Válvula Aórtica Normal

Transcripción

1 MODULO VALVULOPATÍAS ESTENOSIS VALVULAR AORTICA Dr. Válvula Aórtica Normal Paredes Finas Área 3-4 cm 2 Apertura > 15 mm y de forma triangular en el eje corto La apertura se mantiene durante toda la sístole y puede tener un fino temblor 1

2 Válvula Aórtica Normal El flujo aórtico no suele superar los 1.8 m/s de velocidad pico La morfología de la curva del flujo aórtico tiene pico precoz, al igual que la del tracto de salida del VI 2

3 Pared anterior de Aorta Coronariana derecha Cierre céntrico No Coronariana Pared posterior de Aorta AORTA NORMAL en el Modo M, Gustavo porción Pereiro sinusal Aorta Normal ETE Eje longitudinal de Aorta ascendente. Se observa apertura valvular normal 3

4 DIASTOLE ETE Eje Corto SISTOLE 4

5 Estenosis Aórtica Obstrucción a la eyección del VI ubicada a nivel valvular En el adulto generalmente está producida por enfermedad degenerativa y constituye la valvulopatía más frecuente en la población añosa Fisiopatología Sobrecarga de Presión Ley de Laplace Stress: Presión x radio 2 espesor La HVI compensadora tiende a mantener normal el stress parietal Esto genera: Aumento de la demanda de O2 Reducción de la complacencia y dificultad para el llenado del VI Disminución del flujo coronario Disfunción sistólica VI en etapas finales (Más en hombres que en mujeres debido a distinto remodelado ventricular) 5

6 Anatomía patológica Estenosis Aórtica Calcificada Hipertrofia Ventricular Izquierda Estenosis Aórtica Etiología Congénita Bicúspide Unicúspide Cuadricúspide Reumática Degenerativa CAUSAS RARAS: Hipercolesterolemia F tipo II homocigota Enfermedad de Paget Irradiación Insuficiencia Renal 6

7 EA Patología DEGENERATIVA (Senil) EA Degenerativa Los mismos factores de riesgo que provocan el desarrollo de EAC son capaces de generar ESTENOSIS AORTICA y constituye la fase final de un proceso patológico activo La progresión en la EA degenerativa suele ser más rápida que en las bicúspides Si bien el proceso degenerativo ocurre sobre una válvula tricúspide en etapas avanzadas de fibrosis y calcificación es imposible distinguirla de una bicúspide 7

8 EA Degenerativa Con frecuencia se asocia a bloqueos cardíacos por calcificación del sistema de conducción La calcificación valvular progresa de base a vértice Evoluciona en forma acelerada en pacientes con formas severas de hipercolesterolemias (Homocigotas tipo II), enfermedad de Paget, insuficiencia renal o exposición a las radiaciones EA Degenerativa Los cambios en las valvas son similares a los ateroescleróticos: depósitos de colesterol, proliferación celular, fibrosis y calcificación La calcificación sigue el sentido base borde y respeta las comisuras Su incidencia aumenta con la edad 8

9 VALVULAR BICUSPIDE ++++ UNICUSPIDE CUADRICUSPIDE SUBVALVULAR Membrana SUPRAVALVULAR EA Congénita BICUSPIDE 9

10 UNICUSPIDE (ETE) en sístole CUADRICUSPIDE 10

11 EA Congénita-Bicúspide Frecuente: 2% de la población adulta Hombre:Mujer 4:1 Las valvas son habitualmente asimétricas Se suele asociar a coartación y disección Progresivo engrosamiento La forma bicúspide es la más frecuente, pero también puede ser uni o cuadricúspide. EA Congénita-Bicúspide El cierre valvular suele ser asimétrico (Modo M y 2D) En sístole la apertura puede tener forma de cúpula En el eje corto en diástole (válvula cerrada), la imagen puede simular una válvula tricúspide debido a la presencia de un rafe. En sístole la apertura suele adoptar forma redondeada. En el eje largo paraesternal puede haber prolapso en diástole Una insuficiencia aórtica trivial puede ser la pista para pensar en la posibilidad de una bicúspide Evaluar aorta ascendente y arco aórtico 11

12 EA Bicúspide ETE Eje longitudinal de Aorta ascendente donde se observa la asimetría valvular EA Bicúspide ETE EJE CORTO AORTA Sístole Diástole 12

13 EA Bicúspide Modo M de Aorta donde se observa escasa apertura valvular con cierre excéntrico de las valvas EA reumática Fusión comisural Apertura triangular (eje corto) y en cúpula (eje largo) Engrosamiento de las valvas Generalmente con insuficiencia variable y compromiso mitral 13

