GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE FALLA CARDÍACA EN ADULTOS

Transcripción

1 GEN-3-91 Marzo de OBJETIVO Brindar al servicio de medicina interna y a los médicos generales de la Clínica la Colina unas guías prácticas y actualizadas sobre enfoque, diagnostico, abordaje y tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca. Cumplir con los requisitos de la Secretaria distrital de salud de contar con guías de manejo sobre los tópicos más frecuentes en la atención de pacientes hospitalizados 2. POBLACIÓN OBJETO Pacientes hospitalizados y/o con factores de riesgo. Pacientes de la población general que acuden por sintomatología sugestiva con criterios de inclusión. 3. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Médicos hospitalarios y médicos internistas. 4. DEFINICIONES Existen múltiples definiciones para la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) en general se considera a esta como una situación de comienzo rápido que se caracteriza por signos y síntomas secundarios a una función cardiaca anormal. Entre las diferentes definiciones existen dos que son muy prácticas para su entendimiento y son las siguientes: "La Insuficiencia Cardíaca Aguda es un síndrome clínico que cursa con un gasto cardíaco reducido, hipo perfusión tisular, aumento de la presión capilar pulmonar y congestión periférica". "La Insuficiencia Cardíaca Aguda es un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de sobrecarga de volumen e hipo perfusión tisular". Estas dos definiciones tienen en cuenta las principales manifestaciones de la enfermedad bien sea como congestión periférica o pulmonar y/o por signos y síntomas de baja perfusión periférica. CLASIFICACIÓN Existen diferentes forma de valorar la severidad de la falla cardíaca unas simples y otras complicadas e invasivas como es la clasificaron de Forrester que maneja parámetros de hemodinamia; entre las múltiples clasificaciones de severidad se

2 GEN-3-91 Marzo de 213 encuentran dos de gran utilidad, clínicamente útiles y de fácil entendimiento para valorar severidad, pronostico y definir manejo: CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA FALLA CARDIACA (NYHA) CLASE I: Sin disnea CLASE II: Disnea con actividad física ordinaria CLASE III: Limitación marcada de cualquier actividad física CLASE IV: Disnea en reposo CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD CLÍNICA Esta clasificación se basa en la observación de la circulación periférica perfusión (caliente o frió según la perfusión) y en la auscultación de los pulmones congestión pulmonar (seco o húmedo). Los pacientes pueden ser clasificados como: Clase I (caliente y seco) Clase II (caliente y húmedo) Clase III (frío y seco) Clase IV (frío y húmedo). SITUACIONES CLÍNICAS Existen diferentes situaciones clínicas que abarcan a la ICA dependiendo de su causa y de su severidad, las siguientes son las diferentes formas de presentación de la falla cardiaca aguda. 1. Insuficiencia cardiaca descompensada aguda (de Novo o como descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica) con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca Aguda, que son leves y no cumplen los criterios de shock cardiogénico, edema de pulmón o crisis hipertensiva. 2. Insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva: los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca se acompañan de presión arterial elevada y función ventricular izquierda relativamente preservada, con radiografía de tórax compatible con edema agudo de pulmón. 3. Edema de pulmón (corroborado por radiografía de tórax) acompañado de una importante dificultad respiratoria, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con una saturación de O2 normalmente por debajo del 9% respirando el aire ambiental, antes del tratamiento. 4.Shock cardiogénico: se define como la evidencia de una hipoperfusión tisular inducida por insuficiencia cardíaca después de la corrección de la precarga. No hay

