MANEJO DE LAS DESCOMPENSACIONES DE ASMA EN EMERGENCIAS

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Juan Manuel Martínez Lara
hace 6 años
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1 MANEJO DE LAS DESCOMPENSACIONES DE ASMA EN EMERGENCIAS GENERALIDADES DE ASMA EPIDEMIOLOGÍA 300 millones de personas en el mundo. Más de 2 millones de consultas al año al servicio de emergencias. 6-13% requieren admisión. Admisión se considera más de 6 horas en emergencias. 2-20% de los ingresos a UCI. Prevalencia de 6-10% en adulto mayor. Mayor prevalencia en países de habla inglesa y Latinoamérica. Causal directo de 5000 a 6000 muertes al año. 1/3 amerita intubación. En emergencias no se utiliza GINA porque casi no habla de manejo en ER, por lo que se utilizan otras revisiones. FACTORES DE RIESGO Nivel socioeconómico bajo Exposición alergenos Etnia ( más en hispanos) Genético DESENCADENANTES Infecciones respiratorias virales (Principal desencadenante) Exposiciones laborales Polvo Ácaros Medicamentos FISIOPATOLOGÍA Broncoconstricción Inflamación de vía aérea crónica Tapones de moco Los medicamentos van a tratar de disminuir la broncoconstricción y la inflamación de la vía aérea. CONSECUENCIAS Hipoxemia Hipercapnia. Principal defecto (el principal problema es la salida del aire). La hipercapnia duerme a la gente Acidosis metabólica Hiperinflación dinámica (el aire entra pero no sale por lo que se produce un aumento de la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso y genera hipotensión) Remodelación de la vía aérea. MEDIADORES RESPONSABLES DE LA BRONCOCONSTRICCIÓN Histamina, prostaglandinas, adenosina, leucotrienos, entre otros. Los medicamentos tratan de atacar estos mediadores en forma crónica.

EXACERBACIONES DE ASMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Principales: tos, sibilancias y disnea. Otros: taquicardia, deterioro de función pulmonar, alteraciones de PaO2, PaCO2 y saturación arterial de oxígeno.

2 EXACERBACIONES DE ASMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Principales: tos, sibilancias y disnea. Otros: taquicardia, deterioro de función pulmonar, alteraciones de PaO2, PaCO2 y saturación arterial de oxígeno. En emergencias, no olvidar el tórax silente ya que traduce una obstrucción severa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En general el diagnóstico diferencial son patologías que generan sibilancias. Bronquiolitis obliterante ICC (especialmente en adultos mayores) Cuerpo extraño Obstrucción de vía aérea superior Fibrosis quística Bronquiectasias Lesión de cuerdas vocales. PRINCIPALES: ICC, obstrucciones y lesiones. FACTORES DE RIESGO DE MUERTE POR ASMA CLASIFICACIÓN Tipo 1: Progresión lenta Mujeres más que hombres Progresiva (Días o semanas) Tipo 2: Progresión súbita Hombres más que mujeres Se presenta de forma aguda (menos de 6 horas) Obstrucción menos severa Respuesta lenta a tratamiento. Principal mecanismo: inflamación de vía aérea Obstrucción más severa Respuesta rápida a tratamiento Principal mecanismo: broncoespasmo.

3 CRITERIOS DE SEVERIDAD Repaso de la tabla anterior: Clínica: a. Arresto respiratorio inminente: alteración de la conciencia, movimiento paradójico toracoabdominal, ausencia de sibilancias, bradicardia. b. Severo: disnea en reposo, agitado, frecuencia respiratoria aumentada, uso de músculos accesorios de la respiración, sibilancias, taquicardia, pulso paradójico (aumenta en cualquier patología que aumente presión intratorácica). c. Moderada: disnea con actividades físicas básicas, frecuencia respiratoria aumentada, uso de músculos accesorios de la respiración, taquicardia. d. Leve: disnea al caminar, frecuencia respiratoria aumentada, sibilancias moderadas, presión arterial normal, pulso paradójico ausente. Pulso paradójico: al inspirar aumenta la presión intratóracica, disminuye el retorno venoso y disminuye la presión arterial (debería de ser máximo de 10mmHg en la sistólica). En estos casos, se puede ver una diferencia de más de 10mmHg.

