Generalidades del electrocardiograma normal

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1 Clase 16 Generalidades del electrocardiograma normal La interpretación de un electrocardiograma está a cargo del profesional médico, quien observará con detenimiento el trazado electrocardiográfico en todas las derivaciones, analizando la morfología, la duración y el voltaje de las ondas, segmentos e intervalos, lo cual lo conducirá a la determinación del carácter normal o patológico del estudio. Sin embargo, es importante que aquella persona que realiza el ECG tenga ciertos conocimientos básicos de lo que muestra el trazado. Puntualizaré, por lo tanto, los puntos de interés del operador a la hora de realizar un ECG. Polaridad de la onda P La onda P representa la despolarización auricular. Este fenómeno eléctrico comienza en la porción superior y derecha de la aurícula derecha para dirigirse a continuación hacia el resto de esa aurícula y a la aurícula izquierda. Existe un vector que representa la dirección promedio de la despolarización auricular, el cual se dirige, considerando el plano frontal, hacia abajo y a la izquierda, aproximadamente hacia los +60. Es por esto que la punta de este vector se proyecta sobre la parte positiva de DI, DII y avf, y sobre la parte negativa de avr (Figura 1). La onda P normalmente es positiva en DI, DII y avf, negativa en avr y variable en DIII y avl. En DII suele tener mayor voltaje, debido a que el vector de despolarización usualmente es paralelo a dicha derivación. Polaridad del complejo QRS El complejo QRS refleja la despolarización ventricular. Presenta diferentes morfologías según la derivación que en determinado momento esté mirando el fenómeno eléctrico, es decir que no siempre se podrán ver las tres ondas (Q, R y S). Tomaré en consideración lo que sucede en los dos planos, frontal y horizontal. Plano frontal El vector promedio que representa la despolarización de los ventrículos tiene una dirección hacia abajo y a la izquierda, proyectándose sobre la parte positiva de DI, DII y avf, y sobre la parte negativa de avr (Figura 1). En este plano el complejo QRS muestra gran variabilidad de una persona a otra, ya que está influenciado por las diferentes posiciones anatomoeléctricas que adopta el corazón. El complejo QRS es predominantemente positivo en DI, DII y avf, negativo en avr y variable en DIII y avl. 1

2 Figura 1. Morfologías normales de la onda P y del complejo QRS en el plano frontal. 1: vector promedio de despolarización auricular; 2: vector promedio de despolarización ventricular. Plano horizontal En las derivaciones precordiales el complejo QRS tiende a mostrar mínimas variaciones en relación al plano frontal. En este plano, el vector promedio de la despolarización ventricular se dirige hacia la izquierda y hacia atrás, alejándose de V1 y V2 y apuntando hacia V5 y V6 (Figura 2). El complejo QRS es predominantemente negativo en V1 y V2 (rs), isodifásico en V3 y V4 (RS) y mayormente positivo en V5 y V6 (Rs, qr o qrs). Figura 2. Morfología normal del complejo QRS en las derivaciones precordiales, según la proyección del vector promedio de la despolarización ventricular. 2

3 En el plano horizontal se deben observar dos fenómenos normales en relación a la morfología del complejo QRS (Figura 3): Progresión de la onda R: la onda R aumenta de voltaje de V1 a V5. En V6 es generalmente de menor tamaño debido a la interposición del pulmón entre el electrodo y el corazón. Regresión de la onda S: la onda S usualmente alcanza el mayor tamaño en V2 y disminuye de voltaje de V2 a V6. Figura 3. Progresión normal de la onda R (línea superior), regresión normal de la onda S (línea inferior). Onda Q en DIII La onda Q representa la despolarización inicial de los ventrículos, a nivel del tabique interventricular. No está presente en todas las derivaciones. Sin embargo, es importante para el operador observarla en DIII. La onda Q normalmente debe tener una duración menor de 0,04 seg. y un voltaje menor a un tercio de la onda R. 3

4 En circunstancias normales puede observarse una onda Q profunda que disminuye de amplitud si hacemos inspirar profundamente al paciente, pudiendo incluso desaparecer (DIII en inspiración). Esto es importante hacerlo para diferenciar esa onda Q de una onda Q patológica, que indica una zona de necrosis en el miocardio (infarto), la cual no se modifica con la inspiración. Figura 4. Diferentes tipos de onda Q. Voltaje del complejo QRS Debe observarse el complejo QRS en todas las derivaciones (Figura 5). Si el voltaje del complejo QRS es menor a 0,5 mv, se dice que existe bajo voltaje, por lo que es conveniente realizar el ECG aumentando la calibración a 2 cm/1 mv. Si el voltaje del complejo QRS es tan grande que supera el ancho del papel, conviene disminuir la altura del trazado, realizando el ECG con una calibración de 0,5 cm/1 mv. Frecuencia cardíaca Figura 5. ECG de bajo voltaje (menor a 0,5 mv). La frecuencia cardíaca (FC) es la cantidad de latidos cardíacos en un minuto. La FC normal en los adultos es de 60 a 100 lat/min. En un ECG la frecuencia cardíaca se mide de una onda R a la siguiente onda R (Figura 6). De esta forma, si observamos cuán próximas o alejadas estén las ondas R entre sí, podremos inferir lo siguiente: Ondas R próximas mayor FC Ondas R alejadas menor FC 4

