CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL ASMA

Transcripción

1 CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL ASMA Dr. Alfonso Uribe Barreto Especialista en Neumología Maestría en Medicina MIEMBRO DEL AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS.

2 Tratamiento del Asma Paradigmas cambiantes Broncoconstricción Espirometría Inflamación Remodelación Síntomas HRB Obstrucción Fija Calmar síntomas Prevenir síntomas Prevenir ataques Prevenir síntomas y ataques Prevenir Remodelación

3 DEFINICION DE CRISIS Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1). SINTOMAS OBJETIVIDAD (Espisodio cercano de Asma casi fatal, Hombres)

4 CONTROL DEL ASMA El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del asma estan ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento.

5 CONTROL DEL ASMA El control refleja en buena medida la idoneidad del tratamiento para el asma. Hay que tener en cuenta otro factor que difiere de un paciente a otro, que es la respuesta al tratamiento o la facilidad y la rapidez con las que se alcanza el control.

6 CONTROL DEL ASMA El asma se ha dividido en función del grado de control en : asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada, pero esta clasificación no ha sido validada desde el punto clinico; aunque nosotros utilizamos la presencia ó nó de sibilantes. Algunos pacientes pueden llevar un buen control de los síntomas y de la función pulmonar y al mismo tiempo tener exacerbaciones frecuentes y otros pacientes presentan síntomas diarios y muy pocas exacerbaciones.

7 Característica CONTROLADO (Todo lo siguiente) PARCIALMENTE Controlado (Alguno Presente en alguna semana) No Controlado Síntomas Diarios No (2 ó menos / semana) Más de 2 veces / semana Limitación de Actividades No A veces Síntomas Nocturnos / Despertares No A veces 3 o más presentes en la semana Uso de ALIVIADORES No (2 ó menos / semana) Mas de 2 veces / semana Función Pulmonar (FEP or VEF 1 ) Normal < 80% predicho o mejor personal Exacerbación No Una o más / año 1 a la semana

8 CONTROL DEL ASMA Al tratar de minimizar la expresión clínica del asma deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales: Por un lado, las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual) y por otro sus consecuencias futuras (riesgo futuro).

9 CONTROL DEL ASMA Dentro del dominio control actual el control quedaría definido por la capacidad de prevenir la presencia de los síntomas nocturnos y el uso frecuente de medicación de rescate para el alivio de esos síntomas, el mantenimiento de una función pulmonar dentro ó cerca de los limites normales, la ausencia de limitaciones en la vida diaria, incluyendo la actividad familiar social laboral o escolar y el ejercicio físico.

10 CONTROL DEL ASMA Con respecto al dominio riesgo futuro el control incluye la ausencia de exacerbaciones graves, evitando la visita a los Servicios de Urgencias y las hospitalizaciones, la prevención de la aparición de una pérdida progresiva de la función pulmonar, ó en el caso de los niños de un desarrollo pulmonar anómalo, como la formación de bronquiectasias, y por último prescribir una farmacoterapia óptima con mínimos ó nulos efectos adversos.

11 Determinación de la gravedad antes de comenzar el tratamiento En la presentación inicial de la enfermedad, si el paciente no está recibiendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar la gravedad y utilizarla como guía para para elegir el tratamiento farmacológico y tomar otras decisiones terapéuticas. Una vez que el paciente esta siendo tratado, la gravedad se determinará en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control.

12 Clasificación de Severidad CLASIFICACION DE SEVERIDAD Características clínicas antes del tratamiento Síntomas Síntomas Nocturnos FEV 1 or PEF PASO 4 Persistente Severo Continuos Actividad física limitada Frecuentes 60% del previsto Variabilidad > 30% PASO 3 Persistente Moderado Diarios Ataques afectan la actividad > 1 vez por semana 60-80% del previsto Variabilidad > 30% PASO 2 Persistente Leve > 1 vez por semana pero < 1 vez al día > 2 veces al mes 80% del previsto Variabilidad 20-30% PASO 1 Intermitente < 1 vez por semana Asintomática y PEF normal entre ataques 2 veces al mes 80% del previsto Variabilidad < 20%

13 1.-Asma episódica leve: -Crisis aisladas con períodos libres de síntomas 2.-Asma persistente leve: - Crisis una sola vez al día, una o más veces por semana 3.- Asma persistente moderada: - Silbidos en el pecho casi todos los días 4.- Asma persistente severa: - Síntomas siempre presentes.

