Intervencionismo coronario en pacientes mayores de 75 años. Ricardo Lluberas Profesor de Cardiología Presidente de SOLACI

Transcripción

1 Intervencionismo coronario en pacientes mayores de 75 años Ricardo Lluberas Profesor de Cardiología Presidente de SOLACI XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11 Región Cono Sur, Abril, 2017

2 No hay conflicto de interés con respecto a la presentación

3 Intervencionismo (PCI) en el anciano PCI en el anciano en el momento actual La importancia de la vía de abordaje La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes

4 Intervencionismo (PCI) en el anciano PCI en el anciano en el momento actual

5 Intervencionismo (PCI) en el anciano Cómo definimos un anciano? 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Web Addenda Los pacientes ancianos comprenden un número creciente de la población que sufre un SCAsEST. La edad de corte comúnmente usada para definir este grupo ha sido los 65 años. Sin embargo se han propuesto edades de corte más altas (por ejemplo 75 años)

6 PCI en Uruguay Estadística del FNR (Fondo Nacional de Recursos) Año PCI 1085 PCI/millón de hab.

7 Uruguay. (2012). Proporción de muertes por causa CV en el total de defunciones CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

8 Tendencia de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en Uruguay CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

9 Uruguay. (2012). Mortalidad por enfermedad isque mica del corazo n segu n edad y sexo CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

10 Cambios del patrón de edades de pacientes intervenidos en forma percutánea en Gran Bretaña de 2000 a 2008 Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73 6

11 ATC primaria en Uruguay ( ) n: 7742 ptes Mayol et al, Rev Urug Cardiol 2014; 29: 6-16

12 Uruguay. (2012). Tasa de Mortalidad por enfermedad isque mica del corazo n segu n edad y sexo Mayol et al: 72 ATC primarias/año// Población años Mayol et al: 72 ATC primarias/año// Población > 75 años CHSCV Área de Epidemiología y Estadística

13 Lesiones en pacientes tratados con PCI según edad < 80 años 80 años n Calcificada (%) 20,7 46,2 Bifurcación (%) 18,3 18,8 Tortuosidad (%) 11,8 18,3 Ostial (%) 7,1 12,2 CTO (%) 7,5 7,9 Trombo visible (%) 9,3 7,3 No. vasos 2(%) 38,5 19,9 Tronco CI (%) 2,1 8,7 Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73 6

14 Intervencionismo (PCI) en el anciano PCI en el anciano en el momento actual La importancia de la vía de abordaje

15 Mortalidad hospitalaria y sangrado mayor: Registro GRACE European Heart Journal (2003) 24, % 22, ,1 5,3 15,3 7 5,1 18,6 La mayoría de los sangrados mayores en los pacientes con PCI fueron en el sitio de punción!!!! 0 n:24045 AI NSTEMI STEMI Todos SCA No sangrado mayor Sangrado mayor

16 Factores asociados con sangrado mayor en todos los SCA Registro GRACE n:24045 Edad (incremento c/10 años) Femenino Insuficiencia renal Historia de sangrado PAM (incremento c/20 mm Hg) Diuréticos Solo HBPM Solo trombolíticos Solo In. GP 2b/3ª Trombolíticos e In. GP 2b/3ª Inotrópicos i/v Otros vasodilatadores Cateterismo derecho PCI OR ajustado IC95% p European Heart Journal (2003) 24,

17 n:2977 Mamas et al; Heart 2012;98: Metanálisis de estudios randomizados de acceso radial vs femoral en ATC Primaria 6 % 5,11 5, ,65 3, ,92 1,18 2,29 2,11 radial femoral 1 0 muerte MACE sangrado mayor comp. Vasc

18 Mortalidad a 30 días en PCI y vía radial. OR IC 95% p < < < < < La elección de la vía radial fue menos frecuente en los pacientes de edad más avanzada n: Catheter Cardiovasc Interv Feb 11

19 Intervencionismo (PCI) en el anciano PCI en el anciano en el momento actual La importancia de la vía de abordaje La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes

20 Registro GRACE: pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Manejo intrahospitalario European Heart Journal (2008) 29,

21 Registro GRACE: evolución a 6 meses de pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Análisis multivariado: Revascularización vs no revascularización End point primario: Muerte, IM, stroke a 6 meses OR IC 95% < 70 años años años ,95 Muerte a 6 meses OR IC 95% < 70 años años años Sin diferencias en stroke hosp. y 6 meses European Heart Journal (2008) 29,

