Centro Medico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades. Alergia e Inmunología Clínica
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- Carmen San Martín Montoya
- hace 8 años
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1 Centro Medico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades
2 Exacerbación Asmática Dra Campos Romero Freya H. R4 AIC
3 Definición Episodios de incremento progresivo de disnea,tos, opresión torácica, sibilancias o alguna combinación de estos síntomas acompañado de disminución del flujo respiratorio. Con una aguda y severa perdida de control que requiere de tratamiento urgente GINA 2010 Eventos caracterizados como un cambio en el estatus previo del paciente. ATS/ERS Exacerbaciones Severas son eventos que requieren acciòn urgente como hospitalizacion y muerte. Uso de corticoesteroides sistemicos Hospitalizacion de emergencia en Paciente con CES Task Force Niños. De 0 a a 4 años Uso de corticoesteroides sistemicos Deterioro agudo y sub agudo con Sintomas. Suficientes para. Causar distress o poner en riesgo la salud que. Amerita. Atencion y uso de CES GINA 2010 Dra. Campos. R4
4 e a i g r e l A u m In Dra. Campos. R4 o n a í g lo n í l C a ic
5 Tipos de Exacerbaciòn TIPO 1 Progresión LENTA Deterioro Progresivo Màs de 6 hrs % acude a urgencias Predominio Femenino Secundario a Infeccion Respiratoria Obstrucciòn menos severa Respuesta Lenta al Tx Màs Hospitalizaciones INFLAMACIÒN TIPO 2 Inicio subito Deterioro Ràpido Màs de 6 hrs % acude a urgencias Predominio Masculino Gatillo x stress, ejercicio y alérgenos Obstrucciòn severa Respuesta ràpida al Tx BRONCOESPASMO Neumologìa y Cirugìa de Tòrax 2009 Dra. Campos. R4
6 Estado Asmàtico INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y VENTILACION ( INDICACIONES) Disminución del esfuerzo respiratorio por agotamiento progresivo. Deterioro del estado mental. Ausencia de ruidos respiratorios y sibilancias. Cianosis en oxígeno al 40%. Hipoxemia con PaO2 <60mmHg con O2 a 6L/min. Hipercapnia con PaCO2 >65mmHg o que aumenta +5mmHg/hr. Dra. Campos. R4 CHEST JUNIO 2007 Acute asthma management: Allergy 2008, Vol
7 Etiologìa Virus Rinovirus, VSR, Influenza, Coronavirus, Metapneumovirus, Adenovirus,, bocavirus. Patron Estacional Invierno y primavera Niños : Otoño ( septiembre) Adultos : Diciembre enero Intraccion virus alèrgeno sinergia incrementa el riesgo de hospitalizacion Bacterias Mycoplasma Pneumonie 18%, Chlamydophila P Virus Bacteria Interacciones Contaminacion Gas natural, motor fuel, NO2, ozone, calentadores, estufas Tabaco Induce inflamacion noeosinofilica, con leve resistencia a CES FR para Asma casi fatal Embarazo 20 % Embarazos, trmino 2 trimestre, Sec a IVRS, suspension farmaco Alèrgenos Alternaria, Acaros, Gato, Cucaracha Pastos Stress psicologico Exacerbaciòn 2 dias hasat 5-7 semanas despues de Evento Reducciòn en el mrna receptor de glucocorticoide, y reducciòn del mrna receptor B2 Dra. Campos. R4 Sykes et al Etiology of Asthma Exacerbations J Allergy Clin Immunol October 2008
8 Consideraciones Demogràficas Edad 5 categorias : 0-4, 5-11, 12-17, 18 64, 65 y más. Variación geografica y estatus Socio economico Pobreza, desempleo,violencia familiar, stress en la comunidad. Vivir en el centro ciudad Dra. Campos. R4
