XXIV Congreso interamericano de Cardiología XXXIX Congreso Argentino de Cardiología. V simposio SAC

Transcripción

1 XXIV Congreso interamericano de Cardiología XXXIX Congreso Argentino de Cardiología V simposio SAC Lesiones Coronarias Intermedias Qué debo hacer? La prueba funcional no invasiva es lo más apropiado Dr. Adrian D. Hrabar Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Modelo de Quilmes

2 No tengo conflictos de interés en este tema

3 Es significativa, provoca isquemia, requiere tratamiento? Lesiones intermedias, provocan obstrucción del % que pueden provocar o no isquemia.

4 Angiografía coronaria Patron oro para la valoración de la obstrucción Limitaciones : Estudios histopatológicos Luminograma Segmento de referencia Turbulencias, calcificaciones Ostiales y/o bifurcaciones Imprecisiones en la estimacion visual intra e inter-observador Infraestimación lesiones < 40 % y sobreestimación > 50 % comparada con AC cuantitativa J Am Coll Cardiol Vol. 49, No. 8, 2007 Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8: J Am Coll Cardiol 1991;18: J Am CollCardiol 1995;25:

5 Angiografía coronaria Diferencias interobservadores del 15 45% Angiografias de 308 ptes : < Severidad de estenosis en el 43 % > Severidad de estenosis en el 6 % < Extensión de enfermedad en el 23 % Deficiencias técnicas en el 52 % Am Heart J 139(1): , 2000

6 Angiografía coronaria Variabilidad interobservador : Comparando con FFR : Lesión intermedia de TCI ( 51 ) Acuerdo unánime 22 % (11 de 51) A : 53 % B : 49% C : 51 % D : 45 % International Journal of Cardiology 120 (2007)

7 Pruebas funcionales No invasivas: Ergometría Estudios de perfusión miocardica MN Ecocardiograma -stress RMN TC Invasivas : FFR

8 Valor diagnóstico de SPECT y PET Revisión sistemática ( 2208 ) ( 1376 ) % SPECT Sensibilidad PET Especificidad Biomed Imaging Interv. J 2011;7(2):e9.

9 Diagnóstico de isquemia por RMN y TC Detección de enfermedad coronaria Cuantificación de la isquemia Pronóstico clínico Pronóstico post-procedimiento Ventajas teóricas : visualización de las coronarias + motilidad + perfusión. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(8): TC con multicortes de hasta 320, mayor definición y estudios funcionales promisorios como el FFR CT ( DeFACTO ).ESC congress 2012.

10 Valor pronóstico de las pruebas funcionales no invasivas Revisión Sistemática n Seguimiento Mort. e IAM VPN ( meses ) anual ( - ) ( % ) Perf. Mioc % 98.8 Eco % 98.4 J Am Coll Cardiol 2007;49:227 37

11 Objetivos de la revascularización Primordialmente Mortalidad Infarto de Miocardio Secundariamente Neces. de revascularización Reinternación Mejorar calidad de vida JACC Vol. 58, No. 24, 2011

12 Escenarios clínicos Angina crónica estable Sindrome coronario agudo Sin elevación del ST Con elevación del ST

13 Sobrevida Angina Crónica Estable Evolución PCI + TMO TMO Años 7 n:2287 Circulation ;117(10):

14 Angina crónica estable Meta-análisis de T.M vs. PCI Mortalidad Mortalidad e Infarto no fatal Infarto de miocardio Revascularización no planeada Angina persistente 7229 ptes Arch Intern Med. 2012;172(4):

15 Muerte cardiovascular e Infarto de miocardio HR (95% CI) p No angina ni isquemia 1 Angina 1.4 (0.7, 2.9) 0.31 Isquemia 2.2 (1.4, 3.5) Angina + Isquemia 3.2 (1.4, 7.2) Eco-estrés (937 pts. Estables seguidos a 3,9 años) Heart and Soul Study Arch Int Med 2008;168:1423

16 Evento % 5 4 Infarto de Miocardio y muerte cardiovascular según monto isquémico IAM Muerte CV ** * * 4,2 3 2,7 2,3 2,9 2, ,8 0,5 0,3 0 Normal Leve Moderado Severo N = ptes. seguidos a 642 días Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535