14 Evaluación y manejo de asma Asma moderada aguda en adultos Asma severa aguda Asma amenazante de vida PEF >50% PEF 33-50% PEF <33% Hablar: Normal FR <25/min Pulso <110/min Tratamiento en casa y evaluar respuesta No completa oraciones FR >25/min Pulso >110/min Considerar hospitalización Sa0 2 <92% Tórax silente,cianosis Bradicardia.Disritmia hipotensión Confusión, coma Ordenar inmediata hospitalización

15 Evaluar el control para ajustar el tratamiento Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clínico y terapéutico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el control. Por lo tanto, el grado de control determinará las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, según los pasos o escalones terapéuticos.

16 METODOS DE MEDICION DEL CONTROL La herramienta fundamental es la visita medica continuada de seguimiento. En esta visita se evaluaran la presencia de síntomas y se objetivarán los signos de actividad de la enfermedad, la presencia de exacerbaciones y visitas de Urgencia. Se evaluará el cumplimiento terapéutico, incluyendo un recuerdo del plan de autocuidados, tratando de reforzar en cada visita la relación entre el médico y el paciente.

17 EVALUACION DEL CONTROL Con el fin de standarizar y facilitar la evaluación del control se ha desarrollado diversos cuestionarios sencillos. De ellos han sido validados y adoptados para su uso el Test de Control de Asma (ACT) y el Cuestionario de Control de Asma (ACQ).

18 Resumen: control del asma en la práctica clínica El control del asma en la práctica clínica no es bueno. Las guías son complejas y difíciles de seguir Los médicos no siguen las guías y subestiman la gravedad del asma. Los pacientes subestiman la gravedad de su propia enfermedad. Sólo el 5% de los pacientes logra alcanzar el control según lo define la GINA.

19 Prueba del control del asma (1)

20 Prueba de control del asma (2)

21

22

23 Utilización del puntaje del ACT Si el puntaje es 25, el control es total. El punto de corte establecido en 19 brinda el mayor equilibrio entre la especificidad y la sensibilidad para detectar el control del asma. Si el puntaje es 19 o menor, el asma no está controlada y tal vez sea necesario introducir cambios en el tratamiento para lograr un control óptimo. Si el puntaje es 14 o menor, el asma está gravemente fuera de control y tal vez sea apropiado derivar al paciente con un especialista. Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, información de archivo

24 MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA Dr. Alfonso Uribe Barreto Especialista en Neumología Maestría en Medicina MIEMBRO DEL AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS.

25 MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA Según la rapidez de la instauración de la crisis existen dos tipos: la de instauración lenta (en días ó semanas) y las de instauración rápida (en menos de tres horas) que deben identificarse por tener causas, patogenia y pronóstico diferentes.

26 MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA Las de instauración lenta (mas del 80% de las que acuden a Urgencias) se deben frecuentemente a infecciones respiratorias altas ó a un mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica.el mecanismo es la inflamación. Las de instauración rápida se deben a alergenos inhalados, ingestion de fármacos (AINES ó fármacos beta-bloqueantes) alimentos (por aditivos y conservantes) ó estress emocional. El mecanismo es el broncoespasmo.

27 MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA La exacerbación de instauración rápida tienen una mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte), la respuesta al tratamiento es mejor y mas rápida. La intensidad de las exacerbaciones es variable, cursando en ocasiones con síntomas leves e indetectables por el paciente y en otras con episodios muy graves que ponen en peligro su vida.

28 DIAGNOSTICO DE EXACERBACION DE ASMA Dr. Alfonso Uribe Barreto Especialista en Neumología Maestría en Medicina MIEMBRO DEL AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS.

29 Todos los pacientes con asma están en riesgo de tener exacerbaciones. La mortalidad está asociada con el fracaso de identificar la severidad de la exacerbación tratamiento inadecuado de la emergencia referencia tardía al hospital.

