La sedación terapeútica

Transcripción

1 del latín sedare apaciguar, sosegar, calmar La sedación terapeútica Dr. M. Quintana Servicio de Urgencias Generales Hospital Universitario La Paz. Madrid

2 el Conejo blanco preguntó por dònde empiezo? empieza por el principio, y cuando llegues al final, entonces para - le contestó con gravedad el Rey Carrol, 1863

3 conflicto de intereses

4 ...lo que sabemos

5 Sedación la administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de consciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas o de prepararlo para una intervención diagnóstica o terapéutica que pueda provocarle grados variables de dolor o ansiedad.

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7 Sedación para procedimientos control efectivo y seguro del dolor y la ansiedad evitar los movimientos del paciente en la medida necesaria para permitir un procedimiento proporcionar un grado adecuado de amnesia del mismo para minimizar la respuesta psicológica desfavorable asociada a intervenciones médicas dolorosas.

8 Sedación para procedimientos objetivos! Control dolor! Control ansiedad! Facilitar realización de procedimientos de urgencia

9 Tienes claro lo que debemos hacer? Si.ó NO.. ante una sedación terapeútica

10 Dolor Analgésicos Bloqueantes neuromusculares Relajantes agitación delirio ansiedad hipnóticos Barbitúricos Sedantes Sedación corta Sedación larga Opioides

11 ...lo es que tenemos sabemos un problema!

12 Historia y desarrollo Procedural*Seda,on*and*Analgesia*Research:State*of*the*Art* James*R.*Miner,*MD,*Baruch*Krauss,*MD,*EdM* ACADEMIC*EMERGENCY*MEDICINE*2007;*14: *ª*2007*by*the*Society*for*Academic*Emergency* Medicine*

13 Historia y desarrollo Primer estudio en SU: Use of i.v. fentanyl in the outpatient treatment of pediatric facial trauma Billmire DA, Neale HW, Gregory RO. J Trauma 1985; 25: Primera guía clínica de sedación y analgesia para procedimientos en SU: Guidelines for the elective use of consciencious sedation, deep sedation and general anesthesia in pediatric patients. Anonymous Pediatrics 1985; 76:317-21

14 OBJETIVOS DE LA ANALGESIA Y SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO " Control del dolor " Disminuir la agitación/ansiedad " Facilitar la sincronía con el ventilador Mejorar el confort del paciente Disminuir la morbi/mortalidad

15 SEDACIÓN IDEAL SEDACIÓN INSUFICIENTE SEDACIÓN EXCESIVA Ansiedad /agitación Dolor Ventilación inadecuada Extubación no deseada Hipertensión, taquicardia Hipoxia, hipercarbia Consumo O2 elevado Retraso extubación Depresión respiratoria Hipotensión, bradicardia Ileo paralítico Disfunción renal/hepática TVP Aumento coste/estancia DO2 disminuido

16 Mehta S. Crit Care Clinics. 2009

17 lo que tenemos que tener claro...

18 El dolor y la ansiedad es muy frecuente en los pacientes de Urgencias y en procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos La necesidad de sedación en los Servicios de Urgencia no es un procedimiento electivo, sino de urgencia (horas ayuno ) La sedación consciente es el objetivo de la sedación del paciente en urgencias Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al. Ann Emerg Med 2005;45(2):

19 Objetivos de la sedación consciente Comodidad del paciente Seguridad del paciente

20 Objetivos de calidad de la sedación consciente para procedimientos Segura Efectiva Oportuna Eficiente Equitativa Centrada en el paciente

21 Objetivos de la sedación consciente Adecuada sedación con mínimo riesgo Ausencia de ansiedad Amnesia Protección frente al dolor y estímulos nocivos

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23 ...consideraciones previas

24 Respecto del paciente Perfil de ansiedad Patología de base Medicación previa y posibles interacciones con los fármacos sedantes/analgésicos

25 Respecto al procedimiento Duración previsible Perfil del dolor Grado de disconfort Vigilancia posterior

26 Niveles de sedación/analgesia! SEDACIÓN) MÍNIMA) (ANSIOLISIS)) RESPUESTA) Normal!a! estímulo! verbal! SEDACIÓN/ANALGESIA) MODERADA) (SEDACIÓN) CONSCIENTE)) Respuesta!adecuada!a! estímulo!verbal!o!táctil! SEDACIÓN) /ANALGESIA) PROFUNDA) Respuesta! adecuada!a! estímulo! repetido!o! doloroso! Requiere! intervención! VIA)AÉREA) No!afectada! No!requiere! intervención! VENTILACIÓN) No!afectada! Adecuada! Puede!ser! ESPONTÁNEA) inadecuada! FUNCIÓN) No!afectada! Usualmente! Usualmente! CARDIOVASCULAR) mantenida! mantenida!! ANESTESIA) GENERAL) No!despierta! incluso!con! estímulo! doloroso! Requiere! intervención! Frecuentemente! inadecuada! Puede!estar! alterada! American*Society*of*Anesthesiologists;*Aprobado*por*ASA*House*of*Delegates*October*13,*1999.*

