Qué sabemos del diagnóstico y tratamiento del asma?

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1 Vol 1 : 2 Otoño 2008 Qué sabemos del diagnóstico y tratamiento del asma? Frecuentemente en nuestra práctica clínica nos hallamos frente a niños que sibilan con la incertidumbre de saber si son asmáticos o no. Para algunos, el diagnóstico de asma no puede realizarse en niños muy pequeños y existen diferentes consensos que recomiendan como debe ser su tratamiento. Aquí les presentamos tres artículos que nos ayudará a aclarar las dudas al respecto del diagnóstico, tratamiento preventivo y tratamiento de las exacerbaciones. BRITISH MEDICAL JOURNAL Diagnóstico de asma en niños Townshend J, Hails S, McKean M. Paediatric Respiratory Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, NE1 4LP. BMJ Jul 28;335(7612): Cómo se presentan los pacientes? Las sibilancias son, por excelencia, el signo que apunta al diagnóstico de asma. Las mismas son resultado del estrechamiento de la vía aérea debido al edema parietal, la contracción del músculo liso y la secreción mucosa. Las sibilancias por asma se caracterizan por su variabilidad y aún reversibilidad. Para muchos, asma es la suma de sibilancias, alergia e hiperreactividad bronquial. Sin embargo esta visión deja fuera a los niños pequeños y aún adultos que sibilan sólo en el contexto de una infección viral de la vía aérea superior. Esto sugiere la existencia de más de un fenotipo de enfermedad sibilante. Asma atópico Es el fenotipo más conocido de enfermedad sibilante. Se presenta comúnmente a edad escolar con sibilancias episódicas, tos y dificultad respiratoria muchas veces con un desencadenante identificable y otros signos de atopía como eccema o fiebre del heno. Esta forma de presentación es más frecuente que el asma no atópico, representando al 85% de los pacientes en edad escolar. Se asocia a inflamación mediada por eosinófilos y mastocitos. Ésto hace que la cantidad de eosinófilos en las secreciones bronquiales sea efectiva como guía para ajustar el tratamiento con corticoides. Un síntoma de difícil diagnóstico es la tos crónica. Hasta el 10% de los niños preescolares y escolares tempranos presentan tos crónica sin sibilancias. La mayoría de estos niños no son asmáticos a pesar de que el asma puede presentarse con tos. La tos crónica aislada es un pobre marcador de asma y sugiere fuertemente la posibilidad de un diagnóstico diferencial si no se acompaña de otros elementos característicos. Sin embargo la variante tusíva del asma existe y probablemente se deba a que se acompaña de sibilancias de difícil auscultación. La demostración de hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible de la vía aérea puede ayudar a identificar a estos niños. Aún en ausencia de estos elementos un curso corto de tratamiento permite realizar el diagnóstico (siempre y cuando la resolución de los síntomas no se deba a la evolución natural de la tos post-viral). Causas de tos crónica en la infancia: Enfermedad pulmonar crónica: fibrosis quística, inmunodeficiencias, disquinesia ciliar primaria, aspiración crónica, cuerpo extraño, bronquitis crónica, causas congénitas (Enfermedad de Mounier- Kuhn) Tóxicos ambientales: tabaco, polución Lesiones de la vía aérea: compresión por adenopatías o anillo vascular, malacia Enfermedad de la vía aérea superior: hipertrofia adenoamigdalina, rinosinusitis Trastornos esofágicos o de la deglución: aspiración, enfermedad neuromuscular fístula traqueoesofágica Enfermedad pulmonar intersticial: por autoinmunidad, drogas citotóxicas o irradiación Otras: bronquitis viral recurrente, estados postinfecciosos (pertussis, adenovirus, micoplasma, clamydia), asma, efectos adversos de drogas Sibilantes episódicos con gatillo viral Los niños que sibilan gatillados por infecciones virales de la vía aérea superior son reconocidos como un fenotipo diferente al del asma atópico. Reciben el nombre de sibilantes episódicos con gatillo viral. Es un cuadro muy frecuente que se presenta al menos una vez en el 30-50% de los preescolares. Algunos de estos niños evolucionan posteriormente a asma atópico pero la mayoría de ellos disminuyen la sintomatología al crecer. Una explicación para este hecho es que este grupo de Página 1 de 6