30 ASMA AGUDO SEVERO Concepto fundamental: Situación con riesgo de vida potencial Debe ser tratada con el mismo sentido de urgencia que una persona de 50 años con dolor retroesternal opresivo, en quien se sospecha isquemia miocárdica. Guidelines for the diagnosis and management of asthma NIH EEUU 1997

31 EXACERBACION AGUDA DE ASMA Exacerbación de asma (ataque de asma o asma aguda) : Es episodio de aumento progresivo en breve tiempo de disnea. sibilantes, tos, y opresión torácica, o alguna combinación de estos síntomas. El distress respiratorio es común. La exacerbación se caracteriza por disminución en el volumen de aire corriente expirado que puede cuantificarse por medidas funcionales (PEF o FEV1) GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION GINA 2007

32 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD EVALUACION INICIAL O ESTÁTICA EVALUACIÓN DINÁMICA OBJETIVOS: Identificar a los pacientes con factores de riesgo Identificar los signos y síntomas de compromiso vital Medir de forma objetiva el grado de obstrucción FEV1 o del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso. OBJETIVOS: Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iníciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

33 EVALUACION DE LA SEVERIDAD

34 RIESGO DE ASMA SEVERA O CASI FATAL - Quien utiliza al momento o ha descontinuado recientemente corticoides orales. - Quien no utiliza al momento corticoides inhalados.

35 La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1 o PEF) Leve Moderado Grave Severo VEF1 (lts) < 0.5 CVF (lts) <1 PEF (l/min) > < 50 > 70% > 50% > 30% < 30% Leve: > 70% Mod : 70 50% Sev: < 50

36 Valoración Gasométrica de la exacerbación aguda de asma Estadio ph PCO2 PO2 Función Pulmonar (%) I N N N II N 50 70% III N N 30 50% IV (falla respiratoria) < 30%

37 Valoración Gasométrica de la exacerbación aguda de asma Estadio ph PCO2 PO2 Función Pulmonar (%) I N N N II N 50 70% III N N 30 50% IV (falla respiratoria) < 30%

38 CLINICA Examen Físico Fascies ansiosa y disneica. Espiración prolongada. Tiraje intercostal y/o supraclavicular Frecuente ronquido palpable Vibraciones vocales normales o disminuidas Percusión normal o Hipersonoridad Auscultación: roncantes y sibilantes En asma leve : respiración ruda, traducción de edema de mucosa bronquial.

39 CLINICA Examen Físico Fascies ansiosa y disneica. Espiración prolongada. Tiraje intercostal y/o supraclavicular Frecuente ronquido palpable Vibraciones vocales normales o disminuidas Percusión normal o Hipersonoridad Auscultación: roncantes y sibilantes En asma leve : respiración ruda, traducción de edema de mucosa bronquial.

40 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL ASMA BRONQUIAL: Dr. Uribe Los hallazgos radiológicos son los siguientes: Superposición de los tres primeros arcos costales anteriores (Signo de San Marcos) y la presencia de 10 o más arcos costales anteriores hasta el nivel del domo diafragmático, siendo lo normal la presencia de 09 o menos arcos costales.

41 Rx. TORAX ASMA Rx. TORAX NORMAL

42 Diagnostico radiológico de Asma Se han encontrado muchos casos de pacientes asintomáticos y sin antecedentes de asma, con estos hallazgos radiológicos, que al ser sometidos a la prueba de aire frío y espirometría se demuestra la presencia de asma. Con este hallazgo se demuestra la presencia de asma escondida y es una advertencia que evitaría la presencia de crisis de asma severa en el intra o post- operatorio inmediato, con el riesgo de muerte de los pacientes que desconocen tener este antecedente.

43 Fracción Exhalada de Oxido Nítrico Principios generales Fuente de NO exhalado. Nasal contaminación. NO ambiental. Dependencia del valor del flujo espiratorio. Respiración mantenida (FENO)

44

45 Fracción Exhalada de Oxido Nítrico (FENO) Existe cierta discrepancia entre estudios, su límite superior de la normalidad se sitúa entre 20 y 30 ppb. Alcanza una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma en no fumadores que no utilizan corticoides inhalados. Un valor normal de FENO no excluye el diagnóstico de asma, especialmente en personas no atópicas.

46 TRATAMIENTO

47 EXACERBACION LEVE Agonistas beta 2 adrenérgicos. Salbutamol 200ug 400ug. MDI: 4 puff cada 20 minutos la primera hora. Corticoides sistémicos: La dosis es de 40 mg dosis única diaria (o su equivalente de otros esteroides) del peso ideal, manteniendo la misma dosis entre 5 y 10 días (sin necesidad de reducción progresiva), con el fin de conseguir una mejoría más rápida y evitar las recaídas precoces. Razones para el uso de corticoides sistemicos (por otros autores): a) Si no se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias con agonistas beta-2 adrenérgicos de acción rápida inhalados. b) Sí el paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales. c) Sí el paciente no ha sido controlado con otras opciones terapéuticas sin éxito. d) Sí existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales.

