Curso Asma ALAT-GSK Crisis Asmática

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Ángeles García Ayala
hace 8 años
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1 Manejo de la Crisis de Asma Dr. Gustavo J. Rodrigo Departamento de Emergencia Hospital Central de las Fuerzas Armadas Montevideo, Uruguay y Facultad de Medicina CLAEH, Punta del Este, Uruguay Asma Aguda (Agudizada,, Estado de Mal) Fatal Casi Fatal ( PCO 2 - I/OT) Muy Severa (FEV 1 < 30% - SpO 2 < 92%) Severa (FEV 1 30% - 50%) Moderada (FEV 1 > 50% - 70%) Leve (FEV 1 > 70%) Costes de las Exacerbaciones Asmáticas Borderías Clau L, et al. Arch Bronconeumol 2005;41:

CLAEH, Punta del Este, Uruguay Asma Aguda (Agudizada,, Estado de Mal) Fatal Casi Fatal ( PCO 2 - I/OT) Muy Severa (FEV

2 Asma Agudizada: Magnitud del Problema (1.5% 2% de todas las consultas en Urgencias) Hospitalizaciones Ingresos a UCI Intubación - VM Mortalidad por Asma Hospitalizada ( ) p = Hospitalizaciones Ingresos a UCI Intubación - VM Rodrigo GJ. En Asma Aguda (Rodrigo GJ, Plaza V, Eds), Barcelona: Ergón, Factores Asociados a la Mortalidad de los Asmáticos Hospitalizados (EAGLE) Rodrigo GJ, et al. J Bras Pneumol 2008;34:

Hospitalizada (1994-04) p = 0.0001 Hospitalizaciones Ingresos a UCI Intubación - VM Rodrigo GJ.

3 Exacerbaciones Asmáticas durante el Primer Trimestre del Embarazo Adjusted ORs of congenital malformation in association with maternal asthma exacerbation during the first trimester of pregnancy All malformations Major malformations Adjusted OR 95% CI Adjusted OR 95% CI Exacerbation during the first trimester (yes/no) Blais L, Forget A. J Allergy Clin Immunol 2008;121: Fisiopatología de la Inflamación de la mucosa Hiperreactividad de la vía aérea Obstrucción Resistencia al flujo aéreo Hiperinsuflación Pulmonar Alteraciónes V/Q Fisiopatología del Asma Aguda Obstrucción de la Vía Aérea Broncoespasmo Vía Aérea Central Inflamación Vía Aérea Distal Función pulmonar Broncodilatadores (respuesta rápida) V/Q ( PaO 2 ) Corticoides sistémicos (respuesta lenta) Rodriguez Roisin R. Eur Respir J 1997;10:

J Allergy Clin Immunol 2008;121:1379-84.

4 Curso Temporal de la (Fenotipos) Evolución Rápida (Tipo II) *p<0.05 * * * Evolución Lenta (Tipo I) * Rodrigo GJ, Rodrigo C. Chest 2000;118: Dimensiones de la Evaluación de la Evaluación ESTATICA DINAMICA Gravedad o severidad (a la presentación) Respuesta al tratamiento (predicción) Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125: Evaluación de la Factor Crisis Leve Crisis moderadasevera Parada respiratoria inminente Comentarios Disnea Leve Moderada-severa Muy severa Presente en casi todos los pacientes. Difícil de cuantificar. Pobre correlación con la obstrucción Habla Párrafos Frases-palabras Difícil de medir. Pobre correlación con la obstrucción Frecuencia respiratoria, min Aumentada >20-30 Menos del 10% de los asmáticos severos presentan una frecuencia respiratoria >25/minuto Frecuencia cardiaca, min <100 > Bradicardia No más del 15% de los asmáticos con crisis severas presentan una frecuencia cardiaca >120/minuto Tiraje alto Ausente Presente Presente Indicador confiable de obstrucción severa de la Movimiento paradojal vía aérea tóraco-abdominal Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio Presentes en casi todos los pacientes. Pobre correlación con la obstrucción Conciencia Normal Normal Alterada Signo tardío Pulso Paradojal, mmhg Ausente >10-25 Ausente Dificil de medir y poco confiable FEV1/PEF, % > Medida objetiva de la obstrucción y de la respuesta al tratamiento SpO 2, % >95 95 <90 Determina el nivel de hipoxemia. Pobre predictor de la respuesta al tratamiento PaO 2, mmhg >60 >60 <60 Pobre correlación con el nivel de obstrucción PaCO 2, mmh >40 >40 >40 Signo tardío. Pobre correlación con el nivel de obstrucción Rodrigo GJ. En Asma Aguda (Rodrigo GJ, Plaza V, Eds), Barcelona: Ergón, 2007.

Evaluación de la Factor Crisis Leve Crisis moderadasevera Parada respiratoria inminente Comentarios Disnea Leve Moderada-severa Muy severa Presente en casi todos los pacientes. Difícil de cuantificar.