27 Escala RASS de sedación-agitación (Richmond) # [+4] Combativo. Ansioso, violento # [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. # [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador # [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos # [ 0 ] Alerta y tranquilo # [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. # [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. # [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada # [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física # [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física

28 ...consideraciones asociadas

29 Monitorización continua ECG Pulsioximetría/Oxigenoterapia Frecuencia respiratoria tensión arterial Ventilación (observación- auscultación) ETCO2 Ajuste de dosis según respuesta clínica: respuesta a ordenes verbales-control del dolor Adecuada información/ Consentimiento informado! Apoyo psicológico

30 los problemas de la vía aérea Pacientes con oxigenoterapia mantendrán saturación incluso con ventilación alveolar disminuida y CO2 elevado a niveles de riesgo: en estos pacientes se recomienda uso de ETCO2 Relación entre la Saturación de O 2 y PaO 2 Pacientes ventilando aire ambiental: saturación de O2 disminuirá proporcionalmente a la disminución de la ventilación y aumente PCO2: la pulsioximetría es suficiente Saturación de O 2 PaO 2 (mmhg) 100 % ,4 % % % % % % % % % % 18

31 ...consideraciones a no olvidar

32 La duración de acción de los antídotos es menor que la duración de la acción del fármaco que revierten riesgo de recaída. Los pacientes de mayor riesgo son: Enfermedad cardiopulmonar Politrauma TCE Ingestión de depresores SNC Edad extrema Obesidad mórbida Apnea del sueño

33 SOBRESEDACIÓN " AUMENTA LA INCIDENCIA DE INFECCIONES " AUMENTA LA INCIDENCIA DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO " AUMENTA LA INCIDENCIA DE DELIRIO " AUMENTA LA NECESIDAD/ESTANCIA EN UCI " AUMENTA LA MORTALIDAD ASOCIADA

34 ...con qué sedamos? Hospital Universitario La Paz. Madrid

35 Fármaco ideal Rápido comienzo de acción Ansiolisis, sedación, amnesia y analgesia Cese de su efecto inmediatamente al detener la administración Antagonista disponible Fácil administración y ajuste de dosis margen terapéutico amplio) No metabolitos activos Metabolismo no afectado por disfunción hepática o renal No efectos adversos No interacciones Costo adecuado

36 FARMACOS PARA LA SEDO-ANALGESIA

37 Benzodiacepinas: Midazolam Dosis entre ugr/kg/dia. Vida media(1,5-3h)- máximo efecto anestésico-sedante 3 min. Efecto más prolongado en insuficiencia hepática, renal, obesidad y ancianos. Produce amnesia anterógrada a los 2-3 min de su administración. Efecto sedante, hipnótico, ansiolítico y relajante muscular. Produce hipotensión y taquicardia(muy leve). Puede producir abstinencia.

38 Benzodiacepinas: Midazolam Sedación leve: microgr. /Kg (2-5mg en adulto 70 Kg) Sedación profunda: 0,2-0,4mg/Kg (5-30mg en adulto de 70 Kg) Mantenimiento: 0,06-0,3mg /Kg/hora (4-20mg/hora en adulto de 70Kg)

39 Benzodiacepinas: Midazolam Flumazenil: ampolla 0,5mg/5cc Bolos de 0,25mg hasta obtener respuesta, máximo 1 mg. Mantenimiento: 0,1-0,4mg /h (5-20 ampollas/250cc/24h) Efectos secundarios: arritmias, náuseas, vómitos, convulsiones, agitación, confusión. RAM Confusión, alucinaciones, cefalea, ataxia, mareos, Amnesia anterógrada Efecto paradójico Depresión respiratoria Prurito, erupción cutánea, urticaria, flebitis.

40 Propofol Presentación al 1%(1ml=10mg) y al 2%(1ml=20mg) Dosis de inducción anestésica:1-2,5mg/kg ; Dosis de mantenimiento 0,8-6mg/kg/h. Sedación puntual : 0,5mg/kg. Produce un nivel de sedación muy fácil de regular con rápida recuperación. No afecta la función de otros órganos(renal,intestinal,hemostasia) Disminuye el metabolismo cerebral y la PIC. Disminuye la reactividad faríngea y laríngea, relaja la musculatura bronquial y es antiemético a dosis sedantes.