5 Figura 6. Diferentes frecuencias cardíacas. FC rápida en el primer caso; FC lenta en el segundo caso. La velocidad de registro de un ECG es de 25 mm/seg., pero puede ser modificada por el operador, teniendo en cuenta que una velocidad menor aproxima los complejos QRS, mientras que una velocidad mayor aleja los complejos QRS (Figura 7). Figura 7. Distintas velocidades de registro correspondientes a la misma FC (80 lat/min). Si la FC es muy alta conviene aumentar la velocidad a 50 mm/seg. para separar los complejos QRS y de ese modo facilitar la lectura. Si la FC es muy lenta conviene disminuir la velocidad a 25 mm/seg. para acercar los complejos QRS y de ese modo no obtener una tira de ECG demasiado extensa. Existen dos métodos sencillos y prácticos para medir la FC con un ECG: Método de secuencia: consiste en buscar una onda R que se encuentre sobre una línea gruesa del papel o muy cerca de ella y contar cuántos cuadrados grandes hay entre esa onda R y la siguiente. En base a eso se conoce la FC, memorizando una tabla (Figura 7). 5

6 Figura 7. Método para calcular la FC. Hay 4 cuadrados grandes entre dos ondas R, por lo que la FC es de 75 lat/min. Método de multiplicación por 10: consiste en contar los complejos QRS en 30 cuadrados grandes (6 segundos) y multiplicar este número por 10 (Figura 8). Este método se realiza cuando en el ECG se obtiene una tira de ritmo y es especialmente útil si el ritmo es irregular. Figura 8. DII largo, se observan 8 complejos QRS en 6 segundos: FC 80 lat/min. El ritmo cardíaco El ritmo cardíaco hace referencia al origen y secuencia normales del impulso cardíaco. El ritmo cardíaco normal empieza en el nódulo sinusal y prosigue con la despolarización de las aurículas; en el ECG aparece una onda P, que representa la despolarización auricular. El impulso cardíaco viaja hacia el nódulo AV donde se retarda, para luego continuar rápidamente por el haz de His, sus ramas y las fibras de Purkinje. Se registra en el ECG un intervalo PR. El impulso alcanza finalmente los ventrículos y aparece un complejo QRS, que representa la despolarización ventricular, seguido de un segmento ST isoeléctrico y una onda T que reflejan la repolarización de los ventrículos. Este ritmo cardíaco se denomina ritmo sinusal. 6

7 Ritmo sinusal Onda P positiva en DI, DII y avf y negativa en avr Toda onda P va seguida de un complejo QRS Todo complejo QRS va precedido por una onda P Si a lo largo de todo el trazado las ondas R mantienen la misma distancia entre sí, decimos que el ritmo es regular. Si, en cambio, la distancia entre las ondas R es variable a los largo del ECG, el ritmo es irregular (Figura 9). Figura 9. DII largo donde se evidencia un ritmo irregular. La distancia entre las ondas R no es siempre la misma. El eje eléctrico El eje eléctrico representa el vector promedio de la despolarizaciòn ventricular o, dicho de otra manera, la dirección predominante de la activación de los ventrículos. Se determina en el plano frontal, teniendo en cuenta el sistema hexaxial (Figura 10). El eje eléctrico normal se encuentra entre los 0º y +90º. Se altera en determinadas condiciones patológicas y es influenciado por la posición del corazón (será cercano a 0º en corazones más horizontales, y cercano a +90º en corazones más verticales). Figura 10. El eje eléctrico en el plano frontal. 7

8 Existe una manera rápida de calcular a groso modo el eje eléctrico del corazón, observando la polaridad de los complejos QRS en DI y avf (Figura 11): Si son (+) en DI y (+) en avf eje entre 0º y +90º normal Si son (+) en DI y (-) en avf eje entre 0º y -90º a la izquierda Si son (-) en DI y (+) en avf eje entre +90º y -180º a la derecha Figura 11. Cálculo del eje eléctrico del corazón observando DI y avf. 8