2 pacientes presenta al nacer una vía aérea de menor calibre que aquellos niños que no sibilan. En este fenotipo los lavados broncoalveolares no presentan predominio eosinofílico sino que son similares a los controles sanos en el período intercrisis. En adultos con sibilancias episódicas con gatillo viral se demostró un predominio neutrofílico en las secreciones bronquiales sin evidencia de eosinifilia durante la crisis aguda. Mucho queda por saber sobre la interacción entre infección viral y sibilancias. De hecho la primera constituye el principal gatillo para las crisis en los pacientes que se reconocen con diagnóstico de asma atópico. También sabemos que la infección por virus sincicial respiratorio es causa de sibilancias recurrentes por meses y, ocasionalmente, años después de un episodio de bronquiolitis. La evidencia reciente sugiere que se trataría de diferencias en las respuestas innata y adquirida del sistema inmunológico las que determinarían los distintos fenotipos frente a la infección viral. son muy amplios por lo que cada paciente debe usar como parámetro su mejor valor personal. No debe medirse rutinariamente ya que la reproducibilidad del método es muy baja. Debe considerase su uso en períodos cortos, por ejemplo cuando se realizan cambios en el tratamiento. Test de alergia: no son necesarios en forma rutinaria. Son útiles para determinar la presencia de atopía e identificar aeroalérgenos específicos. Para lo primero puede ser útil el dosaje de Ig E total. Éste último además identifica a aquellos pacientes que deberían responder al tratamiento con anticuerpos monoclonales anti IgE (omalizumab). El prick test cutáneo identifica atopía en la gran mayoría de los niños asmáticos. Sin embargo es controversial la evidencia que sostiene que evitar estos alergenos produce beneficios. A pesar de esto la recomendación sigue en vigencia. Diagnósticos diferenciales Deben ser considerados en todos los niños con hallazgos adicionales a los típicos de asma o falta de respuesta al tratamiento convencional. Sibilancias presentes desde el nacimiento: quiste broncógeno, anillo vascular, estrechamiento intrínseco de la luz bronquial, patología laríngea, insuficiencia cardíaca congestiva, reflujo gastroesofágico más aspiración. Sibilancias presentes desde los primeros meses de vida: displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria. Sibilancias de aparición súbita en niños previamente sanos: aspiración de cuerpo extraño, bronquiectasias, fibrosis quística, inmunodeficiencias. Sibilancias post-virales: sibilancias post-bronquiolitis, bronquiolitis obliterante. Estudios complementarios que pueden ayudar al diagnóstico: Si el niño no responde al tratamiento convencional o necesita altas dosis, algunos exámenes complementarios son de utilidad. Monitoreo del flujo espiratorio pico: medido durante la mañana (en general a partir de los 5 años de edad) es útil para evidenciar la variabilidad y severidad de la obstrucción. Los valores normales Test de función pulmonar: la espirometría puede mostrar disminución del VEF1, índice de Tiffenau y flujo espiratorio en la vía aérea de mediano calibre. Es importante evidenciar la reversibilidad de lo obstrucción (mejoría en los parámetros de un 15% o más luego de la administración de agonistas β2). Si estos hallazgos no están presentes se busca la presencia de hiperreactividad bronquial con pruebas de provocación con ejercicio o histamina. Las mismas tienen un valor predictivo negativo de % pero un bajo valor predictivo positivo (menor a 55%). Radiografía de tórax: útil cuando se buscan descartar diagnósticos diferenciales. CONCLUSIÓN Los pacientes con sibilancias obedecen a distintos fenotipos. Un niño puede presentar asma atópico, no atópico o sibilancias episódicas con gatillo viral. En todos los casos la clínica puede ser episódica, persistente, con grado leve, moderado o severo. Es, en función de estos fenotipos, cómo se elige el tratamiento más adecuado para el paciente. BRITISH MEDICAL JOURNAL Manejo del asma en niños Townshend J, Hails S, McKean M. Paediatric Respiratory Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, NE1 4LP. BMJ Aug 4;335(7613): Revisión clínica Este artículo se focaliza en el manejo del asma en pediatría en relación a los fenotipos de esta patología revisados en nuestro artículo previo. El manejo del asma requiere no sólo conocer el tratamiento específico de esta patología sino también un compromiso con el sostén del niño y su familia en el aprendizaje de enfrentar esta enfermedad crónica. Las áreas clave del manejo del asma incluyen: tratamiento en el episodio agudo, tratamiento preventivo, monitoreo de efectos adversos y especialmente cómo lograr una función normal. Página 2 de 6