41 Propofol Produce hipotensión(sobre todo con opiáceos y si hay hipovolemia), bradicardia (llamativa en algunos pacientes). Moderado efecto inotropo negativo (infusión continua). Colorea la orina de color verde(en algunos pacientes). Uso vía única (infecciones) Dolor en el lugar de administración. Precisa volúmenes de perfusión altos. Aporta lípidos y calorias (1,1cal/ml)

42 Etomidato Dosis de 0,2-0,4mg/kg(1-1,5 ampollas). Actúa en 30 seg - dura entre 7 y 10 min. Es el fármaco que menos alteraciones hemodinámicas ocasiona. No libera histamina. Reduce la PIC. De elección en intubación vital o urgente, excepto en sepsis.

43 Etomidato Mioclonías, trismus (benzodiacepinas previamente) Náuseas, vómitos, Inhibe la esteroidogénesis corticoadrenal en unas horas (con una dosis), Depresión respiratoria. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, <10 años.

44 Neurolépticos: haloperidol Ampollas 5mg Disminuye la agitación y la agresividad. Inhibe la acción de la Dopamina a nivel del SNC. Vía oral,i.v. ó i.m (i.v. menos efectos extrapiramidales) Menos efectos secundarios cardiovasculares Acción antiemética Dosis i.v.: 0,5-10mg en bolo lento según severidad de agitación. Repetir la dosis cada 30 minutos máximo de 100 mg (20 ampollas) al día. Actúa en 11 minutos y tiene una t ½ de 14/30 horas Vía i.m.: De 5-10mg en bolo, repetir dosis cada 30 min. Tarda unos 20 minutos en actuar.

45 Neurolépticos: haloperidol Síntomas extrapiramidales, distonías, Parkinsonismo Síntomas anticolinérgicos: sedación, sequedad de piel, midriasis, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, arritmias, agravamiento del glaucoma de ángulo cerrado, disartria, agitación y delirio. Contraindicaciones: Parkinson, depresión SNC, coma, síndrome de Reye. Precaución en hipertiroidismo, cardiopatía, encefalopatía, glaucoma, epilepsia. Puede provocar broncoespasmo en alérgicos a aspirina.

46 Opiáceos Efectos en el SNC: Desde Euforia hasta coma. Potencialmente convulsivantes: mayor dolantina. Aumentan la PIC Depresión respiratoria dosis dependiente,tipo de fármaco, vía de administración y situación previa del paciente. Pueden producir rigidez muscular Vasodilatación venosa y arterial

47 Opiáceos Efectos digestivos: Enlentecen el vaciado gástrico y el peristaltismo intestinal, todos aumentan la presión en los conductos biliares y en el esfínter de Oddi, náuseas y vómitos. Miosis(no Dolantina) Retención urinaria(sobre todo en varones). Alteraciones inmunes: inhibidor de la fagocitosis y de la actividad bactericida de los PMN. Tolerancia y Dependencia. Sd de Deprivación. Liberan histamina: Anafilaxia y Broncoespasmo.

48 Opiáceos: fentanilo Ampollas de 3c.c. 150ugr. De 60 a 100 veces más potente que la morfina. Muy liposoluble: Actúa a los 4-5 min de su administración i.v-duración 30 min. Se acumula más en los tejidos. Aclaramiento no se modifica en la insuficiencia hepática ni renal. Menos hipotensión y bradicardia que la morfina. No libera histamina. Dosis en bolus de 50 a 100 ugr(1 a 2 ml) y en perfusión de ugr/h Depresión respiratoria, tolerancia. Puede producir rigidez de músculos torácicos y abdominales (incluso de forma tardía): alteración de la ventilación.

49 Opiáceos:remifentanilo Nuevo opiáceo de síntesis Metabolismo por esterasas inespecíficas Acción <1minuto y desaparece en 3 ó 4 min (aún en perfusión i.v.). Efectos no se modifican en insuficiencia renal ni hepática. Potencia analgésica similar a fentanilo. Efecto sedante : Se inicia el concepto de SEDACIÓN BASADA EN LA ANALGESIA. Mínimos efectos cardiovasculares (bradicardias en pacientes con mucho dolor previo y exacerbación del tono simpático).

50 Opiáceos:remifentanilo Dosis siempre en perfusión continua de 0,1-0,2ug/Kg/min. Aumentar 0,025ug/kg/min cada 5 min. Si no se consigue la sedación adecuada usaremos PROPOFOL. Dosis superiores a 2ug/kg en bolus puede producir rigidez muscular. Costo elevado Produce naúseas y vómitos por efecto central.

51 Opiáceos: antagonista Naloxona Ampolla 0,4mg /1ml Antagoniza todos los efectos Actúa entre 1-2min- duración de 30 a 100 minutos(menos que la mayoría de los opiáceos) Se debe repetir la dosis o administrar perfusión i.v. Dosis de 5-10ugr/kg i.v. : bolos 0,4 mg, repetir cada 2-3min, máximo 30 ugr/kg (2-3mg) Dosis en perfusión: 0,5-2 ugr/kg/min Arritmias, taquicardia, HTA, EAP Síndrome de abstinencia (a los 30 min), tratar con opiáceos sustitutivos (metadona, morfina), barbitúricos o neurolépticos.

