Dr. Gustavo Pereiro ANATOMIA NORMAL APARATO VALVULAR MITRAL VALVAS CUERDAS TENDINOSAS MUSCULOS PAPILARES MIOCARDIO ADYACENTE

Transcripción

1 2003 ANATOMIA NORMAL APARATO VALVULAR MITRAL VALVAS CUERDAS TENDINOSAS MUSCULOS PAPILARES MIOCARDIO ADYACENTE Una alteración en cualquiera de estos componentes es capaz de generar un cierre defectuoso y ser motivo de regurgitación mitral. La integridad del aparato valvular mitral contribuye hasta en un 10% en la FE del VI 1

2 ANATOMIA NORMAL VALVA ANTERIOR 3 VAT sectores VALVA VST VPT POSTERIOR 3 festones Observar la estrecha relación que existe entre el anillo mitral y aórtico 2

3 Válvula Mitral La superficie de aposición de ambas valvas ocurre en el borde valvular (en los últimos 3 mm) La mayor tensión (stress) del aparato subvalvular se produce al final de la sístole para evitar la regurgitación hacia la aurícula izquierda Ubicación de los anillos valvulares en una Rx de Tórax de perfil 3

4 VALVULA MITRAL MODO M E A F C D Sístole Diástole Sístole 4

5 E A DOPPLER PULSADO MITRAL E>A TD ms THP <60 ms PRIV ms 5

6 INSUFICIENCIA MITRAL Alteración de la coaptación de las valvas que permite un reflujo sistólico hacia la Aurícula Izquierda INSUFICIENCIA MITRAL Alta prevalencia Puede ser severa y asintomática y ya tener daño miocárdico irreversible El pronóstico depende del diagnóstico temprano y del tratamiento quirúrgico en el momento adecuado 6

7 INSUFICIENCIA MITRAL 1. Movimiento NORMAL Dilatación del anillo Cleft Perforación 2. Movimiento EXCESIVO PVM, RCT Elongación de CT o MP 3. Movimiento RESTRINGIDO Reumática INSUFICIENCIA MITRAL ANOMALIA VALVAS Aguda Crónica ++ Hombres, Fiebre Reumática, Endocarditis Infecciosa, Trauma ANOMALIA DEL ANILLO Dilatación (ICC, Miocardiopatía Dilatada) Calcificación (idiopática), ++ leve, ++ mujeres, ++ HTA, Diabetes, Estenosis Aórtica 7

8 INSUFICIENCIA MITRAL ANOMALIA de CUERDAS Rotura Cuerdas Tendinosas: Espontánea, Prolapso VM, Endocarditis Infecciosa. ANOMALIA DE MUSCULOS PAPILARES Isquemia (Perfundidos por la porción terminal del lecho vascular) INSUFICIENCIA MITRAL MP POSTERIOR CORONARIA DERECHA (DP) MP ANTERIOR DESCENDENTE ANTERIOR (Diagonal) Y CIRCUNFLEJA (Marginal) 8

9 VALOR DEL ECO-DOPPLER Diagnóstico Etiología Repercusión funcional Cuantificación de la gravedad Performance del VI Lesiones asociadas Control intraoperatorio Seguimiento DIAGNOSTICO DP Flujo turbulento (aliasing) en AI DC Señal negativa (4C) sistólica D COLOR Mosaico sistólico en AI Área absoluta y relativa Vena Contracta PISA 9

10 Área de Color DEPENDE DE: Ganancia FRP Profundidad de campo Dirección del jet Condiciones de carga 10

11 ETIOLOGIA Mixomatosa (PVM) Isquémica (Infarto o isquemia de MP) Endocarditis Infecciosa Reumática (engrosamiento, fusión comisural, compromiso cordal, + EM) Congénita (cleft) Calcificación ETIOLOGIA Miocardiopatía Dilatada Miocardiopatía Hipertrófica Miocardiopatía Restrictiva Fibroelastosis Subendocárdica Miocarditis Trauma (RCT) 11

12 Repercusión Funcional Dilatación AI. Expansión sistólica Dilatación VI (Sobrecarga de Volumen) Cierre progresivo de la V. Ao Hipertensión Pulmonar Dilatación de Cavidades Derechas AD, VD, VCI IT funcional 4 formas de cuantificar la IM PISA Vena Contracta y onda E Área del Jet Venas Pulmonares 12

13 Signos de Severidad Doppler Color Profundidad del jet Jet excéntrico (Coanda) Área del jet (< 4... > 8 cm2) Jet/AI (<20%... >40%) Vena contracta (0.6 cm) PISA Venas Pulmonares Vena Contracta Es la parte más angosta del cuello del jet de regurgitación, a nivel del orificio regurgitante Puede medirse en jet céntricos o excéntricos Tanto en eco transtorácico como transesofágico 13

14 Vena Contracta Vena Contracta Área Jet Área AI IM AI 14

15 Signos de Severidad DC/DP Señal intensa y agrupada VP: onda sistólica reversa Patrón Restrictivo E> 1.5 m/s Pico precoz de la IM ( cut-off ) 15

16 Severidad de la IM Es muy importante al valorar una IM indicar a que nivel de post carga (TA) fue realizada la misma 16

17 Cálculo del VR y FR Doppler cuantitativo Flujo VM Flujo TSVI = VR Área anillo mitral x VTI Área TSVI x VTI FR = (VR / Flujo VM) x 100 EM Método PISA Área de isovelocidad proximal Puede utilizarse en lesiones regurgitantes o estenóticas y permite distinguir entre moderadas y severas. Tiene la desventaja de que es operador dependiente y lleva mucho tiempo por lo que su uso rutinario es controvertido 17

