ACTUALIZACION EN TERAPIA ANTIPLAQUETARIA EN TRATAMIENTO Y PREVENCION CARDIOVASCULAR

Transcripción

1 ACTUALIZACION EN TERAPIA ANTIPLAQUETARIA EN TRATAMIENTO Y PREVENCION CARDIOVASCULAR Jorge O. Kriskovich Departamento de Prevención Cardiovascular Servicio de Cardiología del Ejercicio Instituto de Cardiología de Corrientes Juana F. Cabral

2 La muerte es inevitable pero la muerte prematura no lo es. Sir Richard Doll

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4 Moises recibió las Tablas de Dios aspirinas?

5 Historia de la Aspirina Siglo V AC Hipocrates Egipcios - Amerindios 1897 Felix Hoffman/Friedrich Bayer Desde 1900 La droga de uso más extendido en el mundo 1971 Sir John Vane: antiagregante

6 Mecanismo de la Aspirina en la reducción del riesgo cardiovascular La aspirina inhibe en forma irreversible el sitio activo de la cicloxoginesa, lo cual es requerido para la producción de tromboxano A2, un poderoso promotor de la agregación plaquetaria Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action of aspirin like drugs. Nat New Biol. 1971;231:232-5.

7 TOPICOS Aspirina en el tratamiento de la ECV Aspirina en la prevención de la ECV Terapia antiplaquetaria dual en la ECV Nuevos agentes antiplaquetarios en ECV

8 Aspirina en el tratamiento de ECV En el amplio rango de pacientes que han sobrevivido a un primer evento oclusivo (infarto de miocardio, ACV isquémico o TIA, u otras categorias de riesgo como angina estable o inestable, angioplastia o bypass coronario, la terapia antiplaquetaria, principalmente con aspirina previene ~25% of eventos vasculares serios incluyendo infarto de miocardio, ACV isquémico y muerte CV. AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002

9 Second International Study of Infarct Survival ISIS-2 Collaborative Croup Lancet Aug 13;332:

10 ISIS-2 Investigators, Lancet, 1988

11 Dosis de Aspirina: comparación indirecta % Reducción Regimen No Trials (SE) 3P value Aspirina sola(mg) (3) < (3) < (6) < < (8) NS Total (2) < X 3 2 het = 8.2, P=.04.. AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002

12 Dosis diaria de aspirina de 325 mg o menos y riesgo de sangrado mayor extracraneal Comparaciones indirectas: en metanálisis de ensayos de dosis de aspirina diaria igual o inferior a 325 mg ( , , o < 75), riesgos de sangrados extracraneales principales fueron similares. Comparaciones directas: dos ensayos que compararon dosis de aspirina diaria de mg con < 75 mg, riesgos de sangrados extracraneales principales fueron similares. AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002

13 Dosis óptima de aspirina en ECV Prevención primaria y secundaria 75 mg 325 mg Sindrome coronario agudo mg 325 mg Hennekens CH, Dyken M, Fuster V:Circ. 1997

14 Resistencia a la Aspirina Mecanismos: -Activación transitoria de la COX-2 en las plaquetas recientemente formadas - Fuentes extra-plaquetarias de TXA2 - Interacción con AINES

15 Tienopiridinas Son antagonistas del receptor del ADP que bloquean la activación actuando sobre el receptor P2Y 12

16 Tienopiridinas La ticlopidina fue valorada en sólo un ensayo. Demostró una reducción del riesgo de IAM o muerte de 46 % a los seis meses. Sin embargo fue reemplazada por sus efectos adversos: sangrado GI, neutropenia y trombocitopenia

17 Tienopiridinas En el SCA sin elevación del ST el clopidogrel fue valorado en el CURE

18 Tienopiridinas Reducción de muerte CV, IAM no fatal o stroke de 11.8 a 9.5 % 11.4 % 11.8 % Reducción significativa de IAM 9.3 % 9.5 %

19 Tienopiridinas: Riesgo de Sangrado CURE: tasa de sangrado significativa en contra de la asociación AAS + clopi. 3.7 vs 2.7 % (p= 0.001) Riesgo Beneficio Circulation 2004;110;

20 Tienopiridinas: CREDO 2100 pacientes con enfermedad coronaria sintomática, sometidos a ATC electiva

21 Tienopiridinas: CAPRIE El estudio CAPRIE randomizó pacientes con enfermedad aterosclerótica ( stroke, IAM reciente o arteriopatía periférica) a AAS 325 mg vs clopidogrel 75 mg.

22 Tienopiridinas: CAPRIE Demostró una redución del 8.7 % de la tasa de stroke, IAM o muerte de causa vascular No hubo diferencias en la tasa de sangrado mayor (intracraneal o GI)

23 Tienopiridinas El estudio CHARISMA randomizó 15306, de los cuales tenían enfermedad cardiovascular documentada En éstos la doble antiagregación no alcanzó significancia en reducir el punto final combinado de muerte vascular, IAM o stroke (6.9 vs 7.9 %) OR 0.88, p= 0.46 Hubo diferencia no significativa en el riesgo de sangrado mayor Bhatt DL, et al; N Engl J Med :

24 Second Chinese Cardiac Study: COMMIT Estudio aleatorizado, doble ciego, factorial 2 x 2 de clopidogrel y metoprolol pacientes dentro de las 24 horas de sospecha de un IAM. Rama clopidogrel 75 mg/d mg aspirina (22,960) o placebo +160 mg aspirina (22,891) COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005; 366:

25 COMMIT: Características Basales Característica Clopidogrel Placebo (n=22,960) (n=22,891) Edad 70+ y 26.0% 26.0% Femenino 27.7% 27.9% Inicio síntomas <6 h 33.8% 33.7% STEMI/BCRIHH 93.1% 93.1% Clase Killip II/III 24.1% 24.0% Fibrinolítico: Todos 49.7% 49.8% STEMI <12h 67.8% 67.7%

26 COMMIT: Efectos de CLOPIDOGREL sobre Muerte, Re-IM o Stroke Placebo + AAS: 2311 eventos (10.1%) Clopidogrel + ASA: 2125 eventos (9.3%) Evento (%) 9% (SE3) reducción riesgo relativo(2p=0.002) Días desde la randomización (hasta 28 días) COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005; 366:

27 COMMIT: Sangrado Mayor (internados) Tipo Clopidogrel Placebo (n=22,958) (n=22,891) Cerebral Fatal No-fatal No-cerebral Fatal No-fatal Cualquier sangrado mayor (0.58%) (0.54%) COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005; 366:

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29 Diseño del Estudio Estudio doble-ciego, randomizado, placebo-controlado en 3491 pacientes, edad años con STEMI < 12 horas Fibrinolítico, AAS, Heparina randomize Study Drug Open-label clopidogrel per MD in both groups Clopidogrel 300 mg + 75 mg qd Angiografía Coronaria (2-8 days) 30-d. seguimiento clínico Placebo Endpoint Primario Oclusión ARI (TIMI Flow Grade 0/1) o Muerte / IM al momento de la CCG.

30 Porcentaje de endpoint (%) Muerte CV, IM, IR Revasc. Urg. Placebo Odds Ratio 0.80 (95% CI ) 0.97) P=0.026 Clopidogrel 20% days

31 Sangrado Resultado Clopidogrel (%) Placebo (%) P value Hasta la CCG TIMI mayor (Hgb >5 g/dl or ICH) NS TIMI menor (Hgb 3-55 g/dl) Hemorragia Intracraneal NS NS A los 30 días TIMI mayor NS In los que fueron a CRVM CRVM dentro 5 d del e studio TIMI menor NS NS NS

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