9 Dra. Campos. R4 Fisiopatologìa Sykes et al Etiology of Asthma Exacerbations J Allergy Clin Immunol October 2008
10 Abordaje Inicial Historia Clìnica Tiempo de instalaciòn y severidada de los sintomas Tx actual Hospitalizaciones Visistas a urgencias Intubacion, y ventilacion mecanica Trastornos Exploracion Fìsica Uso de Musculos acccesorios Fr, FxC Pulso paradojico Severidada de sibilancias Disnea y PEF, FEV1 Dra. Campos. R4 Neumologìa y Cirugìa de Tòrax 2009
11 FEV1 GOLD ESTÁNDAR Oximetria de Pulso Continua Mantener 92% en adultos 94 % en niños RX SOLO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE NEUMOTORAX, NEUMONIA O EN LOS ASMATICOS QUE DESPUES DE 6 12 HRS DE TX NO RSPONDEN MONITOREO CARDIACO No es indispensable Solo en ancianos o cardiopatas Desviaciòn del eje a la derecha y sufrimiento ventricular derecho transitorias y revierten en horas con el Tx de asma Dra. Campos. R4 Neumologìa y Cirugìa de Tòrax 2009
12 Factores de Riesgo Asma Riesgo Vital Historia de asma Exacerbación previa severa( Intubación o UCI ) 2 o mas hospitalizaciones en el ùltimo año 3 o mas visitas a Urgencias en el ultimo mes Uso de 2 o mas frascos de SABA POR MES Baja percepciòn de la severidad Sensibilidad a alternaria Historia Social Estatus socioeconòmico bajo Drogas ilicitas Problemas psicosociales Comorbilidades Enf Cardiovascular, pulmonar o psiquiatrica Dra. Campos. R4 EPR 3
13 Estratificaciòn de Severidad Parametro Leve Moderado Grave Paro respiratorio inminente Disnea Caminar Hablar, llorar Alimentarse Deja de comer Habla Secuencia Frases Palabras Somnoliento o confuso Edo alerta Puede ser agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento/coma Fr Incrementada Incrementada >60xmin Paradojico M.Accesorios/ Retraccion Sibilancias Usualmente no Usualmente Usualmente Disociacion t/a Moderadas Expiratorias A distancia A distancia Ausente Pulso < >120 Bradicardia Pef >89% 60-80% <60% Pao2 y/o Pco2 Usualmente no necesario <45mmhg <60mmhg <45mmhg Sao2% >95% 91-95% <90% Dra. Campos. R4 <60mmhg/ cianosis >45mmhg J Allergy Clin Immunol Vol 129, 3, 2011
14 MANEJO HOSPITALARIO BUENA RESPUESTA -Sostenida por 60min -EF normal - PEF >70% - No Dif.respiratoria - SaO2>95% ALTA -Continuar β2 inhalado -En la mayoría, esteroide Oral -Educación del paciente RESPUESTA INCOMPLETA -Factores de Riesgo -EF con síntomas Leve a moderados -PEF <70% SaO2 sin mejoría HOSPITAL Β2 + anticolinérgcio inhalado -Esteroide sistémico -Oxígeno -Considerar metilxantinas Monitorear PEF, O2, Saturación y niveles POBRE RESPUESTA -Factores de riesgo -síntomas severos,alt. Neurológica -PEF <30% -PCO2> 45mmHg -PO2 <60mmHg UTIP -β2 inhalado con horario o Continuo + anticolinérgico -Esteroide IV -Considerar β2 parenteral -Oxígeno Conisiderar metilxantinas y Su Mg -Posible intubación y ventilación GINA GUIDE 2007 Dra. Campos. R4 SI NO MEJORA EN 6-12 HRS
15 MANEJO HOSPITALARIO EPISODIO MODERADO -PEF 60-80% -Síntomas moderados -β2 inhalado por 60min -Considerar anticolinérgicos -Esteroides sistémicos -Continuar el tratamiento por 1-3hr EPISODIO SEVERO -PEF <60% -Síntomas severos -Paciente de alto riesgo -No mejoría con tx inicial - β2 inhalado por 60min + un - Anticolinérgico -Oxígeno -Esteroide sistémico -Considerar β2 parenteral, Metilxantinas y Magnesio IV Dra. Campos. R4 GINA GUIDE 2007 l straregy for asthma management and prevention: GINA summary. Eur Respir J :
