insuficiencia cardiaca aguda

Transcripción

1 Hospital Clínico de San Carlos, Madrid Viernes 23 de Mayo de 2014 insuficiencia cardiaca aguda Jerónimo Farré Servicio de Cardiología Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz idcsalud

2 insuficiencia cardíaca: concepto síndrome clínico debido a alteración llenado (disfunción diastólica) y/o vaciado (disfunción sistólica) del corazón que produce cambios neurohormonales beneficiosos (pocos) perjudiciales (la mayoría)

3 #1 insuficiencia cardíaca Cuál de los puntos siguientes no caracteriza al síndrome clínico del fracaso cardiaco 1. intolerancia al esfuerzo 2. retención de líquidos 3. baja mortalidad 4. asociación con otras comorbilidades 5. hospitalizaciones frecuentes

4 insuficiencia cardíaca: concepto síndrome clínico intolerancia al esfuerzo longevidad reducida tratamiento complejo múltiples fármacos dispositivos implantables asociación con otras comorbilidades retención de líquidos hospitalizaciones frecuentes

5 #2 insuficiencia cardíaca En cuanto a la función ventricular, debemos diferenciar alguna variedad de IC además de la IC con FE y la IC con FE conservada? 1. Sí 2. No 3. Sí, la IC con FE y disfunción diastólica 4. Sí, la IC con FE supernormal 5. No sé

6 insuficiencia cardíaca: tipos IC con FE IC FE conservada FEVI FEVI 40% FEVI 50% 41-49% tratamiento FEVI >40%

7 Tipos de IC según FEVI tipo FEVI comentarios IC con FE 40% mayor parte de pacientes reclutados en ensayos clínicos fármacos y dispositivos han mostrado ser eficaces IC con FE conservada 50% no hay terapias que hayan demostrado ser eficaces IC con FE limítrofe 41-49% comportamiento similar a IC y FE preservada IC con FE mejorada >40% pacientes que tuvieron IC con FE y cuya función sistólica mejoró con el tratamiento historia natural incierta (diferente a pacientes con IC y FE persistentemente o con FE conservada)

8 manifestaciones clínicas de la IC Fracaso retrógrado Congestión Fracaso anterógrado Bajo gasto izquierdo congestión pulmonar derecho congestión sistémica taquicardia Disnea / tos esfuerzo Ortopnea DPN Estertores Derrame pleural PVY Fatigabilidad Hepatomegalia hipotensión Edemas insuf. renal Dolor HD tolerancia ejercicio

9 epidemiología de la IC Source: National Center for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute.

10 epidemiología de la IC la IC es responsable del 7% de las muertes cardiovasculares en los EEUU

11 etiopatogenia de la IC A. Enfermedades primariamente miocárdicas 1. Cardiopatía isquémica 2. Miocardiopatías 3. Miocarditis B. Enfermedades que sobrecargan los ventrículos 1. Sobrecarga de presión - Hipertensión arterial - Estenosis aórtica 2. Sobrecarga de volumen - Insuficiencia mitral - Insuficiencia aórtica - Fístula arterio-venosa C. Enfermedades restrictivas 1. Pericárdicas 2. Miocárdicas D. Alteraciones eléctricas 1. Taquicardia 2. Mala sinergia ventricular 68% 32% enfermedad coronaria enfermedad no coronaria Circulation. 1998; 97:

12 #3 insuficiencia cardíaca aguda debemos incluir el shock cardiogénico dentro del concepto de IC aguda? 1. Sí 2. No 3. No sé

13 insuficiencia cardiaca aguda un brusco del gasto cardiaco (fallo anterógrado) de la congestión pulmonar y/o sistémica (fallo retrógrado)

14 IC aguda: formas de presentación shock cardiogénico: TA sist <90 mm Hg o >30 mm Hg oligo-anuria (<0,5 ml/kg/hr) mala perfusión periférica edema agudo pulmonar taquipnea ortopnea estertores húmedos diseminados y/o sibilancias tos SatO2 (basal) 90% Rx tórax: edema pulm alveolar/intersticial ± derrame pleural fracaso derecho aislado o predominante PVY hepatomegalia dolorosa hipoperfusión periférica (oliguria, hipotensión) ausencia congestión pulmonar

15 edema agudo de pulmón se puede presentar como empeoramiento o descompensación de una IC crónica previamente conocida desarrollo de un primer cuadro clínico de EAP en pacientes sin IC previa fracaso cardiaco hipertensivo

16 insuficiencia cardiaca aguda los pacientes con IC aguda precisan instauración urgente de medidas terapéuticas ingreso hospitalario (si es posible en una unidad de cuidados cardiológicos agudos o unidad coronaria)

17 causas de IC aguda paciente trasgresiones alimentarías no cumplimiento tratamiento médicos sobrecarga de líquidos Ca-antagonistas NDHP (verapamil, diltiazem) betabloqueantes AINES, anti-cox2, corticosteroides tiazolidinedionas patologías nueva aparición isquemia miocárdica tako-tsubo crisis hipertensiva arritmias cardiacas: FA etc. embolia pulmonar infecciones, en especial neumonía IM o IAo aguda estenosis aórtica EM CIV o IM post IAM miocarditis miocardiopatía postparto anemia insuficiencia renal hipertiroidismo