3 Cómo es el manejo agudo del asma y las sibilancias episódicas de causa viral? Una exacerbación asmática puede ocurrir en cualquier momento y en los niños es precipitada comúnmente por una infección viral del tracto respiratorio superior. The British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomiendan que todo paciente con asma tenga una guía escrita, individualizada, sobre el manejo del episodio agudo y el tratamiento diario que incluya cuando llamar al servicio de emergencias (ver Figura 1). Exacerbación del asma 2-10 puffs de salbutamol 100 µg hasta 4 por hora por espaciador de gran volumen * poca o sin mejora responde altas dosis (4/hora) responde adecuadamente -llamar a emergencias -dar 1 puff de salbutamol - cada 30 seg por medio de espaciador de gran volumen iniciar corticoides orales dar corticoides orales por 3 a 5 días continuar tratamiento buscar signos de deterioro Figura 1: Información para ser incorporada al plan de manejo individual del asma *Usar un espaciador de gran volumen para el broncodilatador ha demostrado ser tan efectivo como nebulizar, pero se deben administrar adecuadas dosis del broncodilatador El manejo de los sibilantes episódicos con gatillo viral es controvertido. Muchos pregonan un manejo similar al de la crisis asmática con el uso regular de broncodilatadores y corticoides sistémicos. Existe poca evidencia que sostenga este manejo. Una revisión de Cochrane no encontró beneficios con el uso de agonistas ß2 de acción corta en sibilancias episódicas de causa viral y sibilancias persistentes en menores de 2 años. El beneficio en el uso de anticolinérgicos es igualmente controvertido. Sin embargo, los estudios son heterogéneos lo cual no excluye la posibilidad de que un subgrupo de pacientes se beneficie con estas medidas. Actualmente el uso indiscriminado de estas drogas en el manejo de sibilantes episódicos con gatillo viral no está recomendado. El médico tratante debe asegurarse de que existe un beneficio con el uso de las mismas a través de una prueba terapéutica en cada paciente. Un curso corto de corticoides sistémicos al inicio de los síntomas en estos episodios de origen viral demostró disminuir la necesidad de drogas adicionales en niños internados por esta causa. El uso de altas dosis de corticoides inhalados (1,6 a 2,25 mg/día) puede tener algún beneficio si son administrados al inicio de los síntomas en las infecciones del tracto respiratorio superior en niños que habitualmente presentan sibilancias. Cómo es el manejo a largo plazo del asma? The British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network definieron claramente el manejo a largo plazo del asma con variantes según la edad del paciente (ver figura 2 y 3) Este manejo propone una serie de niveles de tratamiento. El paciente debe permanecer en el menor nivel con el que logre el control de la enfermedad. La última actualización de estas guías en el 2005 recomienda cambios en las cuatro áreas clave antes mencionadas. 1. Los corticoides inhalados tienen indicación en casos más leves que los anteriormente recomendados. 2. Cada niño debe recibir un plan individualizado del manejo del asma y las familias deben recibir educación sobre la enfermedad. 3. Los médicos de atención primaria deben tener entrenamiento específico en esta patología para mejorar los siguientes aspectos: diagnóstico, prescripciones, educación, monitoreo y continuidad del tratamiento. 4. Los pacientes que requieren internación por asma deben ser valorados por un médico especialista preferentemente dentro de los 30 días de la internación. Corticoides inhalados, amigos o enemigos? El uso de corticoides inhalados transformó el tratamiento del asma. Dosis bajas y medias (beclometasona 400mcg/día o fluticasona 200mcg/día) lograron beneficios en todos los objetivos medidos. Más allá de esto, la curva dosis-respuesta es relativamente plana y el incremento en la dosis solo aporta una mejoría limitada. Efectos adversos son poco probables con dosis de beclometasona de 400mcg/d o sus equivalentes apareciendo sin embargo con dosis mayores. Una revisión de Cochrane sugiere que la velocidad de crecimiento se reduce en el corto plazo con dosis mayores a 400mcg/día de beclometasona (0,8 cm/año), pero estudios a largo plazo muestran que estos niños alcanzan una talla adulta normal. Aún más preocupantes son los reportes de los últimos años sobre supresión adrenal con dosis altas de corticoides inhalados. A partir Página 3 de 6