4 Evaluación Funcional Pico de flujo espiratorio (PEF): se utiliza para determinar la severidad del cuadro y la respuesta al tratamiento. Con más del 70% es leve y se maneja de forma ambulatoria y con un pico de flujo menor al 40% de lo esperado es severo. En emergencias no se utilizan mucho los gases arteriales en pacientes con asma. CLASSIFYING SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATION IN THE URGENT OR EMERGENCY CARE SETTING a. Leve: ambulatorio. Uso de beta agonistas inhalados (en CR: salbutamol, en USA: albuterol). Podría darse un ciclo corto de esteroides sistémicos. b. Moderada: visita en servicio de emergencias, nebulizaciones con salbutamol y esteroides sistémicos orales. c. Severos: hospitalización, respuesta parcial a beta 2, esteroides orales. OTRAS PRUEBAS 1. Oximetría pulso. 2. Gases arteriales: no de rutina. 3. Rx de tórax: si presenta alguna sospecha de infección, no se envía a todos los pacientes. 4. Electrocardiograma: a todos los pacientes, sobre todo a adultos mayores. TRATAMIENTO BETA 2 AGONISTAS (PRIMERA LÍNEA) Potentes broncodilatadores. Actúan sobre sistema nervioso simpático: genera broncodilatación (principalmente por relajación del músculo liso). MDI vs nebulizador: ambos son muy similares en efectividad. 5mg de salbutamol son equivalentes a 3 inhalaciones de bomba (repetir en 30 minutos). El salbutamol se puede utilizar en casos leves o moderados, no sirve en casos severos. Se utiliza dosis múltiples de forma aguda. No se recomienda para uso crónico. Efectos secundarios: taquicardia, tremor, acidosis metabólica, hipocalemia. No se utiliza de forma IV. No está indicado. ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS Bloquea acción de Ach sobre sistema nervioso parasimpático. NO está indicado solo, sino en combinación con beta 2 agonistas en asma severa. Entonces el bromuro de ipatropio (Atrovent) sólo se utiliza como coadyuvante. Efecto pico a los 90 min. El frasco trae 200mg/mL. Se utilizan 500 mg por dosis. Se recomienda en pacientes que recomienda en hospitalización. ESTEROIDES SISTÉMICOS Terapia antiinflamatoria. Efecto a las 6 horas. Disminuye hospitalización y recaídas. Recomendado en falla terapéutica y crisis severa con pico flujo menos a 50%. Se da cuando se da una falla de los beta 2 agonistas en crisis moderadas-severas. Igual respuesta oral e intravenosa.

5 ESTEROIDES INHALADOS No tiene evidencia tan fuerte Pocos efectos secundarios. Están recomendados en manejo crónico. Efectos secundarios: hiperglicemia, osteoporosis, etc. En ER lo más importante es que puede producir hiperglicemias y leucocitosis. Los diabéticos si pueden utilizar esteroides mientras cuidemos bien las glicemias. Dosis oral: 1mg/kg (IV: 2 mg/kg) Mantenimiento: 1mg/kg cada 8 hrs de metilprednisolona. OTROS 1. Epinefrina: no es de rutina. Terapia de rescate: asfíctica. 0,3-0,5 mg IM (1/1000). Sólo en casos muy severos. 2. Oxígeno 3. Sulfato de magnesio exacerbaciones severas. 3 dosis de 2 g cada 8 horas. 4. Antibióticos: solo en infección bacteriana. 5. Heliox: funciona como medio de transportes. 6. Metilxantinas : No evidencia de uso agudo 7. Inhibidores de leucotrienos: uso crónico, no para rescate. 8. Ventilación mecánica no invasiva: Disminuye el trabajo respiratorio. INDICACIONES PARA INTUBACIÓN En emergencias las indicaciones son clínicas: 1. Alteración del estado de conciencia 2. Inestabilidad hemodinámica 3. Datos de falla respiratoria inminente

RESUMEN ABORDAJE EPOC EN EMERGENCIAS GENERALIDADES 210 millones de personas Para el 2030: 3ra causa de muerte 5% de las muertes en general 1.5 mill de consultas a SEM.