48 EXACERBACION LEVE OBJETIVOS: Desaparición de los síntomas PEF mayor del 80% Posibilidad de manejo domiciliario.

49 EXACERBACION MODERADA A SEVERA Objetivos: OXIGENACION Y BRONCODILATACION Agonistas beta 2 adrenérgicos De acción rápida: MDI: 4 puff c/ 10 min (6 a 10 puff cada 1 ó 2 horas). Nebulizaciones x 3 veces con 2,5 mg c/ 30 minutos. De acción prolongada Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio. Corticoides: Sistémicos e Inhalados. Nebulización de salbutamol con una solución isotónica de Sulfato de magnesio.

50

51

52 Oxigenoterapia Oxigenoterapia : Mantener SaO2 > 94% (Nivel IV). Mantener SaO2 > 92% ( adultos ) Mantener SaO2 > 95% ( embarazadas, cardiópatas y niños ). Brindar apoyo oxigenatorio por CBN 3-4 l/min vs. Máscara de Venturi al 35-40%. Monitorear con el pulso-oxímetro.

53 BETA 2 ADRENERGICOS: Salbutamol Leve: 2-4 puff c/20 durante la 1ª. hora. Y a Continuación Moderado : 2-4 puff /3-4h. Severo: 6-10 puff /3-4h. Leve: 2-4 puff c/20 durante la 1ª. hora Y a continuación Moderado:2 puff c/ 3-4 h. Severo : 2,5 mg. ev. c/ 30 ó 4 puff c/10 GINA 2007 GEMA 2009

54 MANEJO DE LA EXACERBACION Agonistas B2 adrenérgicos: Salbutamol 4-8 pulsaciones (100μg/pulsación)inhalados o c/10-15 min (Inhalador presurizado mas aerocámara). Terbutalina 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente) mg/h (Nebulización continua). Formoterol μg (Turbuhaler) B2 endovenoso: salbutamol mg. c/ x o continua ( mg/hr ).

55 MANEJO DE LA EXACERBACION -Glucocorticoides sistémicos: -Prednisona: mg c/12 h (vo) Hidrocortisona: mg c/6 h (ev) Glucocorticoides inhalados: - Fluticasona: 2 pulsaciones (250 μg/pulsación). - Budesónida c/10-15 min (IP + cámara): 800 μg c/20 min (NEB)

56 MANEJO DE LA EXACERBACION Sulfato de magnesio sistémico: 2 gramos a pasar en 20 min (ev) Sulfato de magnesio inhalado: mg en solución isotónica (NEB) Aminofilina: 6 mg/kg a pasar en 30 min seguido por 0,5-0,9 mg/kg/h.

57 Anticolinérgicos Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio 4-8 pulsaciones (18 μg /pulsación)c/10-15 min (IP + cámara) La combinación B2- ipratropio es más efectiva en los casos severos ( VEF < 1 L o PEF < 140 L/min.). Ipratropio : broncodilatación dosis dependiente, que es significativa a > 75 ug hasta 250 ug ( ug c/ 6 hrs.)

58 Dosis 250 µg cada 20 minutos nebulizados en niños, o 500 µg cada 20 minutos en adultos x 3 dosis 4-6 disparos ( µg) cada minutos Estos beneficios se presentan sin efectos adversos de consideración.

59 Broncodilatadores

60 Corticoides sistémicos GC sistémicos deben ser administrados simultáneamente de lo contrario precozmente. ( 1 hora) Una revisión sistemática demostró que la administración precoz de esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbación asmática. Cochrane Database of Systematic Reviews Hidrocortisona mg Metilprednisolona 125 mg Prednisona mg No hay diferencias entre dosis bajas o altas ni EV o VO

61 Cuando usar Corticoides sistémicos? a) No se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias con agonistas β2 de acción rápida inhalados. b) El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales. c) El paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito d) Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales. GEMA 2009

62 Glucocorticoides Una breve curso de glucocorticoides orales reduce significativamente la probabilidad de reincidencia. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbation of asthma (Cochrane Reviewemergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001

63 Mecanismos de acción Genómicos ( 6 a 12 horas) Proteínas antiinflamatorias No genómicos ( 1-2 horas) Asmaticos mayor flujo sanguineo en la mucosa

64 Efectos agudos Reducen el flujo sanguíneo de la mucosa. Efecto vasoconstrictor del músculo liso. Inhiben la recaptación de Noradrenalina.