5 Dimensiones en la Evaluación de la Tiraje alto Dimensión Evaluación Estática Función Pulmonar (PEF, FEV 1 ) Significado Severidad de la Crisis Obstrucción severa Evaluación objetiva de la obstrucción: < 50% = severa SaO 2 Valoración de la hipoxemia (> 92%) Evaluación Dinámica Medida repetida del PEF/FEV 1 (c/30 min) Respuesta al Tratamiento Variación PEF/FEV 1 (> 50 L/min) y > 40% = buen pronostico Monitoreo continuo de la SaO 2 Mantener > 92% Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125: Tratamiento de la OBJETIVOS Conservar la Vida Disminuir la Inflamación de la Vía Aérea Oxigeno (Corrección de la hipoxemia) Broncodilatadores (Rápida reversión de a obstrucción de la vía aérea) Corticoides Sistémicos (Tratamiento de la inflamación) Oxigenoterapia en la PaCO 2 during oxygen (mm Hg) FiO 2 = FiO 2 = r = 0.54, p = r = 0.21, p = PaCO2 during oxygen (mm Hg) PEF (% of predicted) PEF (% of predicted) Rodrigo GJ, et al. Chest 2003;124:

buen pronostico Monitoreo continuo de la SaO 2 Mantener > 92% Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125:1081-1102.

6 Oxigenoterapia en la Administrar según saturometría (objetivo > 92%) Los pacientes con saturación normal no requieren O 2 No administrar concentraciones O 2 sin medir previamente la saturación. Rodrigo GJ. BMJ 2001;323:1069. Broncodilatadores: Via Inhalatoria Vía de elección en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva Comienzo de acción mas rápido. Dosis administradas mas pequeñas (VO). Menos efectos secundarios (VO, IV). Rodrigo GJ. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3: Beta-Agonistas en la Solo drogas ß 2 -selectivas de corta duración de acción. Dosis altas, frecuentes y acumulativas. Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo con: severidad respuesta al tratamiento sistema de administración utilizado Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125:

Dosis administradas mas pequeñas (VO). Menos efectos secundarios (VO, IV). Rodrigo GJ. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:169-175.

7 Inhaloterapia en la VS. IDM vs. Nebulizadores en Niños < 5 años Hospitalizaciones Closa et al. OR 95% CI Random Delgado et al. Leversha et al. Mandelberg et al. Ploin et al. Rubilar et al Favors MDI + VHC 0.42 ( ) Favors Nebulizer Castro-Rodríguez JA, Rodrigo GJ. J Pediatr 2004;145: IDM vs. Nebulizadores: Hospitalizaciones Adults Colacone 1993 Idris 1993 Raimondi 1997 Rao 2002 Rodrigo 1993 Rodriguez 1999 Turner 1988 Vivek 2003 Holding Chamber Nebiliser n/n n/n 1/40 0/40 1/15 1/20 0/9 0/9 0/25 1/25 5/49 4/48 14/36 17/33 4/27 5/28 5/68 1/54 Relative Risk (Fixed) 95% CI Relative Risk (Fixed) 95% CI Subtotal (95% CI) 0.97 (0.63, 1.49) Test for heterogeneity I 2 = 0.0% Test for overall effect z=0.15 p=0.9 Children Chong-Neto /20 0/10 Chou 1995 Leversha 2000 Ploin 2000 Vazquez 1992 Williams 1996 Subtotal (95% CI) 4/71 5/81 10/30 18/30 3/31 3/32 0/9 0/9 2/42 2/ (0.40, 1.06) Test for heterogeneity I 2 = 0.0% Test for overall effect z=1.71 p=0.09 Total (95% CI) 0.82 (0.59, 1.13) Test for heterogeneity I 2 = 0.0% Test for overall effect z=1.24 p= Chamber better Nebuliser better Cates et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD

Nebulizadores: Hospitalizaciones Adults Colacone 1993 Idris 1993 Raimondi 1997 Rao 2002 Rodrigo 1993 Rodriguez 1999 Turner 1988 Vivek 2003 Holding Chamber Nebiliser n/n n/n 1/40 0/40 1/15 1/20 0/9

8 IDM vs. Nebulizador: Ventajas-Desventajas rapidez de acción, efectos secundarios (MDI). costos (Neb) (equipos y tiempo de personal). riesgo de infección (Neb). Output (Neb) muy variable y dependiente de la técnica. Las guías excluyen los pacientes más severos. Rodrigo GJ. Chest 2005; 128:1890. Ipratropio y Asma Aguda: Hospitalizaciones Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Thorax 2005; 60: Ipratropio y Asma Aguda: Función Pulmonar Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Thorax 2005; 60:

Output (Neb) muy variable y dependiente de la técnica. Las guías excluyen los pacientes más severos. Rodrigo GJ.

9 Corticoides Sistémicos en el Asma aguda Rodrigo G, Rodrigo C. Chest 1999;116: Rowe BH, et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD No son broncodilatadores. Administrados por vía sistémica requieren horas para aumentar la función pulmonar y reducir las hospitalizaciones. La VO es equivalente a la parenteral (IM, IV). Reducen las recaídas (7-10 días de tratamiento). Tratamientos No Convencionales de la Levalbuterol (R-isómero) Formoterol Adrenalina Antibióticos Aminofilina Heliox Antagonistas de los leucotrienos Sulfato de Magnesio IV o Inhalado Corticoides inhalados

Administrados por vía sistémica requieren horas para aumentar la función pulmonar y reducir las hospitalizaciones.

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