14 SINTOMAS La EA es una enfermedad que progresa gradual y lentamente. Por lo tanto, puede existir un largo período sin síntomas significativos. SINTOMAS La aparición de síntomas marca una nueva etapa en la historia de estos pacientes caracterizada por un incremento notable de la mortalidad de no mediar tratamiento quirúrgico. ANGOR SINCOPE o Presíncope DISNEA (IC) 14

15 SINTOMAS El comienzo de la etapa sintomática depende en parte de la etiología Bicúspide: años Degenerativa: años Reumática: años SINTOMAS Aproximadamente un 50% de los pacientes con EA severa y angor tienen enfermedad coronaria concomitante Por otro lado la ausencia de angor no excluye la presencia de coronariopatía significativa 15

16 EXAMEN FISICO EA SEVERA Choque de punta amplio y sostenido, a veces con onda a Pulso carotídeo de ascenso lento y con irregularidades (Parvus y tardus) Soplo sistólico crescendo-decrescendo, con disminución del A2, R2 único o con desdoblamiento paradojal Ausencia de clic eyectivo EXAMEN FISICO Es difícil excluir clínicamente una EA severa sólo por la auscultación. No obstante, un soplo sistólico eyectivo de baja intensidad (1-2/6) y un R2 con desdoblamiento e intensidad normal pueden excluirla con aceptable seguridad. 16

17 ECO FONO ECG ECG No obstante, un 10-20% de los pacientes con EA severa pueden tener un ECG normal. La presencia de FA sugiere enfermedad mitral reumática acompañante o coronariopatía. 17

18 ECO-DOPPLER Anatomía valvular Severidad de la obstrucción Geometría y función ventricular ECO-DOPPLER El engrosamiento irregular de las valvas sin compromiso de la apertura ni aumento del gradiente transvalvular se denomina esclerosis aórtica y se halla en aproximadamente el 25% de los mayores de 65 años. A medida que la enfermedad progresa las valvas aparecen más gruesas con múltiples trazos fibrosos que limitan la apertura, aumentan la velocidad del flujo y el gradiente y reducen el área valvular. 18

19 CUANTIFICACION DE LA EA ECO 2D Engrosamiento valvular, domming, restricción de la apertura (fusión comisural) Hipertrofia VI Dilatación post-estenótica de Aorta Ascendente Área Ao por planimetría (ETE) 19

20 Planimetría METODOS PARA CUANTIFICAR LA ESTENOSIS AORTICA Una de las grandes ventajas del doppler es permitir la detección y cuantificación de las valvulopatías estenóticas DOPPLER Gradiente transvalvular Max y Medio 5 Cámaras apicales, Paraesternal Derecho y/o Supraesternal Área por ecuación de continuidad 20

21 Tiempo de Aceleración (TSVI) Doppler Pulsado en TSVI Tiempo de Aceleración A medida que se agrava la obstrucción a la eyección se prolonga el tiempo de aceleración es decir que el pico de la onda ocurre más tardíamente La evaluación del flujo en el TSVI nos puede dar una 1º pista acerca de la severidad de la estenosis AT/ET > 0.5 en el flujo del TSVI es indicador de EA significativa 21

22 Correlación Eco/Cat La mayor correlación entre el eco y el cateterismo se da en el rango de las estenosis severas, mientras que la mayor dispersión ocurre entre las leves y moderadas. Correlación Eco/Cat JACC,

23 Ecuación de Continuidad AREA x TVI AREA x TVI El flujo que pasa a través de una válvula estenótica es igual al flujo proximal a la misma AREA x TVI Ecuación de Continuidad VTI TSVI AREA TSVI VTI AO 23

24 Ecuación de Continuidad El flujo del TSVI debe realizarse con doppler pulsado en la vista de 5 cámaras apicales, antes de la aceleración del flujo (en la zona de color azul del flujo que se aleja hacia la aorta y no en el área de aliasing) Debe tratarse de obtener una curva con flujo laminar (ventana espectral, sin gran dispersión de velocidades) jla velocidad pico y/o media se obtiene a partir del borde externo de la porción más densa de la curva espectral (velocidad modal) Ecuación de Continuidad El flujo aórtico se obtiene con doppler continuo ya que su velocidad supera la capacidad del doppler pulsado Debe buscarse desde distintos accesos Pensar que el flujo aórtico tiene una disposición tridimensional en el espacio y debemos alinear lo más paralelo posible el haz ultrasónico al flujo 24

25 Ecuación de Continuidad La medición del Área del TSVI se realiza a partir de la vista del eje largo paraesternal y se mide el diámetro a nivel del anillo aórtico (en el implante de las valvas) en mesosístole. Se deben realizar varias mediciones y promediarlas. Múltiples Vistas Resulta muy importante investigar el jet desde todas las vistas posibles a fin de no subestimar las velocidades 25