4 de los mismos, algunos especialistas recomiendan que todo niño con dosis de corticoides inhalados mayores a las aprobadas para este uso (hasta 800mcg/día de beclometasona o budesonide o hasta 400mcg/día de fluticasona) deba tener una prueba de estímulo con ACTH que descarte supresión adrenal. Las preguntas que deben hacerse ante todo niño que requiera dosis de corticoides inhalados más altas de las recomendadas son las siguientes: Es correcto el diagnóstico? Es realmente un caso de asma severo? Existen gatillos evitables? Es buena la adherencia al tratamiento? Existen otros tratamientos posibles que eviten dosis altas de corticoides inhalados? Paso 5: agregar corticoides orales y derivar al neumonólogo Paso 4: aumentar corticoides inhalatorios a 800 µg/dia (o dosis equivalente) Paso 3: agregar agonista beta2 de accion prolongada (ABAP) -si la respuesta es buena continuar con ABAP -si la respuesta no es adecuada continuar con ABAP y aumentar - corticoides inhalatorios a 400 µg/dia, considerar otros tratamientos como montelukast o teofilina Paso 2: agregar corticoides inhalatorios a µg/dia Paso 1: dar agonistas beta de acción corta Figura 2: Resumen de la guía de la British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network para el manejo de asma en niños de 5 a 12 años Paso 4: derivar al neumonólogo Paso 3: en niños de 2 a 5 años considerar el uso de antagonistas de receptores de leucotrienos. En niños < de 2 años considerar ir al paso 4) Paso 2: agregar corticoides inhalatorios a µg/dia (o dosis equivalente)o antagonistas de receptores de leucotrienos si no se puede utilizar corticoides Paso 1: dar agonistas beta de acción corta Figura 3: Resumen de la guía de la British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network para el manejo de asma en niños menores de 5 años. Agonistas ß2 de acción prolongada en asma Una forma de mejorar el control de la enfermedad sin incrementar la dosis de corticoides inhalados es agregar al tratamiento agonistas ß2 de acción prolongada. Éstos ofrecen una mayor duración del efecto broncodilatador en niños cuando son utilizados en dosis única intermitentemente y logran un mejor control de los síntomas que el que se consigue duplicando la dosis de corticoides inhalados en adolescentes y adultos. The British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network promueve un estudio sobre el uso de ß2 de acción corta en pacientes no controlados adecuadamente con corticoides inhalados. Sin embargo, en la población pediátrica no existe evidencia de que esta medida Página 4 de 6

5 prevenga exacerbaciones. Más aún, varios estudios han mostrado un riesgo aumentado de exacerbaciones e internaciones. También existe evidencia de la protección reducida frente al asma inducida por el ejercicio con agonistas ß2 de acción corta. Estudios recientes han mostrado un aumento en el riesgo relativo de muerte por asma con el uso de salmeterol. Estos hallazgos han generado desconcierto sobre el uso de agonistas ß2 de acción corta como tratamiento preventivo del asma en la población pediátrica. Un subgrupo de pacientes podría beneficiarse pero para ello, deben hacerse estudios apropiados que confirmen el uso seguro de estas drogas. Pueden los corticoides inhalados ayudar a prevenir el desarrollo de asma? El desarrollo de asma frecuentemente está precedido por episodios aislados de sibilancias. El uso de corticoides inhalados se propuso como medida preventiva en estos casos. Diferentes estudios no han mostrado modificaciones en el curso de la enfermedad con esta medida. Las recomendaciones actuales reservan los corticoides inhalados para niños con síntomas persistentes. Cómo puede optimizarse la técnica inhalatoria? Una