22 Registro de Estado de NY. Estrategia invasiva vs conservadora temprana en octogenarios con SCASEST (n: ) 10 8 % Mortalidad hospitalaria (no ajustada) 8, ,7 2 0 Estrategia inv Estrategia cons. Mortalidad ajustada: OR 0,76; IC 95%: 0,74-0,78 Am J Med 2013; 126:

23 16 14 TACTICS TIMI 18 Evolución en pacientes > 65 años. n: 962 % Muerte o infarto p: , ,7 p: ,8 8, días 6 meses Invasiva temprana Conservadora temprana Ann Intern Med 2004; 141: 186

24 Italian Elderly ACS Trial Endpoint Primario: Muerte, Infarto de miocardio, stroke, re-hospitalización por causa cardiovascular o sangrado severo en 1 año (n: 313)

25 Efecto de una estrategia invasiva en la evolución de pacientes 75 años con SCAseST Subestudio Elderly ACS : 313 pacientes ancianos con SCAseST con estrategia invasiva (n = 182) o conservadora (n = 131) (resultados según tratamiento) Sub-análisis según tratamiento: evolución al año Invasivo (n = 182) Conservador (n = 131) P Endpoint primario a 24.7% 40.5%.003 Infarto de miocardio 6.0% 13.0%.034 Mortalidad global/infarto 14.3% 27.5%.004 Sangrado BARC Tipo 2, 3 o %.040 a Mortalidad global, IM, stroke y re-hospitalización por causa CV o sangrado severo. Conclusión: Una estrategia invasiva durante la hospitalización inicial de pacientes ancianos con SCAseST mejora la evolución a un año. Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80

26 After Eighty Trial (pacientes con NSTEMI 80 años) End Point primario: Infarto de miocardio, necesidad de revascularización urgente, stroke y muerte Lancet 2016 Mar 12;387(10023):

27 After Eighty Trial End point clínicos y complicaciones Lancet 2016 Mar 12;387(10023):

28 After Eighty Trial HR de eficacia vs. edad Lancet 2016 Mar 12;387(10023):

29 Estudio español de comparación randomizada entre estrategia invasiva vs conservadora en pacientes ancianos con comorbilidades ( enfermedad vascular periférica o cerebral, demencia, EPOC, IRC o anemia) con IAMseST (n:106) European Journal of Intermal Medicine 2016;35:89

30 PCAT(metanálisis de trials de ATC primaria vs trombolíticos) Análisis de subgrupos Muerte o infarto a 30días ATC(%) TBL(%) OR(IC95%) Edad < > Sexo masculino femenino Diabetes no si Infarto previo no si ATC mejor 1 TBL mejor Grines, TCT 2002

31 Registro MITRA/MIR Análisis multivariado de mortalidad (n=9906) Edad <75 años Edad >75 años Masculino Femenino IAM Anterior IAM posterior Resucitación No Resucitación No shock cardiog Shock cardiog I. C. No I. C. No infarto previo Infarto previo No ECG diagnóstico ECG diagnóstico Todos OR ajustado (IC95%) ATC Primaria mejor Trombolisis mejor* *50% STK Zahn et al JACC 2001;37:

32 PCI Primaria vs trombolíticos en ancianos. Metanálisis EHJ , 51 60

33 PCI en pacientes 70 años. Impacto en estado funcional y calidad de vida % Estado físico y mental por SF-36 y SAQ n: 295 Estado físico Estado mental 75 hospitales Ann Int Med 2000; 132:955

34 Intervencionismo (PCI) en pacientes mayores de 75 años Conclusiones La intervención percutánea es cada vez más frecuente en el anciano Sin embargo se estima que hay una sub-utilización de este recurso terapéutico Los pacientes ancianos tienen mayor complejidad clínica y angiográfica Las complicaciones son por tanto más frecuentes y se debe ser cauto en la indicación de PCI, el procedimiento y el tratamiento antitrombótico utilizado La vía radial debería utilizarse en todo lo posible Hay evidencia de que PCI en pacientes ancianos de alto riesgo es eficaz en reducir eventos mayores en los diferentes escenarios clínicos

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