Enfrentamiento racional del paciente con Estenosis Aórtica Severa y Disfunción Ventricular Izquierda

Transcripción

1 Enfrentamiento racional del paciente con Estenosis Aórtica Severa y Disfunción Ventricular Izquierda Dr. Hugo Londero Sanatorio Allende Córdoba -Argentina

2 Diferentes Patrones de Estenosis Aórtica FE Normal FE Normal FE Baja Flujo Normal Gradiente Alto Bajo Flujo Bajo Gradiente Bajo Flujo Bajo Gradiente

3 Bajo Flujo y Bajo Gradiente con Fracción de Eyección Paradojicamente Preservada Añosos Mujeres Hipertensión Sindrome Metabólico Diabetes

4 Baja Fracción de Eyección, Bajo Flujo y Bajo Gradiente Baja Fracción de Eyección: Sobrecarga Sistólica? Miocardiopatía (Fibrosis Intersticial, en Parche, Coronariopatía? Bajo Flujo: Sobrecarga Sistólica? Miocardiopatía? Bajo Gradiente: Estenosis severa con bajo flujo? Estenosis leve a moderada?

5 Estenosis Aórtica con Disfunción Ventricular Izquierda, Bajo Flujo y Bajo Gradiente: Area Valvular Aórtica 1.0 cm cm 2 /m 2 Fracción de Eyección del VI 50-30% Gradiente Medio mm de Hg

6 Background: La evolución del Estenosis Aórtica Severa con baja Fracción de Eyección es mala La mortalidad perioperatoria en pacientes con disfunción Ventricular Izquierda y Bajo Gradiente Transvalvular está aumentada (33%-JACC 1997) Es importante estratificar el riesgo en pacientes con Estenosis Aórtica Severa, Disfunción Ventricular Izquierda y Bajo Gradiente

7 Estenosis Aortica con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Bajo Gradiente de Presiones. Estratificación de Riesgo con Eco- Cardiograma con Bajas dosis de Dobutamina (Monin JL et al. JACC 2001;37:2101-7) ECO stress con Dobutamina: Infusión de 5 µg/kg min. Incrementos de 2.5 µg/kg min. cada 5 minutos Dosis Máxima de 20 µg/kg min. o de la frecuencia cardíaca 10 latidos/min. ECO: Cuatro Cámaras, Doppler: LVOT y Trans- Aórtico Reserva Contráctil de VI (+): del SV 20%

8 Estenosis Aórtica Baja FE,Bajo Flujo y Bajo Gradiente Eco Stress con Dobutamina + Cateterismo SV > 20% SV < 20% Reserva de Flujo (+) Reserva de Flujo (-) P 40 AVA < P < 40 AVA NO CT: Score de Ca ++ > 1650 SI Estenosis Aórtica Severa Estenosis Aórtica Pseudo-Severa Estenosis Aórtica Severa

9 Circulation 2003;108: Circulation 2006;113:

10 Influencia de la Reserva Contractil Preoperatoria en la Fracción de Eyección Postoperatoria en la Estenosis Aórtica con Bajo Gradiente- (Quere JP et al. Circulation 2006;113: )

11 Evolución después del Remplazo Valvular Aórtico en Estenosis aórtica de Bajo Fujo/Bajo Gradiente SIN Reserva Contráctil en ECO Stress con Dobutamina (Tribouilloy C et al. JACC 2009;53: )

12 Estenosis Aortica con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Bajo Gradiente de Presiones. Estratificación de Riesgo con Eco-Cardiograma con Bajas dosis de Dobutamina (Monin JL et al. JACC 2001;37:2101-7)

13 Evolución después del Remplazo Valvular Aórtico en Estenosis aórtica de Bajo Fujo/Bajo Gradiente SIN Reserva Contráctil en ECO Stress con Dobutamina (Tribouilloy C et al. Jacc 2009;53: ) Influencia del Gradiente y la Enfermedad Coronaria en la sobrevida de Pacientes con Baja FE/Bajo Gradiente sin Reserva Contráctil

14 Eco Stress con Dobutamina + Cateterismo SV > 20% SV < 20% Reserva de Flujo (+) Reserva de Flujo (-) P 40 AVA < P < 40 AVA NO CT: Score de Ca ++ > 1650 SI Estenosis Aórtica Severa Estenosis Aórtica Pseudo-Severa Estenosis Aórtica Severa SAVR + CABG Trat. Med. Optimo SAVR / TAVI

15 2012 ESC/EACTS Guidelines on Mangement of VHD: Indications for AVR in AS (Vahanian et al. EHJ 2012)

16 Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic stenosis JACC 2011;58: LGE= Late Gadolinium Enhancement

17 Comparison Between Transcatheter and Surgical Prosthetic Valve Implantation in Patient With Severe Aortic Stenosis and Reduced Left Ventricular Ejection Fraction (Clavel MA et al.circulation 2010;122: ) Variación de la Fracción de Eyección Post Procedimiento Grupo Global (161 pac) Grupo FE.35% (92 pac)

18 Comparison Between Transcatheter and Surgical Prosthetic Valve Implantation in Patient With Severe Aortic Stenosis and Reduced Left Ventricular Ejection Fraction (Clavel MA et al.circulation 2010;122: )

19 Mujer 76 años APP: HTA, DLP IRC en dialisis trisemanal (hace un año) Hipertension Pulmonar severa Cifoescoliosis Insuficiencia Respiratoria? Depresión AEA: Disnea CF IIl Euro SCORE Logístico: Mortalidad %

20 -Ecocardiograma: Velocidad máxima: 3.26 m/s, Gradiente máximo: 42 mmhg, gradiente medio: 23 mmhg Area valvular aórtica indexada: 0.4 cm/m2 Hipocinesia global con función moderadamente (FEY 32%) IM Moderada-IT Leve-HTP Severa (PSAP 75 mmhg) -Eco-Stress: -Mediciones posteriores a dosis máxima de dobutamina: Area valvular aórtica indexada: 0.5 cm/m2 Velocidad máxima: 3.46 m/s, Gradiente máximo: 48 mmhg, gradiente medio: 27 mmhg PSAP: 55 mmhg Buena reserva contráctil con dosis máxima de dobutamina (aumento de 24% de volumen sistólico), manteniendo area valvular severa

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22 CONCLUSIONES: La Estenosis Aórtica con Disfunción Ventricular Izquierda plantea un desafío Diagnóstico y Terapéutico. El ECO Stress con Dobutamina (ESD) permite establecer la Reserva Contráctil del Ventrículo Izquierdo y diferenciar los casos de Estenosis Aortica Pseudo Severa El ESD es un indicador pronóstico de la mortalidad operatoria Sin embargo no es capaz de predecir la recuperación funcional ni la evolución alejada El Score de Calcio con TC permite cuantificar el grado de enfermedad de la válvula La RMN con Gadolineo permitiría establecer la participación de la fibrosis en el deterioro de la Función Ventricular En Pacientes con Baja Fracción de Eyección el TAVI permitiría una mayor recuperación de la Función Ventricular que la Cirugía de Reemplazo Valvular

23 Muchas Gracias por Escucharme!!!