técnica inhalatoria incorrecta puede determinar que más del 80% de la droga se degluta perdiendo así su efectividad. Los pacientes que tengan indicación de corticoides inhalados deben recibir educación a cerca de su correcto uso así como los maestros a cargo de estos niños en la escuela. Existen tratamientos efectivos a largo plazo para los sibilantes episódicos de causa viral? Actualmente no existen drogas recomendadas para esta situación. Los corticoides inhalados en forma regular no ofrecen beneficios de carácter preventivo. Un estudio multicéntrico doble ciego mostró que el tratamiento regular con montelukast redujo el número de exacerbaciones en un 32% y el uso de corticoides en un 30%. Son necesarios estudios independientes con mayor número de pacientes. Cuándo es necesario derivar al paciente a un especialista en neumonología? The British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomienda derivar a un neumonólogo pediátrico a: pacientes que se encuentren en el nivel 4 de tratamiento (requerimiento de beclometasona inhalada mayor a 800mcg/día o equivalente) menores de 5 años con técnica inhalatoria incierta hallazgos que sugieran otro diagnóstico internaciones repetidas por esta causa necesidad de tratamiento endovenoso o terapia intensiva en la crisis aguda Cuáles son las opciones terapéuticas en el asma severa? Ocasionalmente los niños no responden bien a los tratamientos convencionales. Estos niños son manejados con prednisolona oral a largo plazo. La principal causa de pobre respuesta a los corticoides orales es la falta de adherencia. Si los síntomas persisten a pesar de el tratamiento regular con corticoides pueden indicarse corticoides subcutáneos mensualmente para asegurar el cumplimiento. Para aquellos que persisten con pobre control pueden adicionarse inmunosupresores como ciclosporina o metotrexate. A pesar de la escasa evidencia que existe sobre estas drogas también son una opción para los pacientes con efectos adversos severos a los corticoides sistémicos. Tratamientos alternativos: terbutalina subcutánea 2 a 4 veces por semana, anticuerpos monoclonales anti Ig E (omalizumab). Algunos especialistas proponen realizar un lavado broncoalveolar con medición de eosinófilos y neutrófilos para diferenciar los fenotipos de asma e individualizar el tratamiento (ciclosporina si hay predominio eosinofílico o azitromicina si hay predominio neutrófilo). Carroll W, Lenney W. Derby Children's Hospital, Derby, UK. ARCHIVES OF DISEASE IN CHILDHOOD. EDUCATION AND PRACTICE EDITION Tratamiento farmacológico de la exacerbación asmática en niños Arch Dis Child Educ Pract Ed Jun;92(3):ep82-6. La exacerbación asmática aguda continúa siendo una de las causas principales de ingreso hospitalario. La gran mayoría de los pacientes que la presentan responden al tratamiento con corticoides orales y broncodilatadores inhalados. Sin embargo, existe un pequeño grupo que responde pobremente a esta primera línea de tratamiento. Este artículo revisa la evidencia reciente (o pone de manifiesto la falta de evidencia) a cerca de las estrategias para abordar a este grupo de niños. Broncodilatadores: vía de administración, aerocámara vs nebulización Existe evidencia suficiente que sostiene que el uso de aerocámara es al menos tan efectivo como las nebulizaciones en el tratamiento broncodilatador en asma moderado y severo. En estos casos pueden requerirse 10 puffs de salbutamol y cada uno de ellos demandar hasta 30 segundos para ser inhalado (5 minutos en total). Esto último genera temor por la posibilidad de causar hipoxemia durante este tiempo. Para niños sin requerimiento inicial de oxígenoterapia el uso de agonistas ß2 por aerocámara provoca menos hipoxia o taquicardia comparado con las nebulizaciones. Además, estudios recientes demostraron que solo el 3% de los Página 5 de 6

