El paciente asintomático con estenosis aórtica severa existe un rol de la intervención valvular precoz?

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1 El paciente asintomático con estenosis aórtica severa existe un rol de la intervención valvular precoz? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

2 NO TENGO CONFLICTO DE INTERESES PARA ESTA PRESENTACIÓN Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

3 % de sobrevida Curvas de sobrevida en estenosis aórtica* Inicio de síntomas graves Angina de pecho asintomáticos Síncope Insuficiencia cardíaca Edad Promedio de sobrevida en años * reumáticas en su mayoría Braunwald. Heart Disease 1998

4 Nishimura RA et al J Am Coll Cardiol 2014;63:e

5 Greve A et al. J Am Coll Cardiol 2012;59: Es realmente de bajo riesgo la estenosis aórtica asintomática? 1542 pacientes. Seguimiento 4.3±0.8 años 68 muertes cardiovasculares (4.6%) y 27 muertes súbitas (1.8%, 0.4%/año) 2,8% Duración QRS 25,7% 9,3% 58,3% Tasa MS/año <85 mseg 0.2% 0.8% mseg 0.5% 1.2% 100 mseg 1.3% 2.3% BCRI 0.6% 1.1% Tasa muerte CV/año <85 mseg mseg 100 mseg BCRI

6 Riesgo muerte en relación a duración QRS Muerte súbita Muerte CV QRS 100 mseg (vs QRS<85 mseg) HR muerte súbita: HR muerte CV: HR muerte total: 5.0 ( ), p= ( ), p= ( ), p=0.32 Greve A et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:

7 Respuesta al ejercicio SÍNTOMAS DELTA FEy DELTA Gm 1. Das P et al. Eur Heart J 2005;26: Marechaux S et al. Echocardiography 2007;24: Lancellotti P et al. Circulation 2005;112:I377-82

8 Sobrevida libre de eventos (%) Valor pronóstico HTP en pacientes con y sin vel. Pico jet > 4m/s Seguimiento en meses Lancellotti P et al. Circulation 2012;126:

9 Sobrevida libre de eventos (%) Valor pronóstico de la HTP Eventos: muerte CV ó necesidad de cirugía por síntomas ó disfunción VI HR IC95% Valor p Univariado Edad y sexo Datos reposo* Datos ejercicio** * Edad, sexo, Area AI index, VFD, VFS, E/E, Vel. Pico jet aórtico ** Edad, sexo, eco reposo, cambio gradiente medio intraesfuerzo Seguimiento en meses Lancellotti P et al. Circulation 2012;126:

10 Función ventricular: fracción de eyección Mortalidad a 5 años FEy 70% 22% (18-26%) FEy 60-69% 26% (23-29%) FEy 50-59% 35% (29-41%) FEy del VI < 50% 41% (35-47%) (p<0.0001) Dahl J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e002917

11 Función miocárdica longitudinal es más sensible que la fracción de eyección

12 La FEY normal, representa función ventricular normal? (N=48 pacientes) Parámetro Control (n=18) Eao Asint (n=19) Eao Sint (n=29) Valor p FEY 63.11± ± ± GLS ( ) ( ) ( ) 0.02 E 0.12 ( ) 0.08 ( ) 0.06 ( ) 0.02 Luszczak J et al. Med Sci Monit 2012;18:91-96

13 Qué representa el strain? Area miocitaria Colágeno Rigidez miocárdica Grupo 1: Grupo 2a: Grupo 2b: Strain Normal Strain Alterado Strain Alterado + CAD Strain basal Strain 1 año post RVAo Hita A y cols. Cardiol J. 2015;22:

14 Mediana N-BNP (pmol/l) Gerber I et al. Circulation 2003;107: Asociación entre los niveles plasmáticos de BNP y severidad de la estenosis aórtica ( n=74) Controles (n=100) AVA 1.0 cm2 (n=15) AVA< 1.0cm2 Asintomático (n=16) AVA < 1.0cm2 Sintomático FEY 50% (n=35) AVA < 1.0cm2 Sintomático FEY < 50% (n=8)

15 BNP en estenosis aórtica asintomática 61 pacientes Area valvular < 1.5 cm 2 y FEY > 50% BNP basal y cada 6-12 meses Cambio BNP = Ultimo BNP BNP basal Cambio BNP anualizado = (Ultimo BNP BNP basal) / Tiempo seguimiento 49% BNP estable 51% BNP aumento Punto corte: + 29 pg/ml (total) + 20 pg/ml (anualizado) Henri C et al. Am J Cardiol 2014;114:

16 Sobrevida libre de eventos (%) Sobrevida libre de eventos (%) BNP y eventos BNP ejercicio BNP ejercicio Pacientes en riesgo: Seguimiento (años) Pacientes en riesgo: Seguimiento (años) BNP ejercicio T1: -54 a 4 pg/ml T2: 4 a 20 pg/ml T3: 20 a 337 pg/ml Capoulade R et al. Heart 2014;100:

17 Pacientes con Paradoxical LFLG AS Prevalencia 22-35% Bajo flujo/bajo gradiente Cramariuc D et al. J Am Coll Cardiol Img 2009;2: Barasch E et al. J Heart Valve Dis 2008;17:81-88 Hachicha Z et al. Circulation 2007;115: Alteración relajación/llenado (fisiología restrictiva) Doble poscarga (vascular + valvular) Disfunción contráctil intrínseca HVI concéntrica marcada

18 Lancellotti P et al. J Am Coll Cardiol 2012;59: Bajo flujo asintomáticos 150 pacientes LF (Bajo flujo): < 35 ml/m 2 LG (Bajo grad): < 40 mmhg 7% 10% 31% 52% NF/LG NF/HG LF/HG LF/LG

19 Incidencia de eventos cardiovasculares Lancellotti P et al. J Am Coll Cardiol 2012;59: Bajo flujo asintomáticos Evento: muerte CV ó RVAo por síntomas ó disfunción VI Meses

20 Estenosis aórtica degenerativa

21 Fibrosis y pronóstico en RVAo Barone-Rochette G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:

22 Fibrosis y pronóstico en TAVI Barone-Rochette G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:

23 OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: TC Planimetría TSVI Planimetría VAo Score de calcio valvular VTG VI

24 Valor predictivo del Ca + 128p. EAo severa (60±18 a.) 106p. Seguimiento: 8 muertes y 59 RVAo SLE por edad SLE por grado de calcif. valvular <50 a. >50 a Ca - Ca a 2a 4a 1a 2a 4a SLE = sobrevida libre de eventos Rosenhek R et al. N Engl J Med 2000;343:

25 En nuestra práctica diaria Estenosis aórtica severa Sintomática Asintomática Cirugía / TAVI / Valvuloplastia Ecocardiograma cada 6 m probnp cada 6 m Consumo de oxígeno anual VALVE TEAM + + +

26 Estenosis Aórtica Asintomática INTERVENCIÓN TRATAMIENTO MEDICO BNP Fibrosis Ejercicio Severidad Calcificación Pr. Pulmonar Fey/DTI/Strain BNP Fibrosis Ejercicio Severidad Calcificación Pr. Pulmonar Fey/DTI/Strain BNP Fibrosis Ejercicio Severidad Calcificación Pr. Pulmonar Fey/DTI/Strain

27 Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Hemodinamia y Cardiologia Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar