prolongada anestesia en caballos sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos, sin embargo, la principal característica indeseada fue la apnea, lo cual sugiere disponer de un sistema de ventilación mecánica. En relación a la técnica basada en la asociación de propofol/ketamina, Taylor y Clarke (2007) sostienen que este protocolo provee anestesia estable con buena función cardiovascular, sin embargo, la depresión respiratoria puede ser un problema. Como se observa en la Tabla 7, Ohta y col (2004) evaluaron este protocolo observando cambios mínimos del sistema cardiorrespiratorio y aceptable a excelente recuperación anestésica, concluyendo que la anestesia en base a propofol/ketamina podría ser una técnica clínicamente útil para procedimientos quirúrgicos en caballos.