52 KETAMINA Ketolar : 50 mg/ml Duración: min (o más si se utiliza la perfusión continua) Exige premedicación con midazolam 0,05-0,07 mg/kg para evitar la psicosis, y también necesita atropina. Inducción: 0,5-1mg/kg Para analgesia: 0,2-0,5 mg/kg iv la asociación de ketamina y midazolam, no prolonga la sedación ni aumenta los efectos adversos con respecto a la ketamina sola, favoreciendo además la minimización de la agitación* Anestesia disociativa, con fuerte actividad analgésica. Broncodilatador y muy estable hemodinamicamente. Contraindicado en hipertensión intracraneal, cardiopatas isquémicos y glaucoma Ketamine with and without midazolam for emergency department sedation in adults: a randomized controlled trial. Sener S, Eken C, Schultz CH, Serinken M, Ozsarac M. Ann Emerg Med 2011; 57(2):

53 Sedante ideal?

54 la un realidad manejo es... empírico! Hospital Universitario La Paz. Madrid

55 SELECCIÓN DE FÁRMACOS EL PROPO EL DORMICUM SEDANTES ANALGÉSICOS SEDANTES ANALGÉSICOS

56 SELECCIÓN DE FÁRMACOS MIDAZOLAM

57 RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA CORTA DURACION ( 72 h) PROPOFOL + MORFINA Excepto pacientes con shock, inestabilidad hemodinámica, hipertrigliceridemia, insuficiencia renal.

58 RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA CORTA DURACIÓN ( 72 h) REMIFENTANILO # Pacientes donde el control del dolor es la base (postquirúrgicos, politraumatizados) # Contraindicaciones asociación Propofol + Morfina. # Adaptación VM/VMNI de pacientes con encefalopatías o intoxicaciones.

59 RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA CORTA DURACIÓN ( 72 h) MIDAZOLAM + OPIÁCEO # Pacientes con agitación psicomotriz (no relacionada con el dolor) con contraindicación para uso de propofol. # Pacientes con crisis epilépticas.! Monitorización estricta necesaria.! No recomendada asociación midazolam-propofol

60 RECOMENDACIONES EN SEDO-ANALGESIA CORTA DURACIÓN ( 72 h) KETAMINA # Considerar como sustituto de opiáceos en: # Pacientes con broncoespasmo grave. # Contraindicaciones para opiáceos. # Dosis: mg/kg/h. DEXMEDETOMIDINA, GASES (Sistema Anaconda).

61 ... el problema no esta en lo que conocemos, sino en lo que creemos que conocemos y realmente no sabemos Robert Anthony

62 Tienes claro lo que debemos hacer? Si.ó NO.. No,!! pero'podemos' mejorar'!' ante una sedación terapeútica

63 SELECCIÓN FARMACOS # Perfil farmacocinético # Perfil farmacodinámico # Comorbilidades del paciente # Duración de la sedación # Efectos secundarios, complicaciones # Coste económico...fármaco/consecuencias

64 ...protocolos " Reducir variabilidad del tratamiento. " Reducir errores potenciales. " Mejorar efectividad. " Referencia para posteriores evaluaciones.

65 ALGORITMO DE SEDACIÓN CORTA Necesidad de sedoanalgesia < 72 h Inestabilidad hemodinámica? Dolor intenso? No Si No Si Hipertrigliceridemia? Agitación psicomotriz? No Si Si No Propofol + Opiáceo Midazolam + Opiáceo Remifentanilo

66 SEDACIÓN DIFÍCIL! Administración contínua! No! Analgesia suficiente?! Reevaluar dosis! Ramsay 1! RASS+1,+4! Si! Ramsay 5-6! RASS-4,-5 BIS 40! Morfina 5 mg/h! Fentanilo 100 µg/h! Midazolam 0.25 mg/kg/h! o! Propofol 4.5 mg/kg/h! BNM! Delirio! Agitación! Haloperidol! Hemodinámica! estable! α2agonista! Farmacia Carreras (Barcelona)! No! Mid / Prop! Extubación precoz?! Remifentanilo?! Uso frecuente?! Perfusión! TOF / BIS! o! Suspender diariamente!

67 Sabes sumar? le preguntó la Reina Blanca cuánto es uno más uno, y uno y uno y uno y uno y uno y uno y uno? No lo se, respondió Alicia, he perdido la cuenta Carrol, 1872

68 No, gracias sedación vs terapeútica? Sí, por favor

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70 Muchas gracias por vuestra atención MQ