26 Criterios de Severidad VP > 4.5 m/s GM > 50 m/s Área Aórtica < 0.75 cm² TSVI/Ao < 0.25 Relación entre área y gradiente 26

27 La aparente discordancia entre doppler y cateterismo surge del hecho de que los gradientes se toman en tiempos diferentes Estenosis Aórtica El promedio de reducción del área es de 0.12 cm2 pero existe gran variabilidad individual La velocidad pico aumenta en promedio 0.3 m/s x año y el gradiente medio 0.7 m/s x año Otto. Circulation

28 Estenosis Aórtica Entre pacientes con VP basal > 4 m/s el 40% desarrolla síntomas en el próximo año, comparado con sólo el 8% en aquellos que tienen < 3 m/s 72 años, masculino Soplo sistólico 2/6 en base Asintomático Engrosamiento de las paredes y las Gustavo valvas, Pereiro con leve restricción de la apertura 28

29 No existe una correlación estrecha entre la apertura valvular en modo M y el gradiente transvalvular. No obstante cuando aquel tiene menos de 8 mm se debe sospechar y buscar una estenosis aórtica significativa. 29

30 Severa Calcificación con EA Severa Insuficiencia Aórtica Moderada EA Severa IA Severa Vegetación Aórtica 30

31 EA: Respeta el período de contracción isovolumétrica (El jet comienza Luego de la apertura de las Sigmoideas aórticas Distinguir entre EA e IM IM: El jet comienza inmediatamente Luego del cierre mitral 31

32 Estenosis Aórtica Severa ECO-DOPPLER Geometría y función ventricular Como en toda sobrecarga de presión ocurre una disminución de la distensibilidad y un aumento de la rigidez ventricular que ecocardiográficamente se manifiesta como hipertrofia ventricular izquierda y aumento de la masa ventricular 32

33 ECO-DOPPLER FUNCION DIASTOLICA En las etapas iniciales el llenado ventricular muestra un predominio de onda auricular, tiempo de desaceleración prolongado y reducción de la onda diastólica inicial en el doppler tisular. En etapas avanzadas el llenado toma características pseudo normales o incluso restrictivas. El DTI sigue mostrando predominio de la onda tardía con un índice Em/Ea aumentado. Todo ello asociado a mal pronóstico En este paciente de 72 años con EA severa el llenado ventricular muestra predominio de onda E con tiempo de desaceleración prolongado. El DTI presenta una relación e/a : 0.8 y una relación Em/Ea : 12. Todo ello configura un patrón de llenado pseudonormalizado de disfunción diastólica en un paciente con EA severa sintomática. 33

34 ESTENOSIS AORTICA BAJO VM BAJO GRADIENTE Puede haber bajas velocidades y bajos gradientes en el contexto de una EA severa debido a disfunción sistólica del VI, lo cual constituye un subgrupo de pacientes capaz de ofrecer dificultades para su evaluación. ESTENOSIS AORTICA Y MALA FV Bajos gradientes EA Severa con Función Sistólica normal EA Severa con bajo gradiente Estenosis real Estenosis funcional Una manera de desenmascarar la realidad es someter la válvula a un stress físico o farmacológico como la dobutamina 34

35 Estenosis Aórtica Imagen 3D ESTENOSIS AORTICA TRATAMIENTO El único tratamiento efectivo para la EA severa es el reemplazo valvular La edad no es contraindicación incluso cuando existe disfunción ventricular Luego de la cirugía desaparecen los síntomas, disminuye la hipertrofia y mejora la función sistólica del VI No obstante, la función diastólica suele persistir alterada durante varios años. (JACC 1997;29:181-6) 35

36 E Ao operados vs no operados ESTENOSIS AORTICA TRATAMIENTO ASINTOMATICA Profilaxis Antibiótica Control de los factores de riesgo coronario (el efecto de su reducción aún no está debidamente aclarado) Instrucción acerca de los posibles síntomas y la importancia de la consulta precoz 36

37 E A dilatación con balón Pacientes con EA severa y malos candidatos para la cirugía Complicaciones 10% Sólo paliativo Puntos salientes ecocardiográficos Buscar las máximas velocidades tratando de alinear lo más paralelo posible el haz ultrasónico al flujo Utilizar múltiples ventanas de acceso Ser muy cuidadoso en la medida del área por ecuación de continuidad Utilizar el mismo valor del diámetro del TSVI para evaluaciones sucesivas del mismo paciente Cuando observamos una apertura aórtica sumamente reducida buscar celosamente altas velocidades de flujo Cuando tenemos altas velocidades de flujo con buena apertura valvular en especial en pacientes jóvenes buscar estenosis subvalvular o supravalvular 37