Las posiciones eléctricas del corazón

Transcripción

1 Las posiciones eléctricas del corazón Dr. Gerardo Pozas Garza 1 Dr. Francisco Cruz Ramos2 Palabras clave Corazón en posición intermedia, corazón en posición horizontal, corazón en posición vertical, dextrorrotación, levorrotación. Introducción El eje eléctrico corresponde al vector promedio resultante de la sumatoria de los vectores individuales para los procesos de despolarización y repolarización de aurículas y ventrículos (ap, aqrs, at). En condiciones normales, el eje eléctrico del complejo QRS coincide con la posición anatómica del corazón dentro del tórax. En circunstancias anormales (trastornos de conducción intraventricular, hipertrofias, infarto, entre otros), el eje eléctrico se desvía independientemente de la posición anatómica del corazón. El Dr. Frank Wilson propuso el concepto de las posiciones eléctricas del corazón. Estas corresponden a variantes de la normalidad y su determinación se basa en el cálculo del eje eléctrico del complejo QRS. El corazón puede rotar dentro del tórax de acuerdo a tres ejes: anteroposterior, longitudinal y transversal (ver Figura 1). Respecto al eje anteroposterior existen cinco rotaciones posibles: horizontal, semihorizontal, intermedio, semivertical y vertical. En cuanto al eje longitudinal (baseápex), visto el corazón desde el ápex, las variantes son: dextrorrotación y levorrotación. Finalmente, respecto al eje transverso, el corazón puede presentar la punta hacia adelante o la punta hacia atrás. El método de Grant, que representa gráficamente la dirección de los vectores en los planos frontal y transversal, es de ayuda en la caracterización de las posiciones eléctricas. 1 El reconocimiento de las morfologías electrocardiográficas unipolares facilita la interpretación diagnóstica. 2 El método de Cabrera despliega las derivaciones del plano frontal en un formato anatómico u ordenado y auxilia en el cálculo del eje eléctrico cardiaco. 3 En el presente artículo se analizarán las rotaciones del corazón con énfasis en la despolarización y repolarización ventricular (QRS y T). Rotación en el eje anteroposterior Posición eléctrica intermedia El asa de QRS gira en el plano frontal en sentido horario con un vector promedio cercano a Las derivaciones avl, avf y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo (R, qr, qrs, Rs) (ver Figura 2, trazo superior). El asa de T en el plano frontal también gira en sentido horario y su eje eléctrico puede situarse tanto a la izquierda como a la derecha del eje eléctrico del complejo QRS. La separación de los ejes de QRS y T en el plano frontal suele ser menor de 40, circunstancia que también se aplica a las siguientes dos variantes. 4 Posición eléctrica horizontal El asa de QRS en el plano frontal gira en sentido antihorario con un vector promedio cercano a 30. Las derivaciones avl y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo. Las derivaciones avf y V1 muestran morfologías de epicardio derecho (rs, QS, Qr, rsr ) (ver Figura 2, trazo medio). Como resultado del sentido de rotación del asa, la morfología del complejo QRS es QI-SIII (negatividad inicial en DI, negatividad final en DIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampo positivo de avf (morfología rs), mientras que su parte final se inscribe en el hemicampo positivo de avl (morfología qr). El asa de T en el plano frontal gira en sentido horario, por lo que la polaridad de la onda T en la derivación DIII puede ser negativa; en caso de presentar una polaridad bifásica esta será siempre -/+. El vector de la onda T suele situarse a la derecha del eje de QRS. Posición eléctrica vertical En el plano frontal el asa de QRS gira en sentido horario con un vector promedio dirigido a +90. Las derivaciones avf y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo; la derivación V1 muestra morfología de epicardio 1 Cardiólogo electrofisiólogo de TecSalud Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de TecSalud. 2. Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey. 28 Ciencias Clínicas