3 GEN-3-91 Marzo de 213 una definición clara para los parámetros hemodinámicos, lo que explica las diferencias en la prevalencia y los resultados obtenidas en los estudios (tabla 2), pero el shock cardiogénico se caracteriza normalmente por una reducción de la presión arterial (sistólica < 9 mmhg o un descenso de la presión arterial media de > 3 mmhg) y/o baja diuresis (<,5 ml/kg/h), con una frecuencia cardíaca > 6 lat/min con o sin evidencia de congestión orgánica. Hay un continuo desde el síndrome de bajo gasto cardíaco hasta la instauración del shock cardiogénico. 5. La insuficiencia cardíaca por alto gasto se caracteriza por un gasto cardíaco elevado, normalmente con una frecuencia cardiaca alta (causada por arritmias, tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrogénica u otros mecanismos), con extremidades calientes, congestión pulmonar y, a veces, con una presión arterial baja, como en el shock séptico. 6.La insuficiencia cardiaca derecha se caracteriza por un síndrome de bajo gasto cardiaco con un aumento de la presión venos yugular, hepatomegalia e hipotensión. 1. ETIOLOGÍA El mecanismo causal puede ser cardíaco o extra cardíaco, la disfunción cardíaca puede estar relacionada con una disfunción miocárdica sistólica o diastólica (fundamentalmente inducida por isquemia, infección, miocardiopatías), una disfunción valvular aguda, un taponamiento pericárdico, anomalías en el ritmo cardíaco, o un desajuste de la precarga y/o la poscarga, existen múltiples enfermedades extra cardíacas que pueden producir insuficiencia cardíaca aguda al modificar las condiciones de carga cardíaca como, por ejemplo: El aumento de la poscarga debido a una hipertensión sistémica o pulmonar o a una embolia pulmonar masiva; el aumento de la precarga debido a un incremento de la ingesta de líquidos o a una reducción de la excreción por insuficiencia renal o endocrinopatía, o un estado de gasto elevado por infección, tirotoxicosis, anemia o enfermedad grave. Este síndrome se asocia con alta morbilidad y mortalidad y con frecuencia representa un riesgo para la vida que requiere un tratamiento urgente. Como ya se dijo las causas de ICA son múltiples y pueden ser de origen cardiaco o extracardiaco, presentando alteración bien sea funcional o estructural del corazón. Entre las causas de ICA se encuentran las siguientes: a. Descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica preexistente - Síndromes coronarios agudos - Infarto de miocardio/angina inestable - Complicación mecánica de un infarto agudo de miocardio - Infarto ventricular derecho

4 GEN-3-91 Marzo de 213 b. Crisis hipertensiva - Arritmia insuficiencia valvular preexistente) - Miocarditis - Taponamiento cardíaco - Disección aórtica - Miocardiopatías c. Factores precipitantes no cardiovasculares - Falta de cumplimiento del tratamiento médico - Sobrecarga de volumen - Infecciones, especialmente neumonía o septicemia - Daño cerebral grave - Postoperatorio de cirugía mayor - Reducción de la función renal - Asma - Adicción a drogas - Abuso de alcohol - Feocromocitoma d. Síndromes de alto gasto - Septicemia - Crisis de tirotoxicosis - Anemia - Síndromes de cortocircuito La insuficiencia cardíaca también puede ocurrir cuando una enfermedad o una toxina debilitan el miocardio o cambia su estructura. Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca son: Cardiopatía congénita Valvulopatías cardíaca Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias) Las enfermedades tales como enfisema, anemia severa, hipertiroidismo o hipotiroidismo, pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca 2. FACTORES DE RIESGO Enfermedad coronaria Arritmias Hipertensión Diabetes, desordenes endocrinos Enfermedad renal crónica o aguda Procesos infecciosos agudos EPOC Edad

5 GEN-3-91 Marzo de 213 Sin embargo la cuantificación del riesgo de cada factor individual es compleja dado que los estudios son heterogéneos y muchos de ellos retrospectivos. 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS a. Cuadro Clínico y Complicaciones Los síntomas de la insuficiencia cardíaca son secundarios a congestión y/o a hipoperfusión por lo que los principales síntomas son los siguientes: - Disnea aguda o empeoramiento de esta - Edemas periféricos - Oliguria - Alteración en el estado de conciencia Los síntomas comunes son: - Dificultad respiratoria con aumento de la clase funcional - Tos - Edemas en extremidades inferiores - Edemas en abdomen - Aumento de peso - Pulso irregular o rápido - Insomnio - Astenia, sincopes - Inapetencia, indigestiónlos niños pueden sudar durante la alimentación (u otra actividad). Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca son asintomáticos. En estas personas, los síntomas pueden desarrollarse sólo con estas afecciones: - Ritmos cardíacos anormales (arritmias) - Anemia - Hipertiroidismo - Infecciones - Enfermedad renal b. Diagnóstico Diferencial Enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clínica puede resultar similares a la impresión diagnóstica. 4. DIAGNÓSTICO a. Hallazgos Clínicos con Niveles de Evidencia

