CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFIA BÁSICA. CAP Sant Fèlix Dra. Mª Mar Domingo Dr. Gregorio Pizarro

Transcripción

1 CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFIA BÁSICA CAP Sant Fèlix Dra. Mª Mar Domingo Dr. Gregorio Pizarro

2 Objetivos os Facilitar los conocimientos básicos para poder interpretar un ECG Diferenciar los registros del ECG normales de los patológicos

3 El electrocardiograma (ECG) Para qué se utiliza? Medir el ritmo y la regularidad de los latidos cardiacos Conocer el tamaño y posición de las cavidades cardiacas Diagnosticar enfermedades del corazón (insuficiencia cardiaca, pericarditis, ) Control de marcapasos implantados Preoperatorio con anestesia general

4 El ABC del electrocardiograma El electrocardiografo Galvanómetro y sistema de amplificación Sistema de cables y electrodos (derivaciones) Sistema de registro (papel milimetrado)

5 El ABC del electrocardiograma El sistema de registro Papel milimetrado: líneas horizontales y verticales de dos tipos Sentido vertical : voltaje o amplitud (1mV = 10 mm) Sentido horizontal: tiempo o duración (V. estandar: 25 mm/seg.) pequeños: 1 mm de lado grandes: 5 cuadros pequeños 1 mm = 1/25 seg: 0,04 seg 5 mm = 5/25 seg: 0,20 seg

6 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones No confundir derivación con los cables (electrodos) que conectan el paciente al electrocardiógrafo! Lugares donde se observa y registra la actividad eléctrica del corazón 12 derivaciones estandarizadas (10 electrodos) Derivaciones plano frontal: miembros observan y registran la dirección de la corriente hacia arriba o hacia abajo y hacia la derecha o hacia la izquierda Derivaciones plano horizontal: precordiales observan y registran la dirección de la corriente hacia delante o hacia atrás

7 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones Derivaciones plano frontal: miembros 4 cables que conectan con electrodos en las extremidades Código de colores: ELECT. EXPLORADOR CABLE ROJO CABLE AMARILLO CABLE VERDE CABLE NEGRO LOCALIZACION BRAZO DERECHO BRAZO IZQUIERDO PIERNA IZQUIERDA PIERNA DERECHA (T. tierra)

8 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones Derivaciones plano frontal: miembros 1 Derivaciones bipolares de las extremidades: DI, DII y DIII comparan el potencial entre 2 electrodos ( + y -) al unir por rectas cada par de electrodos se obtienen los ejes de las derivaciones triángulo de Einthoven) DERIVACION ELECTRODO + ELECTRODO - D I BRAZO IZQUIERDO BRAZO DERECHO D II PIERNA IZQUIERDA BRAZO DERECHO D III PIERNA IZQUIERDA BRAZO IZQUIERDO

9 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones Derivaciones plano frontal: miembros 2 Derivaciones monopolares de las extremidades: avr, avl, avf comparan el potencial absoluto de un punto dado El electrodo negativo de la derivación tiene un potencial 0 DERIVACION ELECTRODO + ELECTRODOS INDIFERENTES avr avl avf BRAZO DERECHO (ROJO) BRAZO IZQUIERDO (AMARILLO) PIERNA IZQUIERDA (VERDE) AMARILLO, VERDE ROJO, VERDE ROJO, AMARILLO

10 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones Derivaciones plano horizontal: precordiales: Derivaciones monopolares de la pared torácica: V1,V2,V3,V4,V5 y V6 Son de mayor voltaje y comparan el potencial en el lugar del electrodo explorador V1.- 4º espacio intercostal a la derecha del esternón V2.- 4º espacio intercostal a la izquierda del esternón V3.- a mitad de distancia entre V2 y V4 V4.- 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular V5.- 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior V6.- 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media

11 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones Los ejes de las derivaciones bipolares se obtienen al unir por líneas rectas cada par de electrodos Cada una de estas líneas son los lados de un triángulo equilátero hipotético (Triángulo de Einthoven), en cuyo centro esta el corazón Los ejes de las derivaciones bipolares desplazados al centro del triángulo forman un sistema de referencia triaxial Las derivaciones monopolares están situadas en los vértices del triánguloy sus ejes también forman un sistema triaxial Los ejes de las derivaciones bipolares y monopolares se pueden superponer formando un sistema de referencia hexaaxial y cada uno de los ejes estarian separados por 30º

12 El ABC del electrocardiograma Las derivaciones Las derivaciones del plano frontal (bipolares y monopolares), se pueden reunir todas ellas en un círculo: círculo de Cabrera (360º) La derivación DI divide el círculo en 2 mitades: la mitad superior (zona negativa) y la inferior (zona positiva) Las derivaciones que señalan hacia arriba tienen valores (grados) negativos: avl= - 30º y avr= - 150º Las derivaciones que señalan hacia abajo tienen valores (grados ) positivos: DII = + 60º, avf = + 90º y DIII = + 120º El círculo de Cabrera es muy útil de modelo para determinar el eje eléctrico