18 Cálculo del VR, FR y ORE PISA Flujo Reg (ml/s): 2π r2 x Vel. Aliasing ORE (cm2): Flujo / VP IM VR:ERO x TVI IM (ml) 70 cm/s PISA IM MODERADA 30 cm/s 0.8 cm 2π r2 x Vel. Aliasing 6.28*(0.8)2*30=120cm3/ s 120 / 500 = 0.24 cm2 VP 500 cm/s VTI 200 cm 0.24 * 200 = 48 cm3 18

19 1. Nyquist 0.4 m/s ORE = r2/2 PISA Método Simplificado 2. Nyquist 0.4 m/s r < 5mm GI r 5-6 mm GII r 7-8 mm GIII r > 9 mm GIV ORE PISA I < 0.10 cm2 II 0, III 0, IV > 0.35 VR I < 25 II III IV > 55 19

20 Performance del VI Fracción de Eyección Diámetro de fin de sístole Performance del V I Frecuentemente luego de la cirugía de la IM crónica disminuye la fracción de eyección del VI Esto no ocurre (o lo hace en menor proporción) cuando se realiza la reconstrucción valvular o el reemplazo con preservación del aparato subvalvular 20

21 IM SEVERA Área jet > 8 cm2 AI > 5.5 cm DDVI > 7 cm E > 1.5 m/s FSR en VP VR > 60 ml FR > 55 % ORE > 0.35 cm2 Intensidad señal Vena Contracta > 0.6 cm Ausencia CE J. Oh, J. Tajik Venas Pulmonares Cohen G. JACC

22 Indicación Quirúrgica CF III Asintomático u Oligosintomático DD > 75mm F Ac < 31% DS > 50 mm DS > 50 mm IEPS > 195 mmhg Hipertensión Pulmonar Moderada Cardiología 2000, Bertolasi Factibilidad de Reparación Degenerativa 80% (VP 90%,VA 60%) Isquémica 70% Congénita 65% Reumática 50% Endocarditis 50% Mortalidad 1-3% Mortalidad Reemplazo Valvular 3-7% 22

23 Predicción de la sobrevida postoperatoria por Eco Fracción de Eyección Una FE preoperatoria > 60% indica una sobrevida a 10 años del 80% Una FE < 50% implica una sobrevida a 10 años < 40% Insuficiencia Cardíaca luego de la cirugía por IM La aparición de Insuficiencia Cardíaca luego de la cirugía también depende de la FE preoperatoria, siendo mucho mayor su incidencia cuando la FE es < 50% 23

24 PVM Es actualmente la causa más frecuente de IM. Significa desplazamiento anormal de las valvas con respecto al anillo. Desplazamiento sistólico en la AI de 1 o ambas valvas por encima del plano del anillo en el eje largo paraesternal. Evolución a saltos por RCT. 24

25 PVM El anillo mitral tiene una compleja forma en silla de montar con doble curvatura PVM MAYOR RIESGO ECOCARDIOGRAFICO Engrosamiento > 5 mm Desplazamiento > 5 mm Participación de 1 sola valva 25

26 PVM Repercusión sobre cavidades Dilatación AI VI Complicaciones Endocarditis Progresión de la Insuficiencia Mitral PVM PROLAPSO CLASICO PROLAPSO NO CLASICO Valvas redundantes y engrosadas (Mixomatosas) Idiopáticos, familiares, a veces asociados a Enf. Tejido conectivo (Marfán) o reumática Peor pronóstico No mixomatosos Más frecuentes (80%) Con desplazamiento pero sin engrosamiento Pronóstico benigno Incluyen los hemodinámicos 26

27 ANATOMIA Ecocardiográfica Eje Largo Paraesternal 4 Cámaras Apicales 5 Cámaras Apicales 2 Cámaras Apicales Valva Anterior Parte Anterior A2 Parte Posterior A1 Parte Medial A2 Parte Lateral A3 Valva Posterior Festón central P2 Festón lateral (P1) o borde ant del festón central Festón lateral P1 Festón medial P3 PVM Valva Anterior Posterior F. Central F. Medial Dirección del jet Posterior y lateral Anterior y lateral Lateral Frecuencia F. Lateral Medial (SIA) + 27

28 PVM M Color IM telesistólica PVM de ambas valvas con jet central 28

29 La presencia de un llenado mitral de alta velocidad y con predominio de onda E en el escenario de una IM nos pone en la pista de una regurgitación severa La dirección del jet de IM se opone a la valva que prolapsa IM por prolapso de la valva anterior 29

30 VI En ocasiones el jet de regurgitación puede ser doble IM Leve IM Severa 30

31 IM severa (Coanda) IA Moderada Enfermedad Mitral 31

32 Distintos grados de IM y diferente orientación del jet PVM MD 32

33 LA IM en la Miocardiopatía Hipertrófica La valva anterior es anormalmente grande traslada el punto de coaptación hacia la parte media lo que sumado al desplazamiento anterior de los músculos papilares genera una discapacidad funcional del aparato valvular El MAS es habitualmente la causa de la IM y genera un jet característicamente posterolateral o medial a través de una suerte de túnel que se forma entre ambas valvas LA IM en la Miocardiopatía Hipertrófica La secuencia de fenómenos es la siguiente: Eyección Obstrucción Regurgitación 33

34 LA IM en la Miocardiopatía Hipertrófica Una dirección anterior del jet de IM debe hacer pensar en alteración estructural de la valva posterior como prolapso o valva flail La Endocarditis Infecciosa parece confinarse a los pacientes con obstrucción en el TSVI y cuando ocurre asienta sobre la cara ventricular de la valva anterior 34

35 Desplazamiento anterior del Músculo Papilar IM severa con área del jet que ocupa más del 50% del área de la AI 35