6 GEN-3-91 Marzo de 213 El diagnóstico de la ICA es puramente clínico, soportado por paraclínicos básicos en busca de severidad y de determinar el mecanismo causal Como ya se nombró previamente, los síntomas de la insuficiencia cardíaca son secundarios a congestión y/o a hipoperfusión por lo que los principales síntomas son los siguientes: - Disnea aguda o empeoramiento de esta - Edemas periféricos - Oliguria - Alteración en el estado de conciencia Al interrogatorio es prioritario preguntar sobre las situaciones en las cuales se desarrollaron los síntomas, estado basal del paciente previo a la descompensación, y adherencia al manejo farmacológico y a dieta, episodios similares al cuadro actual indagan por dolor torácico o palpitaciones. Es importante averiguar sobre los antecedentes del paciente para poder determinar la causa de la enfermedad, antecedentes como arritmias, enfermedad coronaria, HTA, valvulopatías, patologías no cardíacas; determinar medicamentos en uso, dosis y adherencia al manejo farmacológico; y establecer antecedentes tóxicos y familiares. Al examen físico, determinar estado de conciencia, severidad de dificultad respiratoria, signos vitales, presión venosa yugular, características de los ruidos cardiacos y determinar agregados, auscultación de campos pulmonares, signos de congestión periféricas, edemas, llenado capilar, perfusión distal y estado neurológico; todo esto útil en busca de la causa y para valorar la severidad. b. Apoyos Diagnósticos con Niveles de Evidencia Química sanguínea básica (cuadro hemático, electrolitos, función renal) Electrocardiograma: Identifica el ritmo y puede ayudar a determinar la etiología de la insuficiencia cardiaca aguda, es esencial en la evaluación de los síndromes coronarios. Radiografía de Tórax: Se usa para la confirmación del diagnóstico: permite el diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca y determina severidad. Gases Arteriales: Permite evaluar la oxigenación y el equilibrio ácido-base esto Especialmente en pacientes con falla cardíaca grave. Ecocardiograma: es el instrumento fundamental para valorara severidad y causa de la ICA.

7 GEN-3-91 Marzo de TRATAMIENTO Los objetivos inmediatos del tratamiento son mejorar los síntomas y estabilizar las condiciones hemodinámicas: - Síntomas (disnea y/o fatiga) - Signos clínicos - Diuresis - Oxigenación Es importante el diagnóstico oportuno y adecuado de la patología para valorar la severidad y así definir el manejo. MONITORIA: La monitoria de los pacientes depende de la severidad y del compromiso. Se debe mantener una monitoria básica Presión arterial, temperatura y la frecuencia cardíaca. Recomendación de clase I, nivel. La monitorización electrocardiográfica es necesaria durante la fase de descompensación Aguda, especialmente cuando la causa del episodio agudo es isquemia o arrítmica o si la severidad así lo amerita. Recomendación de clase I