13 El ABC del electrocardiograma Las vistas del corazón Cada derivación del plano frontal mira al corazón desde el lado (plano coronal) avr mira al corazón desde el hombro derecho avl mira al corazón desde el hombro izquierdo avf mira al corazón desde los pies hacia arriba Las derivaciones torácicas V1-V6 miran el corazón desde el frente y desde el lado del tórax

14 El ABC del electrocardiograma Las vistas del corazón El conocimiento de la vista de cada derivación permiten determinar las regiones del corazón afectadas Orientación de las derivaciones superficie inferior o diafragmática: DII, DIII y avf superficie septal: V1, y V2 superficie anterior: V3 y V4 superficie lateral: DI, avl, V5 y V6 El infarto de la cara inferior producirá cambios en las derivaciones que miran esa región!

15 Realización de un ECG: Confirmación del resultado ECG de 12 derivaciones con trazado fino y sin artefactos. Comprobar si los electrodos de las extremidades están bien situados si: la onda P es negativa en avr y positiva en DII y están mal situados si: el complejo QRS es completamente positivo en avr. El voltaje de DII es igual a la suma del voltaje de las derivaciones DI y DIII (Ley de Einthoven: II = I + III)

16 FORMACIÓN Y TRANSMISIÓN DEL IMPULSO. SIGNIFICADO DE LAS DEFLEXIONES DEL ECG

17 Conceptos básicos de fisiología Formación del impulso Propiedad de las células cardiacas de generar potenciales eléctricos de bajo voltaje, ante estímulos eléctricos (potencial de acción) Cambios de polaridad a consecuencia del paso de iones transmenbrana El ECG es la representación gráfica de estos potenciales recogida en la superficie del cuerpo

18 Conceptos básicos de fisiología Formación del impulso En estado de reposo, la célula cardiaca esta polarizada (la parte externa de la membrana es positiva respecto a la interna) Ante estímulos eléctricos, la célula cardiaca es capaz de activarse e invertir bruscamente la polaridad transmembrana y generar un potencial de acción (PA) El paso al interior de la célula de iones cálcio, activa los miocitos y favorece la contracción de la célula cardiaca

19 Conceptos básicos de fisiología Generación de vectores eléctricos La despolarización de la célula cardiaca, se representan por un vector eléctrico Cuando el vector de despolarización se dirige hacia un electrodo +, el ECG lo registra como una deflexión positiva La suma de la despolarización de todas las células cardiacas forman los vectores eléctricos del corazón Los vectores de despolarización tiene una magnitud (longitud del vector), una dirección (inclinación del vector) y un sentido (cabeza del vector)

20 Generación de vectores eléctricos Despolarización auricular Primero se despolariza la AD (vector orientado hacia abajo y ligeramente a la izquierda) y posteriormente se despolariza la AI (vector orientado hacia la izquierda). La despolarización de las aurículas origina la onda P del ECG. La primera porción esta formada por la despolarización de la AD y la segunda porción por la despolarización de la AI El vector resultante de despolarización auricular se dirige hacia abajo y hacia la izquierda.

21 Generación de vectores eléctricos Despolarización ventricular Vector resultante de la despolarización ventricular (complejo QRS del ECG) formado por tres vectores: despolarización tabique i.v: pequeño vector dirigido hacia Abajo y hacia la derecha despolarización v. izquierdo y parte del v. derecho: gran vector dirigido hacia abajo y hacia la izquierda despolarización parte basal del v. derecho: pequeño vector dirigido hacia atrás, hacia arriba y a la izquierda.

22 Conceptos básicos de fisiología Despolarización cardiaca Despolarización auricular

23 Conceptos básicos de fisiología Despolarización cardiaca Despolarización ventricular

24 Conceptos básicos de fisiología Repolarización cardiaca Repolarización ventricular

25 Conceptos básicos de fisiología Sistema de conducción El ritmo normal del corazón se genera en el nodo sinusal ( x ): Marcapasos fisiológico El estímulo eléctrico se extiende por las aurículas y a través de los haces internodales se transmite al nodo AV (40-60 x ) El haz de His es una prolongación del nodo AV, que se divide en dos ramas El sistema de Purkinje son las ramificaciones distales del haz de His

26 P,Q,R,S,T De dónde proceden las ondas? P,Q,R,S,T son las principales ondas del ECG Cada onda representa la despolarización (descarga) o repolarización (recarga) de una zona del miocardio Tienen voltajes positivos o negativos

27 La onda P La onda P resulta de la despolarización de las aurículas Su voltaje es relativamente pequeño al contener poco músculo cardiaco las aurículas Su eje (vector) se dirige abajo y a la izquierda La mayoría de las derivaciones del plano frontal ven dirigirse hacia ellas el flujo de corriente y por tanto la onda P será positiva, excepto en avr que es negativa

28 El complejo QRS El complejo QRS resulta de la despolarización de los ventrículos. Consta de 3 ondas La onda Q es la primera desviación descendente del complejo QRS La onda R es la primera desviación ascendente del complejo QRS La onda S es la primera desviación descendente después de una onda R Los complejos QRS son positivos o negativos según el tamaño de la onda R o S. la visión que cada derivación tenga del corazón!