17 Mortalidad CV (%) Mortalidad cardiovascular por monto isquémico y modalidad de tratamiento 6,3 T M Revasc. 4,8 6,7 * 4 2,9 3,7 3,3 2 0,7 1,0 1,8 2, % 1-5% 5-10% 11-20% >20% *p < % Miocardio Isquémico 10,627 ptes consecutivos años Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900

18 Mortalidad e IAM (%) Eventos de acuerdo a monto isquémico residual P=0.023 P= , P= ,6 22, ,0 0% (n=23) 1-4.9% (n=141) 5-9.9% (n=88) 10% (n=62) Circulation. 2008;117:

19 Muerte o IAM (%) Intervención, reducción del monto isquémico y evolución 50 RR=0.47 (95% CI= ) ,4 P= ,7 0 Reducción + n=82 Reducción - n=232 5%* Circulation. 2008;117:

20 Mortalidad CV e IAM % Impacto de miocardio anormal residual con SPECT BARI 2D 1505 ptes ,9 % % > 10 % Miocardio anormal en stress J Nucl Cardiol 2012;19:658-69

21 Frecuencia de pruebas funcionales no invasivas previo a PTCA Año , ptes 29 % ( n 609 ) Circulation 1993;87: Año 2004, ptes > 65 años 44.5% ( n ) JAMA Oct 15;300(15):

22 Pruebas funcionales no invasivas en el SCA RITA 3 Lesion de 1 vaso 33 % Lesion de 2 vasos 24 % Lesion de 3 vasos 22 % Lancet 2002; 360: FRISC II - TIMI 3B Lesion de Tronco de C Izq 4-8% Circulation 1994;89: Lancet 1999;354: Mayor probabilidad de lesiones coronarias intermedias no evaluadas

23 Pruebas funcionales invasivas : FFR FAME : 1005 ptes 2415 stents (FFR vs CACG p < 0.001) Muerte, IAM y revasc P ,30% 13,20% Muerte y IAM P ,90% 8,40% FFR 1 año CACG Muerte, IAM y revasc. P ,40% 17,90% 2 años 2 años De 513 lesiones diferidas por FFR > 0.80 solo 0.2 % fue responsable de IAM N Engl J Med 2009;360: J Am Coll Cardiol 2010;56:177 84

24 DEFER : 325 ptes. Pruebas funcionales invasivas : FFR Muerte y IAM a 5 años P P ,70% P ,90% 3,30% DEFER PERFORM REFERENCE FFR > 0.75 FFR < 0.75 Eventos anuales en lesiones coronarias intermedias sin isquemia < 1% J Am Coll Cardiol 2007;49:

25 Pruebas funcionales invasivas : FFR FAME 2 : 1220 ptes ( FFR < 0.80( 888 rando y 332 en registro) Muerte, IAM y revasc. urgencia P < ,70% 4,30% PTCA TM En ptes con FFR < 0.80 la PTCA disminuye la revasc. de urgencia FFR > 0.80 eventos 3 % N Engl J Med 2012;367:

26 Pruebas funcionales invasivas : FFR Limitaciones : Valores entre 0.75 y 0.80 Vasodilatación incompleta Problemas ligados al cateter Fase aguda del Supra ST HVI severa Abundante circul. colateral JACC Vol. 59, No. 12, 2012

27 Conclusiones : La angiografía es un método sub-óptimo para valorar el grado de estenosis y significación clínica de una lesión coronaria. La isquemia miocárdica y su monto es el principal marcador pronóstico, observándose una tasa de eventos anual del 1% en aquellas que no provocan isquemia, 3 % las tratadas con stent y > del 6% las que provocan isquemia y no son intervenidas. Las lesiones coronarias intermedias deberían ser intervenidas solo si provocan isquemia Ambos, pruebas funcionales no invasivas y el FFR, evalúan la presencia de isquemia miocárdica con aceptable presición, por cuestiones de accesibilidad y practicidad, considero que en la evaluación inicial, lo más apropiado es la realización de pruebas funcionales no invasivas. En ptes. sin pruebas evocadoras previas, hacen que en casos puntuales, se requiera de pruebas funcionales invasivas.

28 Muchas gracias