2 derecho y la derivación avl explora a la aurícula izquierda (morfología rs) (ver Figura 2, trazo inferior). De acuerdo al sentido de rotación del asa, la morfología del complejo QRS es SI-QIII (negatividad final en DI, negatividad inicial en DIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampo positivo de avl (morfología rs), mientras que su parte final se localiza en el hemicampo positivo de avf (morfología qr). El asa de T rota en sentido horario y su vector promedio por lo regular está a la izquierda del vector de QRS. La onda T puede ser negativa en avl cuando el asa de la misma se sitúa en su hemicampo negativo; en caso de ser bifásica su polaridad será +/-, más no al revés. Rotación en el eje longitudinal Ausencia de rotación en el eje longitudinal En esta condición, como es de esperarse, el ventrículo derecho tiene una situación anterior respecto al ventrículo izquierdo. Esto determina que las derivaciones V1 y V2 exploren al ventrículo derecho (morfología rs); y las derivaciones V5 y V6, al izquierdo (morfología qr). Las derivaciones V3 y V4, que exploran al septum interventricular, registran deflexiones bifásicas (RS) y se denominan transicionales. Tradicionalmente se habla de una progresión en la amplitud de la onda R en las derivaciones precordiales. Sin embargo, se sabe que la amplitud de la onda R en V5 y V6 puede disminuir en condiciones normales. También se debe considerar que la amplitud máxima de la onda S se verifica en la derivación V2 y posteriormente muestra una disminución progresiva en su amplitud. Por tanto, se observa un incremento progresivo en el cociente de la amplitud de las ondas R y S de V1 a V6. Dextrorrotación Visto el corazón desde el ápex, el corazón experimenta una rotación horaria (a favor de las manecillas del reloj). Esto determina que el ventrículo derecho se sitúe relativamente más anterior y más arriba respecto al izquierdo. Por tanto, el potencial del ventrículo derecho será registrado no solo por V1 y V2, sino por las derivaciones medias (V3/V4). Como consecuencia, el plano transicional se desplaza a la izquierda y la morfología isodifásica se registra en la derivación V5. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario con su parte final hacia atrás y a la derecha (S en V6). Dado que el asa arranca hacia la izquierda no se inscribe la onda q fisiológica en V6 (morfología Rs) (ver Figura 3, trazo superior). Figura 1. Esquema que representa los ejes a partir de los cuales el corazón puede rotar Se muestran las morfologías unipolares epicárdicas (derecha [rs], izquierda [qr], dorsal o posterior [QR]), y endocárdicas (rs y QS). Ciencias Clínicas 29

3 Figura 2 Trazo superior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica intermedia. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 32 ; eje eléctrico de T:3. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. Se observa una progresión en el cociente de la amplitud de la onda R y S de V1 a V6: 0.4, 0.75, 1.57, 4.66, 7 y 12. Trazo medio. Formato de Cabrera. Posición eléctrica horizontal. Asa de complejo QRS con giro antihorario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: -15 ; eje eléctrico de T: La onda T es negativa en DIII. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. Trazo inferior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica vertical. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 85 ; eje eléctrico de T: 44. La onda T es plana en avl. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. 30 Ciencias Clínicas

4 Levorrotación En este caso, el corazón rota en sentido antihorario situando al ventrículo izquierdo en una posición relativamente anterior y superior respecto al derecho (en contra de las manecillas del reloj). Ahora, el potencial del ventrículo izquierdo será registrado a partir de V3, o en ocasiones V2, así como por el resto de las derivaciones izquierdas. Por lo tanto, el plano transicional se desplaza a la derecha (V2). En la levorrotación es común observar una onda R alta en V2; puede también registrarse una onda q (manifestación del primer vector septal) a partir de V3. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario con su parte final a la izquierda (morfología R) (ver Figura 3, trazo inferior). Vector de la onda T en el plano transverso Para determinar si el vector de la onda T es anterior o posterior respecto al vector de QRS se debe analizar la polaridad de la onda T en la derivación que muestre el complejo QRS isodifásico: si la onda T es positiva el vector de T es anterior al de QRS; si la onda T es negativa el vector de T es posterior al de QRS. Rotación en el eje transverso El Dr. Enrique Cabrera describió, en 1963, un patrón electrocardiográfico del tipo QI, QII y QIII sugestivo de un desplazamiento anterior del ápex (punta adelante) y un patrón del tipo SI, SII y SIII sugestivo de un desplaza- Figura 3 Trazo superior. Formato de Cabrera. Dextrorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial del asa se dirige a la izquierda y la parte final se sitúa a la derecha y hacia atrás. Esto explica la falta de onda Q y la persistencia de onda S en V6. El complejo transicional se registra en V4. El vector de T en el plano transverso en anterior al de QRS. Trazo inferior. Formato de Cabrera. Levorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial se sitúa en el hemicampo negativo de V6. La parte final del asa se dirige a la izquierda. El vector de T en el plano transverso es anterior al de QRS. Ciencias Clínicas 31