29 El complejo QRS: Su morfología La morfología del complejo QRS es muy variable Ondas POSITIVAS : R Ondas NEGATIVAS: Q, S, QS

30 La onda T Representa la repolarización ( recarga ) de los ventrículos a su estado eléctrico de reposo Suele ser asimétrica Será positiva, cuando el complejo QRS lo sea

31 De donde proceden los segmentos? El intervalo PR Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS Mide el tiempo desde de inicio de la activación de las aurículas al inicio de la activación de los ventrículos Corresponde al tiempo que tarda el estímulo en alcanzar los ventrículos La duración normal es de 0,12-0,20 seg. (varia con la FC. La taquicardia lo acorta)

32 De donde proceden los segmentos? El intervalo QT Se mide desde el comienzo del QRS al final de la onda T Mide la actividad eléctrica ventricular (despolarización y repolarización). El tiempo de repolarización es proporcional a la FC, por lo que es necesario expresar el QTc La duración normal del QTc es de 0,35-0,44 seg.

33 De donde proceden los segmentos? El intervalo ST Se corresponde con el final de la onda S al inicio de la onda T Es de gran interés en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica El punto J determina el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST

34 ANALISIS DEL RITMO, EJE Y FRECUENCIA CARDIACA

35 Análisis del ritmo El ritmo cardiaco hace referencia a la estructura que comanda la actividad eléctrica del corazón! El ritmo sinusal es un ritmo cardiaco normal El nodo sinusal actúa como un marcapasos natural, descargando veces/minuto

36 Análisis del ritmo Características del ritmo sinusal Frecuencia cardiaca: latidos/minuto Onda P positiva (ascendente) en DII y negativa (invertida) en avr A cada onda P le sigue un complejo QRS Los intervalos PR y RR deben ser regulares

37 El eje cardiaco Qué significa? El eje es un indicador de la dirección general del flujo de corriente eléctrica (onda de despolarización) a través de los ventrículos El flujo de corriente eléctrica se origina en el nodo sinusal y alcanza los ventrículos a través del nodo auriculoventricular Eje total de despolarización El flujo se inicia en el cuadrante superior derecho y se dirije hacia el cuadrante inferior izquierdo El eje se expresa como el ángulo medido en grados de la dirección de la corriente eléctrica que fluye a través de los ventrículos

38 El eje cardiaco Qué significa? La referencia o 0º es un punto tomado como línea horizontal mirando el corazón desde la izquierda (coincide con DI) Para una dirección de la corriente por debajo de la línea, el ángulo se expresa en valores positivos. Si la dirección de la corriente es por encima de la línea el ángulo se expresa en valores negativos El eje cardiaco puede estar entre ± 180º

39 Derivaciones de extremidades y ángulos de visión Las seis derivaciones de las extremidades miran las caras del corazón desde seis puntos de vista (ángulos) diferentes El mismo sistema de referencia puede utilizarse para describir el ángulo desde el cual cada derivación mira el corazón

40 Derivaciones de extremidades y ángulos de visión Recuerda! El eje es la dirección del flujo eléctrico a través de los ventrículos (despolarización ventricular) La derivación de cada extremidad registra este flujo eléctrico desde diferentes puntos de vista del corazón Si el flujo de corriente se dirige hacia una derivación causa una desviación positiva, si se aleja de la derivación causa una desviación negativa y si es perpendicular el complejo es isobifásico

41 Derivaciones de extremidades y ángulos de visión En la derivación DII el flujo de corriente de la despolarización ventricular va hacia ella y el complejo QRS es completamente positivo En la derivación avl el flujo de corriente de la despolarización ventricular es perpendicular a ella y el complejo QRS es isobifásico Si has comprendido el concepto de que la derivación de cada extremidad posee un ángulo de visión del corazón diferente, vas a entender fácilmente el eje

42 Determinación del eje eléctrico Para el cálculo del eje eléctrico se hace servir el complejo QRS del plano frontal Utilizaremos por tanto las derivaciones monopolares y bipolares de las extremidades: DI, DII, DIII, avr, avl y avf Recuerda que son perpendiculares entre sí DI y avf DII y avl DIII y avr