65 Corticoides Efecto transitorio. Mayor dosis menor flujo. Mayor flujo mayor efecto. Mayor flujo mayor gravedad. Budesonida 400 ug c/30` Fluticasona 500 ug c/10

66 GEMA 2009 Fluticasona 500 µg c/15 Fluticasona 500 ug c/10 Budesonida 800 µg c/30 Budesonida 400µg c/ 30 Intervalos de 30 m o menos y durante un periodo mínimo de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los Glucocorticoides Sistémicos.

67 Corticoides Inhalados GCI junto con B2 de forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y durante los primeros minutos del tratamiento, proporciona una mejora significativa de la función pulmonar y un descenso del número de hospitalizaciones. Dosis múltiples Corticosteroids for Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma. An evidence-based evaluation. Chest GEMA 2009

68 Respuesta al Tratamiento FEV1 o el PEF son superiores al 45% del valor predicho PEF se incrementa un mínimo de 50 l/min a los 30 minutos del inicio del Tto La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis.

69 ASMA BRONQUIAL: Tratamiento La mayoría de los tratamientos existentes operan sobre la broncoconstricción aguda (agonistas beta) y sobre el componente de la respuesta inflamatoria aguda. Los corticosteroides tienen efecto comprobado y su uso es OBLIGATORIO DESDE EL INICIO DEL TRATAMIENTO sus efectos colaterales NO limitan la dosis que se puede administrar, si se administra en altas dosis y por corto tiempo cuando el tratamiento es sistémico.

70 MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA 1. CORTICOIDES por via sistémica. ORAL: Prednisona 40mg dosis única diaria 4-8 días y luego suspensión brusca. PARENTERAL: Hidrocortisona mg. EV cada 6-8 horas (5-10 mg/kg/día)ó Dexametasona 4-8 mg EV cada 8 horas (0.3 mg/kg/ día), o Metil Prednisolona 0.8 mg/ Kg/ día. 2. Beta-2- adrenergicos via nebulización ó inhalación con aerocámara.

71 ADMINISTRACION DE LOS BETA- 2 AGONISTAS - Beta 2 agonistas inhalados de acción corta, usualmente por AEROSOLTERAPIA, dos disparos de salbutamol (200 ug por dosis) cada 10 minutos durante una hora, con MDI. - En caso de nebulización, Fenoterol (una gota por cada 10 kg de peso en adultos y una gota por cada 5 Kg de peso en niños) diluido en Cl Na al 9x cc una dosis cada 20 minutos por una hora, administrado con Oxigeno 8 litros x minuto.

72 MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA Muchas veces la crisis asmática no revierte en la presencia de una infección agregada en cualquier nivel del aparato respiratorio desde los senos paranasales hasta el alveolo, y dependiendo de la gravedad del cuadro buscar indicios (Fiebre, hemograma, etc) para un inicio temprano de tratamiento con antibióticos adecuados. Oxigenoterapia, para obtener una saturación arterial mayor de 90 mm Hg. (95% en niños).

73 FORMAS DE ADMINISTRACION DE LOS CORTICOIDES SISTEMICOS EN LA ETAPA AGUDA Altas dosis y por corto tiempo. a. Prednisona 40 mg/ día durante 4 8 días. b. Administración en dosis única diaria, de preferencia después del almuerzo (para evitar la gastritis medicamentosa) y no hay alteración del ritmo circadiano. c. Dosis máxima hasta 08 días, y luego proceder a una suspensión brusca, sin necesidad de disminución de la dosis progresivamente.

74 FORMAS DE ADMINISTRACION DE LOS CORTICOIDES SISTEMICOS EN LA ETAPA AGUDA Betametasona 0,3mg/Kg/dia Deflazacort 1,2mg/Kg/dia Dexametasona 0,3mg/Kg/dia Hidrocortisona 5-10mg/Kg/dia Metilprednisolona 0,8mg/Kg/dia Prednisolona 0.5-1mg/Kg/dia Prednisona 0.5-1mg/Kg/dia Triamcinolona 0,8mg/Kg/dia.