7 RESUMEN ABORDAJE EPOC EN EMERGENCIAS GENERALIDADES 210 millones de personas Para el 2030: 3ra causa de muerte 5% de las muertes en general 1.5 mill de consultas a SEM. DEFINICIÓN Es un trastorno pulmonar que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo parcialmente reversible, progresivo y con respuesta anormal del parénquima a gases o partículas nocivas. Es tratable y prevenible. Exacerbación de EPOC: evento en el curso natural de la enfermedad que se caracteriza por cambios el patrón de la tos, la disnea y las características del esputo. Es de instalación aguda y requiere un cambio en la medicación normal. Después de una exacerbación, raramente se llega a la condición basal anterior.

8 ETIOLOGÍA 1. Infecciones bacterianas más importantes que en asma. 2. Otras: polución ambiental, mal manejo de secreciones en la vía aérea, hipertensión pulmonar aguda, ICC, entre otros. EVALUACIÓN CLÍNICA Cianosis, disnea, diaforesis, aumento del volumen del esputo, posición trípode, alteración del estado de conciencia, sensorial, taquicardia, fiebre, edema de miembros inferiores, entre otros. LABORATORIO 1. Leucograma 2. Esputo con pocas células epiteliales. 3. Gases arteriales: exacerbación moderada-severa o con desaturación con aire ambiente. 4. EKG. a todos los pacientes 5. Radiografía de tórax: exacerbación moderada o severa. Cambia la conducta terapéutica. 6. AngioTAC: en sospecha de TEP. 7. Espirometria TRATAMIENTO 1. Oxígeno (sólo en pacientes desaturados) 2. Broncodilatadores beta 2 con anticolinérgicos. Misma dosis y misma frecuencia que en asma. 3. Sulfato de magnesio: controversial. 4. Esteroides: muy importantes como tratamiento coadyuvante. Dosis inicial: 1mg/kg (oral) o 2 mg/kg (IV) de prednisona. Mantenimiento: 1 mg/kg cada 8 horas. 5. Otros: antibióticos, metilxantinas (no se utilizan) 6. VMNI: mucho más evidencia en EPOC que en asma. Recurso muy valioso en EPOC. La VMNI tiene 2 indicaciones: 1. Edema agudo de pulmón. 2. EPOC. A. Leve- Ambulatorio: intensidad de síntomas no pone en peligro la vida del paciente, no tiene enfermedad concomitante o la tiene bien controlada, no ha tenido hospitalización por EPOC en 6 meses, apoyo domiciliario adecuado, tolera vía oral. B. Moderada- Emergencias: Antecedentes de EPOC moderada-severa, hospitalización por EPOC en los últimos seis meses, enfermedad concomitante severa, requiere oxígeno permanente, no responde a tratamiento ambulatorio, no tolera vía oral, no tiene apoyo domiciliario. C. Severa- UCI: paro respiratorio, alteraciones del sensorio, ortopnea, uso de músculo accesorios de la respiración, FR mayor a 35 rpm, arritmias severas, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia persistente o refractaria con oxígeno, hipercapnia progresiva. MANEJO CRÓNICO Cese fumado, oxígeno domiciliar (disminuye consulta a emergencias), esteroides inhalados y beta agonistas de larga acción y cirugía de reducción volumen pulmonar. Lo más importante es el manejo. Saber cuáles se deben referir y cuáles atender con manejo ambulatorio.

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