5 Figura 4 Otras posibilidades de rotación Corazón horizontal dextrorrotado En este caso, el vector máximo de QRS se encuentra entre + 10 y Sin embargo, el asa en el plano frontal no rota en sentido antihorario como es lo esperado sino en sentido horario. Esto explica que el asa de QRS se sitúe, al inicio, en el hemicampo positivo de DI, determinando la inscripción de una deflexión positiva (R); así como en el hemicampo negativo de DIII, inscribiendo una onda Q (la onda T también puede ser negativa) (ver Figura 4, trazo superior). Esta variante debe ser distinguida de un infarto de miocardio de la región inferior. 5 Los datos que sugieren que la onda Q es fisiológica (de posición) son: 1) duración menor de 40 ms y sin empastamiento; 2) que sea circunscrita a DIII, a veces avf, pero no en DII; 3) onda T negativa asimétrica en DIII. Trazo superior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal dextrorrotado. El asa de QRS gira en sentido horario en el plano frontal (SIQIII). Eje eléctrico de QRS: 10 ; eje eléctrico de T: 14. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda Q en DIII, profunda y con empastamiento pero de duración normal, con onda T negativa asimétrica sugiere la variante de la normalidad. Trazo inferior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal con S en V6. Eje eléctrico de QRS: - 29 ; eje eléctrico de T: 26. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda S profunda en las derivaciones inferiores así como la persistencia de onda S en las derivaciones V5 y V6 plantean el diagnóstico diferencial con un bloqueo fascicular izquierdo. Sin embargo, el TIDI no se encuentra prolongado en avl respecto a V6 por lo que se trata de la variante de la normalidad. miento posterior del ápex (punta atrás). En ésta última, el vector promedio del complejo QRS se encuentra perpendicular al plano frontal, por lo que la determinación del eje eléctrico es difícil o imposible. Rotaciones combinadas Las rotaciones cardiacas pueden ocurrir en forma aislada o en combinación. Las combinaciones más comunes son: corazón horizontal levorrotado y corazón vertical dextrorrotado. Corazón horizontal con S en V6 Como fue señalado anteriormente, un corazón horizontal determina la inscripción de complejos de morfología de epicardio izquierdo (R, Rs, qrs, qr) en las derivaciones V5 y V6. Cuando un corazón es horizontal no presenta levorrotación, puede presentar una onda S profunda en dichas derivaciones (ver Figura 4, trazo inferior) y se plantea el diagnóstico diferencial con un bloqueo del fascículo anterior izquierdo. En el bloqueo fascicular el eje de QRS está más a la izquierda de 30 y el asa de QRS es más amplia (abierta) que en el corazón horizontal. El bloqueo fascicular se manifiesta por una prolongación ligera en la duración del complejo QRS, así como por un aumento en el tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide (TIDI, desde el inicio del complejo QRS hasta la cúspide de la onda R) en la derivación avl. 6, 7 Conclusiones El análisis vectorial del electrocardiograma permite caracterizar las posiciones eléctricas del corazón. El diagnóstico diferencial con los trastornos de conducción intraventricular se basa en un ensanchamiento en la duración del complejo QRS, así como en una prolongación del tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide (TIDI). El diagnóstico diferencial con el infarto de miocardio de la región inferior se establece por la presencia de onda Q patológica en DIII, avf y generalmente también en DII. 32 Ciencias Clínicas

6 Referencias bibliográficas: 1. Pozas G. El método de Grant. Revista Avances 2012;27: Pozas G. Error en la técnica de registro: derivaciones precordiales. Revista Avances 2011;23: Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;21: Pozas G. El electrocardiograma normal. Parte 2. Revista Avances 2012;26: Bayés de Luna A. Clinical Electrocardiography. Fourth edition. Wiley-Blackwell. Pag De Michelli A, Medrano G. Enfoque electrofisiológico del diagnóstico de bloqueos ventriculares izquierdos no complicados y complicados. Arch Inst Cardiol Mex 1996;66: Elizari M, Acunzo R, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation 2007;115: Correspondencia: Dr. Gerardo Pozas Garza [email protected] Ciencias Clínicas 33