75 TRATAMIENTO Estos medicamentos no curan la enfermedad y, en consecuencia, los síntomas invalidantes que se asocian con el asma reaparecen poco después de que se suspendió el tratamiento. Además, desde la introducción de los modificadores de los leucotrienos a mediados de la década de 1990 no habían surgido nuevos agentes terapéuticos, con la excepción de xolair (omalizumab), un anticuerpo monoclonal anti IgE. Por lo tanto, hay una clara necesidad de identificar y validar nuevos objetivos moleculares para reducir o prevenir la inflamación y el remodelado de las vías aéreas en el asma. Kemp, J. Recent advances in the management of asthma using leukotriene modifiers. Am J Respir Med 2003; 2(2): Romagnani, S. New therapeutic strategies in allergic diseases. Drugs Today 2003; 39: Ames, S.A., Gleeson, C.D., Kirkpatrick, P. Omalizumab. Nat Rev Drug Discov 2004; 3(3): 199-

76 Modo de empleo de la aerocámara

77 INDICACIONES CLÌNICAS PARA HOSPITALIZACIÓN Respuesta insuficiente al tratamiento en exacerbación aguda. Exacerbación aguda en pacientes con asma severa. Agotamiento físico del paciente (muy importante establecerlo en pacientes <5 años, en niños <1 año que hacen paro respiratorio se acompaña de paro cardíaco y sólo el 10% sobrevive en manos expertos). Hipoxemia (medida por la oximetría del pulso).

78

79 Patogénesis común del Asma y la Rinitis Alérgica Asma es la inflamación de la vías respiratorias inferiores RA es la inflamación de la vías respiratorias superiores Asma y RA tienen fisiopatologías similares Histopatología del tejido Eventos inmunológicos Mediadores inflamatorios

80 Guía Para el Manejo del Asma: Terapia de mantenimiento Dosis Baja de Corticoides Inhalados (400 µg día o menos) Si no se controla: Dosis Alta de Corticoides Inhalados Agregar ß 2 -agonistas de LA (efectivo) Agregar dosis baja de teofilina (bajo costo) Agregar anti leucotrienos (efectivo pero alto costo)

81 ESCALONES TERAPEUTICOS

82

83 MANEJO DEL PACIENTE EN LAS REMISIONES TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO El tratamiento preventivo debe iniciarse inmediatamente terminada la crisis de asma sin dejar espacios sin medicamentos. La administración mas adecuada es vía aerosolterapia de preferencia con aerocámara. El corticoide inhalado que no ha podido ser superado en sus efectos, y de facil acceso por su costo es la BECLOMETASONA. Las dosis pueden ser de ug en niños dosis total diaria cada 8-12 horas; y de ug en adultos, dependiendo de la severidad.

84 DROGA DOSIS BAJA ( g) DOSIS MEDIA ( g) DOSIS ALTA ( g) > 5 EDAD < 5 > 5 EDAD < 5 > 5 EDAD < 5 Beclometasone > > >1000 >400 Budesonide > >1000 >400 Ciclesonide > > > >320 Flunisolide > > >2000 >1250 Fluticasone > > >500 >500 Mometasone furoate > > > >400 Triamcinolone acetonide > > >2000 >1200

85 TERAPIA DE MANTENIMIENTO INICIATIVA GLOBAL PARA EL ASMA (GINA) Las publicaciones de GINA señalan que la combinación inhalada que contiene budesónida-formoterol (COSTO NO ACCESIBLE PARA EL GRAN PORCENTAJE DE POBRES DEL PERU) puede ser usada para terapia de mantenimiento ya que ambos fármacos "contribuyen a realzar la protección frente a las exacerbaciones graves en pacientes que reciben terapia de mantenimiento y proporciona mejoras en el control del asma a dosis relativamente bajas de tratamiento". Asimismo, señalan que "el beneficio en la prevención de las exacerbaciones parece ser la consecuencia de una intervención precoz en un estado muy inicial de una posible exacerbación".

86 TERAPIA DE MANTENIMIENTO REMARCANDO: Últimas experiencias han demostrado que la Beclometasona, tiene el mismo efecto que el resto de los esteroides inhalados últimamente descubiertos. Para nuestra gran población de escasos recursos económicos para terapias muy prolongadas significa un gran alivio y un buen medicamento para el control del asma, facilitando la ADHERENCIA al tratamiento, cuya falta es el motivo de los fracasos. (Ocho soles para dos meses promedio).