Mesa Redonda CRIA-Asma Aspectos farmacológicos del tratamiento Dra. Silvia D. Castellano

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Eduardo Ortiz de Zárate Revuelta
hace 7 años
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1 3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica 2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria 8 al 11 de Agosto de 2012 Mesa Redonda CRIA-Asma Aspectos farmacológicos del tratamiento Dra. Silvia D. Castellano

2 Tratamiento inicial de la crisis asmática Dónde? Quién?

3 Tratamiento inicial de la crisis asmática Oxígeno Aporte de O2 suplementario si sat. O2 < 92% Broncodilatadores Salbutamol inhalatorio : 2-4 puff c/ 20 min o en NBZ ½ a 1 gota /Kg c/ 20 min. ( 0,25 mg/kg/dosis) Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio 2-4 puff c/ 20 min. ( junto con ß2) Corticoides Metilprednisona :1-2 mg/kg. VO Metilprednisolona 1-2 mg/kg o hidrocortisona 4-6 mg/kg c/ 6 hs. EV

4 Qué pacientes con crisis asmática se internan? Respuesta inadecuada a 3-4 series de tratamiento con aerosoles. Recaída dentro de la hora de haber recibido tratamiento con aerosoles y corticoides. Saturación de O2 <91% con aire ambiental a pesar del tratamiento, con necesidad de tratamiento con O2. Disminución significativa del flujo pico espiratorio. Familia poco confiable o incapaz de continuar con el tratamiento en domicilio. Varias visitas por el mismo episodio.

5 UCIP Exacerbación asmática grave o moderada sin respuesta al tratamiento Cianosis o requerimientos de O2 suplementario. Sensorio deprimido Tórax silente Taquicardia marcada según edad, o bradicardia Taquipnea según edad o bradipnea. Apnea

6 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Al ingreso: Medidas de sostén Broncodilatación Corticoides (antiinflamatorios)

7 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Medidas de sostén Monitoreo de signos vitales, con saturometría de O2 permanente. Vía venosa Hidratación parenteral ( evaluar estado hemodinámico y de hidratación). Aporte de O2 suplementario ( las nebulizaciones hacerlas con O2)

8 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Broncodilatadores: Salbutamol (Agonista ß2 selectivo) Aerocámara 4-8 puff c/ 20 min. Nebulización c/o2 0,15 mg/kg c/ 20 min o continua (0,15-0,45mg/kg/h)

9 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Efectos adversos de agonistas -ß2 en altas dosis o administración continua: Cardiovasculares :Taquicardia sinusal: frecuente. Escaso impacto clínico. Palpitaciones, hipertensión, hipotensión diastólica. Arritmias ventriculares: poco frecuentes. Neurológicos: hiperactividad, temblores, náuseas y vómitos (frecuentes) Metabólicos: Hipokalemia, hiperglucemia. Se requieren ionogramas periódicos en estos pacientes.

10 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Broncodilatadores: ß2 agonistas EV no disponibles en Argentina. Isoproterenol no recomendado isquemia miocárdica. Bromuro de ipratropio : Se administra de forma inhalada 4-8 puff c/ 20 min o en NBZ ( 480ƴ ), junto con el salbutamol en ambos casos. Anticolinérgico que no atraviesa BHE Ausencia de efectos centrales anticolinérgicos.

11 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Corticoides: Tratamiento principal del paciente con status asmático o asma casi fatal. En UCIP se usan por vía EV. Metilprednisolona 1-2 mg/kg de inicio. Luego 1 mg/kg/dosis c/ 6 hs ( poco efecto mineralocorticoide) Hidrocortisona 5-7 mg/kg/dosis c/ 6 hs. Los corticoides inhalados NO se recomiendan en pacientes hospitalizados.

12 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Sulfato de Magnesio Antagonista cálcico. Causa relajación del músculo liso por disminución del ingreso de calcio a la célula. Indicado en el status asmático o crisis de asma casi fatal. Dosis: mg/kg/dosis en infusión de min. Dosis: mg/kg/dosis en infusión de min. Efecto rápido, en minutos, con la dosis inicial. NBZ con salbutamol. Requiere monitoreo minucioso TA durante la infusión. Puede causar náuseas, vómitos, rash e HipoTA. Efectos adversos graves: arritmias cardíacas, debilidad muscular, arreflexia, depresión respiratoria. No se reportaron en pacientes asmáticos que recibieron el tratamiento con dosis y velocidad de administración adecuados.

13 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Metilxantinas: Aminofilina - Teofilina Estrecho rango terapéutico ( ƴ/ml)+ importantes efectos adversos Uso restringido a aquellos pacientes que no responden a tratamiento agresivo con ß2, corticoides, anticolinérgicos, Sulfato de Mg. Dosis: carga de 5-7mg/kg/ dosis en 20 min. Luego en goteo continuo a 0,4-0,9 mg/kg/h. Se debe dosar en sangre luego de la carga, y de acuerdo a los valores, se repite de forma frecuente.( C/ 2 hs promedio) Efectos adversos: Nauseas + vómitos;fiebre y disquinesias; convulsiones;arritmias;muerte.

14 Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP Heliox : Helio + O2. Pacientes con ventilación espontánea o en ARM Mezcla? Ketamina: En UCIP, previo a intubación. Soporte ventilatorio: VNI -ARM Anestésicos inhalatorios: pacientes en ARM ECMO

15 Adrenalina Mucolíticos ATB No Sedación Hidratación profusa (en niños mayores) KNT respiratoria

16 Medidas generales de sostén ( O2, hidratación parenteral, ARM) Broncodilatadores : agonistas ß2 ( salbutamol)(a) + anticolinérgicos ( bromuro de ipratropio) (B) en puff o NBZ. Corticoides EV:(A) metilprednisolona o hidrocortisona Si Mejora? No Control clínico Sulfato Mg (A)

17 Si Mejora? No Control clínico Metilxantinas (Aminofilina) Heliox Asistencia respiratoria (VNI / ARM) Mejora No Mejora Control clínico Anestesicos inhalatorios ECMO

18 Bibliografía 1. GINA: Global Iniciative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Update Tratamiento de la crisis asmática en Pediatría. J.A. Castro- Rodriguez.Anales de Pediatría ( Barcelona). 2007; 67(4): Consenso de Asma Bronquial. 2 parte. Comité Nacional de Neumonología. Comité Nacional de Alergia. Comité Nacional de Familia y Salud Mental. Comité Nacional de Medicina Interna. Archivos Argentinos de Pediatría 2008 ;106(2): Canadian Thoracic Society 2012 guideline update:diagnosis and management of asthma in preschoolers,children and adults. Canadian Respiratory Journail Vol 19 N 2. March/april Roger s Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edicion Chapter 43: Status Asthmaticus : Bigham Michael; Brilli,Richard. 6. Pediatric Critical Care by Furhman Bradley, MD.and Zimmerman Jerry, MD.Chapter 45 :Asthma ( Rotta, Alexander; Ackerman Veda; Eigrn Howard). Versión online. 4th Edition 2012.

19 Niveles de Evidencia Nivel A: Ensayos clínicos randomizados y controlados. Proporcionan buena cantidad de datos para establecer evidencia. Nivel B: Ensayos clínicos randomizados y controlados. Son trabajos con muestras menores de pacientes, son de características distintas a la población a aplicar o poseen alguna inconsistencia en sus datos. Nivel C: estudios no randomizados. Trabajos observacionales Nivel D: guías basadas en la recomendaciones de expertos, consensos. No hay soporte de trabajos que avalen otro nivel de evidencia.

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