16 CRITERIOS DE EGRESO DE URGENCIAS A. MEJORIA DEL PATRON RESPIRATORIO - SIBILANCIAS B. RESPUESTA SOSTENIDA POR 1 HORA C. PEF O FEV1 CON MEJORÍA > 70% Alta con β2 de acción corta + Esteroide ciclo corto oral e inhalado y cita en 2 días. Dra. Campos. R4 Acute asthma management: Allergy 2008, Vol Global straregy for asthma management and prevention: GINA summary. Eur Respir J :
17 Fàrmacos Dra. Campos. R4
18 Fàrmacos Dra. Campos. R4
19 Fàrmacos Dra. Campos. R4
20 Oxìgeno Cànula nasal SaO2 90 % Mujeres Embarazadas + 95% B2 Agonistas Administrados Urgencias cada minutos 70 % responde en las 3 primeras dosis Exacerbacion severa 40 % PEF Administracion continua Exacerbacion moderada 4 12 puff Neumologìa y Cirugìa de Tòrax 2009 Camargo et al Managin Asthma Exacerbations in the emergency department Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert PanelReport 3 Guidelines for the management of asthma exacerbations J Allergy Clin Immunol Dra. Campos. R4
21 Esteroides Sistémicos Evidencia B EPR3 Recomienda. Prednisona Via Oral 60 mg 7 14 dias Hidrocortisona 800 mg / 4 dosis al dia Metilprednisolona 160 mg / 4 dosis al dia Efecto antiinflamatorio Vìa sistemica mejoria mas de 6 hrs Inducen efecto postranscripcional Inhalados EVIDENCIA A Mejoria es en 3 hrs Regulan los receptores adrenergicos post sinàpticos Disminuyen el edema en la mucosa Neumologìa y Cirugìa de Tòrax 2009 Camargo et al Managin Asthma Exacerbations in the emergency department Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert PanelReport 3 Guidelines for the management of asthma exacerbations J Allergy Clin Immunol Dra. Campos. R4
22 Bromuro de Ipratropio EPR3 0.5 mg en MNB o 8 puffs MDI adultos mg en MNB o 4-8 puffs MDI OTROS Evitar hidratacion excesiva No metilxantinas No fisioterapia pulmonar No mucoliticos No sedaciòn No ventilacion invasiva No modificadores de leucotrienos EPR 3 Antibioticos solo en caso de neumonia o rinosinusitis Dra. Campos. R4 Neumologìa y Cirugìa de Tòrax 2009 Camargo et al Managin Asthma Exacerbations in the emergency department Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert PanelReport 3 Guidelines for the management of asthma exacerbations J Allergy Clin Immunol
23 Sulfato de Magnesio Recomendación A 1.INHIBE EL INGRESO DE CALCIO A LA CELULA 2.DISMINUYE LA LIBERACION DE HISTAMINA 3.INHIBE LA LIBERACION DE ACETIL-COLINA Exacerbaciones severas despues de 1 hrs de Tx insensivo Dosis 2 gr en 20 minutos en adultos Niños mg /Kg maximo 2 grs HELIOX En MNB con albuterol No hay sufientes estudios que comprueben su efetividad B2 Agonistas IV No se recomiendan por cardiotoxicidad Dra. Campos. R4
24 Manejo de la Exacerbacion Dra. Campos. R4
25 Prevenciòn Estrategias farmacológicas Anti IgE Anti Il-5 Bloqueadores receptor IL-4 Anti TNF Termoplastia Bronquial Antibioticos Educacion y plan de accion escrito trabajo, casa escuela Dra. Campos. R4
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