43 Determinación del eje eléctrico Buscar en las derivaciones de las extremidades un complejo QRS que sea isodifásico La perpendicular a esta derivación estará situado el Eje (vector de despolarización ventricular) Si el QRS de la derivación perpendicular es positivo el eje es positivo. Si el QRS de la derivación perpendicular es negativo, el eje es negativo

44 Determinación del eje eléctrico EJE ELECTRICO SITUADO A 60º La derivación que registra un complejo isodifásico es avl, el vector que representa la dirección principal de la activación ventricular se encuentra sobre la perpendicular a avl que es DII Existen sólo dos posibilidades +60 o -120 DII registra una onda positiva, el vector esta encarando a DII y por lo tanto el valor del eje es de +60

45 Determinación del eje eléctrico EJE ELECTRICO SITUADO A 0º La derivación que registra un complejo isodifásico es avf el vector que representa la dirección principal de la activación ventricular se encuentra sobre la perpendicular a avf que es DI Existen sólo dos posibilidades 0 o -/+180 DI registra una onda positiva, el vector esta encarando a DI y por lo tanto el valor del eje es de 0

46 Manera de calcular el eje cardiaco Si no existe complejo isodifásica en el ECG, se puede determinar si el eje es normal, o esta desviado a la derecha o a la izquierda, pero no podremos saber los grados Para saber si un eje es normal o está desviado se observa el QRS en DI y avf. Si el QRS es positivo en DI y negativo en avf = Eje desviado a la izquierda. Si el QRS es positivo en DI y positivo en avf = eje situado dentro del cuadrante normal.

47 Manera rápida de calcular el eje cardiaco Complejo QRS Eje normal: positivo en DI y DII Eje desviado a la izquierda: positivo en DI y negativo en DII Eje desviado a la derecha : negativo en DI y positivo en DII

48 Eje cardiaco normal

49 Eje cardiaco desviado a la izquierda

50 Eje cardiaco desviado a la derecha

51 La frecuencia cardiaca Cómo se determina? Es la frecuencia de los complejos QRS (despolarización ventricular) y corresponde a la frecuencia ventricular. Antes de medir la FC debe comprobarse la velocidad del papel (V. Estandar: 25 mm/seg.) Algunos electrocardiógrafos calculan y registran la FC del ECG Es posible calcular la FC usando una regla de lectura de ECG

52 La frecuencia cardiaca Recuerda!: Un trazado de ECG de 1 min. corresponde a 300 cuadros grandes (1 seg. = 5 cuadros grandes) Ritmo regular Nº cuadros grandes que hay entre dos complejos QRS y dividir por 300 Ejemplo: existen 4 cuadros grandes entre dos complejos QRS. La frecuencia cardiaca es de 300/4: 75 latidos/min.

53 La frecuencia cardiaca Ritmo irregular Nº complejos QRS en 30 cuadros grandes (6 seg.) y multiplicado por 10 Ejemplo: Nº complejos QRS en 30 cuadros (6 seg.) = 11 El Nº complejos QRS por minuto = 11 x 10 = 110

54 Lectura electrocardiograma Frecuencia cardiaca: Ritmo Intervalo P-R Intervalo Q-T Morfología onda P Análisis complejo QRS Análisis segmento ST y onda T Eje eléctrico

55 Lectura electrocardiograma Frecuencia cardiaca: nº cuadros grandes que separan dos ondas R 300/4: 75 latidos /m Ritmo: Toda onda P va seguida de QRS, el intervalo P-R es constante y la onda P es positiva en DII y avf y negativa en avr (Ritmo sinusal rítmico) Intervalo P-R: mide 4 cuadros pequeños (4x0,04=0,16 seg). Normal

56 Lectura electrocardiograma Intervalo Q-T. Si nos fijamos en DII mide 10 cuadros pequeños, siendo la duración del Q-T de 0,40 seg. El QTc para dicha frecuencia cardiaca sería de 0,36 seg. (normal: 0,35-0,44 seg.) Morfología onda P: Si nos fijamos en DII, la duración es de 2,5 cuadros pequeños (0,04 x 2,5= 0,10 seg) y una altura de 2 cuadros (0,20 mv). Morfología onda P: Normal Análisis complejo QRS: Mide 2 cuadros pequeños (0,04 x 2 = 0,08 seg.) Normal. Hay que fijarse en la progresión de la relación R/S en precordiales

57 Lectura electrocardiograma Análisis del segmento ST y onda T. El punto J es isoeléctrico, y el segmento ST no esta elevado ni descendido más de 1 mm. en ninguna derivación, considerándose normal. La polaridad de la onda T es similar a la del QRS Eje eléctrico. Aquí no podemos seguir el sistema del complejo isodifásico al no haber ninguno. Sabemos que esta entre 0º y 90 º y como DII es la derivación con un QRS de mayor voltaje, el eje estará situado a unos 60º CONCLUSION : ECG NORMAL