18 diagnóstico de IC aguda anamnesis disnea progresiva hasta mínimos esfuerzos reposo ortopnea DPN edemas progresivos perímetro abdominal fatigabilidad progresiva oliguria nivel conciencia examen físico PVY reflujo H-Y + galope (R3) estertores húmedos semiología derrame pleural murmullo vesicular transmisión vibraciones vocales hepatomegalia edemas (buscar edema sacro) signos de hipoperfusión TA frialdad sudoración Rx de tórax edema intersticial edema alveolar derrame pleural (más frecuente derecho) engrosamiento cisuras

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20 diagnóstico de IC aguda

21 Dx IC aguda congestiva

22 #4 le sugiere algo este ECG en un paciente con IC aguda? 1. Embolia AP 2. amyloidosis 3. MC dilatada 4. MC isquémica 4. no sé

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25 yr old male May 5, 2010

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27 espesores VD y VI realce tardío heterogéneo de gadolinio derrame pericárdico

28 diagnóstico de IC aguda

29 diagnóstico de IC aguda establecer ECG IMCEST RS / FA / Bradi BRI y dqrs laboratorio gases arteriales basales Hb Cr Iones ctni o ctnt BNP o NT-proBNP Rx tórax ECOCG TT FEVI FEVI conservada primer espisodio descompensación IC crónica

30 diagnóstico de IC aguda #5 Paciente de 70 años con disnea brusca y severa. Qué le sugiere el ECG 1. Amiloidosis 2. MC hipertrófica 3. MC dilatada 4. Otro

31 diagnóstico de IC aguda se trata de un IMCEST de cara anterior

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34 ECOCG TT e IC aguda cuándo: lo antes posible para qué: FEVI presencia de problemas valvulares VD estimación presión pulmonar pericardio asincronía ventricular

35 descartar específicamente - I síndrome coronario agudo ECG marcadores daño miocárdico hipertensión arterial severa taqui- y bradiarritmias infecciones, especialmente neumonía hemograma Rx de tórax proteína C-reactiva

36 descartar específicamente - II embolia pulmonar ECG ECOCG dímero-d angiotac arterias pulmonares anemia (hemograma) insuficiencia renal (Cr, NUS, iones) falta de cumplimiento del tratamiento previo (anamnesis con el paciente y la familia) trasgresiones alimentarias o consumo de productos tóxicos (anamnesis con el paciente y la familia) modificaciones terapéuticas (anamnesis con el paciente y la familia)

37 manejo pacientes con IC aguda las guías de la ACCF/AHA y de la ESC recomiendan ingreso inicial de estos pacientes en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos o unidad coronaria tratamiento intensivo frecuentes reajustes frecuentes controles y vigilancia estrecha riesgo taqui- bradiarritmias riesgo otras complicaciones agudas Circulation. 2013;128 (e-pub ahead of print) Eur Heart J Jul;33(14): Erratum in: Eur Heart J Jan;34(2):158.

38 tratamiento inicial IC aguda objetivos del tratamiento inicial mejorar los síntomas mejorar la oxigenación mejorar la perfusión tisular y la hemodinámica del paciente limitar el daño cardiaco y renal afrontar y prevenir posibles complicaciones Circulation. 2013;128 (e-pub ahead of print) Eur Heart J Jul;33(14): Erratum in: Eur Heart J Jan;34(2):158.

39 tratamiento inicial IC aguda cuestiones generales ninguna de las medidas recomendadas se sustenta en ensayos clínicos estas medidas mejoran la hemodinámica del paciente no han demostrado reducir la mortalidad

40 tratamiento inicial IC aguda - I oxígeno obtener SatO2 95% ( 90% en pacientes con EPOC) diuréticos de asa intravenosos (furosemida) si congestión pulmonar y/o sistémica si diuresis inadecuada dosis IV del mismo diurético añadir diurético diferente (clortalidona PO) infusión IV continua o bolos repetidos de furosemida en PP que ya recibían diuréticos, la dosis IV de furosemida debe ser que la dosis oral crónica

41 tratamiento inicial IC aguda - II agentes inotrópicos IV o vasopresores si hipotensión asociada con hipoperfusión y datos de congestión pulmonar o sistémica hasta que una terapia más definitiva pueda instaurarse continuar con IECAS/ARA2 y betabloqueantes en pacientes con FEVI que presentan una descompensación y recibían previamente estos fármacos (salvo contraindicaciones o deterioro progresivo) en pacientes con IC aguda de nueva aparición, iniciar terapia beta-bloqueante tras compensar congestión y se hayan retirado fármacos IV (diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos)

42 tratamiento inicial IC aguda - III tromboprofilaxis si la Cr <2.0 mg/dl enoxaparina 40 mg SC vasodilatadores IV si sobrecarga volumétrica grave y tensiones arteriales mantenidas (NG, nitroprusiato o nesiritida IV) ultrafiltración si congestión refractaria a las medidas habitaules (es cuestionable)

43 tratamiento IC aguda

44 gracias por la atención