6 niños internados por asma no son capaces de usar aerocámaras. Nebulizaciones intermitentes vs continuas El salbutamol es un agonista parcial y alcanza su máximo efecto a relativas bajas dosis. Nebulizaciones continuas (en dosis de 0,15 mg/kg en 5 ml) es la forma de administración más efectiva y provee una estimulación sostenida de los receptores ß2 previniendo el efecto rebote que ocurre con la terapia intermitente. Agonistas ß2 combinados con anticolinérgicos Está avalado por la evidencia el uso de bromuro de ipratropio nebulizado (en dosis de mcg) en adición a los agonistas ß2 durante las primeras dos horas de una crisis asmática severa. Si los síntomas son refractarios al tratamiento inicial con agonistas ß2 se recomiendan nebulizaciones mixtas con bromuro de ipratropio cada 20 minutos durante la primera hora y luego cada 4 horas. Dosis y vía de administración de los corticoides en la crisis asmática El tratamiento con corticoides debe iniciarse tan temprano como sea posible en las exacerbaciones asmáticas. Esto previene las recaídas y reduce el número de internaciones. La escasa información disponible sugiere que la vía endovenosa no es más efectiva que la vía oral y en ambos casos la droga comienza a actuar en el plazo de 3 a 4 horas. La hidrocortisona endovenosa en dosis de 4 mg/kg debe reservarse para niños que no toleren la vía oral. Existen pocos estudios que establezcan la dosis óptima de esteroides por vía oral. Con respecto al uso de corticoides inhalados, dos reportes en adultos demuestran que no hay beneficios al duplicar la dosis al inicio de los síntomas. Un meta-análisis reciente sugiere que los corticoides inhalados en las primeras dos horas del tratamiento preceden los efectos de los corticoides vía oral. Más estudios son necesarios en este aspecto. Salbutamol endovenoso: bolo vs infusión En pacientes selectos el salbutamol endovenoso parece ser efectivo y ofrece beneficios sobre el tratamiento exclusivo por vía inhalatoria. La mayoría de los autores sugieren un bolo inicial de 15 mcg/kg en 5 minutos ya que sin este bolo la droga alcanza su concentración plateau recién a las 10 a 20 horas. La vida media del salbutamol en los adultos es de 2-3 horas por lo que existe controversia acerca de la necesidad de mantener una infusión continua luego del bolo inicial (1-5 mcg/kg/min). Es necesario monitorear a estos pacientes por el riesgo de hipokalemia que presentan. Aminofilina endovenosa vs salbutamol vs placebo Evidencia limitada sugiere mejoría en las pruebas funcionales respiratorias con el uso de aminofilina endovenosa. Sin embargo está claro que genera efectos adversos desagradables, aumentando tres veces el riesgo de vómitos. En los estudios que compararon salbutamol con aminofilina endovenosos hay un escaso beneficio con el uso de la primera en relación al tiempo de estadía hospitalaria. Magnesio El sulfato de magnesio endovenoso es un tratamiento seguro y bien probado para el asma en los adultos. Hay experiencia limitada en niños. Su uso provocaría un efecto broncodilatador adicional al de los agonistas ß2 y corticoides sistémicos. La dosis utilizada en la emergencia es de hasta 75 mg/kg/día. La evidencia sugiere que mejora la función pulmonar disminuyendo el número de internaciones si se usa tempranamente. Sin embargo no es una práctica habitual y se desconocen sus beneficios como droga de rescate cuando hay falta de respuesta al tratamiento convencional. Adrenalina Un meta-análisis sobre el uso de adrenalina nebulizada no muestran ventajas estadísticamente significativas cuando se la compara con salbutamol. Tampoco se comprobó un efecto broncodilatador adicional. Antagonistas del receptor de leucotrienos Los cistinil leucotrienos han demostrado ser mediadores de la inflamación y la bronoconstricción en pacientes con asma. La evidencia sostiene el uso de antagonistas de los leucotrienos en el tratamiento crónico del asma en todos los grupos etarios. En adultos 7-14 mg de montelukast endovenoso en adición al tratamiento standard de la crisis aguda provocan una más rápida recuperación del VEF1 que el placebo. Además los pacientes tratados con montelukast requieren menos agonistas ß2. En niños 4 mg de montelukast vía oral son más efectivos que el placebo reduciendo el distrés repiratorio durante las primeras 4 horas de tratamiento de la crisis. Para finalizar: el sostén ventilatorio es necesario cuando el paciente se agota, deteriora su sensorio o empeora su oxigenación. Se sugiere ketamina (1-2 mg/kg) como sedante pre-intubación por su efecto broncodilatador. Son más efectivos utilizar una estrategia respiratoria con baja frecuencia y tiempo inspiratorio prolongado. Está en estudio el uso de ventilación no invasiva en estas circunstancias. Página 6 de 6