8 GEN-3-91 Marzo de 213 El oxímetro de pulso debe ser utilizado continuamente en cualquier paciente inestable que esté siendo tratado con una fracción de oxigeno inspirado (FiO2) mayor que la del aire. También tiene que ser utilizado en intervalos regulares (cada hora) en cualquier paciente que reciba terapia de oxígeno por una descompensación aguda. Recomendación de clase I. Vías de presión venosa central. Las vías venosas centrales permiten el acceso a la circulación venosa central y, por tanto, son útiles para la administración de fluidos o fármacos, y también para controlar la presión venosa central y la saturación venosa de oxígeno (SvO2) en la vena cava superior de la aurícula derecha, que proporciona una aproximación del transporte de oxígeno. Recomendación de clase llb, nivel de evidencia. El uso del catéter arterial pulmonar está indicado en pacientes hemodinámicamente inestables que no responden de una manera predecible a los tratamientos clásicos, y en pacientes que tienen una combinación de congestión e hipo perfusión. En estos casos, se implanta para asegurar un llenado óptimo de los ventrículos y para guiar las terapias vasoactivas y los fármacos inotrópicos. a. Tratamiento Farmacológico Es importante y prioritario mantener una SaO2 mayor de 9% para mantener una adecuada oxigenación tisular y así evitar la disfunción multiorgánica Recomendación de clase I, nivel de evidencia C. En casos de hipoxemia se debe administrar oxigeno suplementario hasta lograr una adecuada saturación de oxígeno, en caso de no logarlo se debe pasar a soportes ventilaltorios mecánicos invasivos o no invasivos. Ventilación mecánica no invasiva: Hay consenso general acerca de que esta técnica debe ser utilizada antes de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. La utilización de técnicas no invasivas reduce de forma drástica la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Recomendación de clase Ha, nivel de evidencia A. Ventilación mecánica invasiva: Se debe utilizar en casos de riesgo inminente de Insuficiencia respiratoria o si la insuficiencia respiratoria aguda no responde a la terapia con oxígeno y/o la ventilación no invasiva. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ECA: Los efectos hemodinámicas de los IECA se deben a la disminución de la formación de angiotensina II y de la aldosterona y al aumento de la concentración de

9 GEN-3-91 Marzo de 213 bradicinina que, a su vez, reduce las resistencias vasculares periféricas totales y promueve la natriuresis. El tratamiento a corto plazo se acompaña Indicaciones. Los inhibidores de la enzima de convesión de la angiotensina (IECA) no están indicados en la estabilización precoz de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, especialmente en ICA secundaria a enfermedad coronaria o trastorno hipertensivo, Recomendación de clase Ilb, nivel de evidencia C. Existe controversia en cuanto a su utilidad en otras situaciones De ICA diferente a las nombradas arriba y sobre el momento adecuado para iniciar el tratamiento con un IECA. Los IECA deben utilizarse con precaución en pacientes con gasto cardiaco reducido, ya que pueden reducir de forma significativa la filtración glomerular, no se deben utilizar en el choque cardiogénico. Se recomienda iniciar con dosis bajas e ir titulando. DIURÉTICO La administración de diuréticos está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o agudamente descompensada cuando hay síntomas secundarios a la retención de fluidos. Recomendación de clase I. Los diuréticos aumentan el volumen urinario porque favorecen la excreción de agua y sódico y otros, lo que produce una reducción del volumen plasmático y del volumen de fluido extracelular, del agua corporal total con disminución de las presiones de llenado ventricular derecha e izquierda y mejoría en la congestión periférica y del edema de pulmón. Contrariamente a lo que ocurre con el uso crónico de diuréticos, la utilización de diuréticos en la insuficiencia cardíaca descompensada normaliza las condiciones de carga y puede reducir la activación neurohormonal a corto plazo. La opción preferida para los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda es la administración intravenosa de diuréticos de asa (furosemida) con un efecto diurético fuerte y rápido, la dosis debe titularse de acuerdo con la respuesta diurética y el alivio de los síntomas congestivos. Se pueden asociar a los diuréticos de ASA otros tipos de diuréticos como tiacida y Espironolactona. Se debe tener cuidado de desequilibrios hidroelectroliticos y de la depleción de volumen secundario a su uso.

10 GEN-3-91 Marzo de 213 VASODILATADORES: Los vasodilatadores están indicados en la mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda corno terapia de primera línea si se cuenta con una presión sanguínea adecuada y con signos de congestión. Nitratos: Estos disminuyen la congestión pulmonar sin comprometer el volumen de Eyección y sin aumentar la demanda miocárdica de oxígeno en la insuficiencia, generan vasodilatación venosa y arterial por lo que son útiles en el manejo de la precarga y de la poscarga Se prefiere su uso endovenoso para el manejo de la ICA, teniendo gran cuidado de no generar hipotensión y recordar su efecto tope después de las 24 horas de uso endovenoso. Debe ser titulado con precisión y monitoria continúa Nitropusiato de Sodio: Se encuentra indicado en falla cardíaca aguda severa o asociada a hipertensión arterial, al igual que la nitroglicerina requiere de titulación. Recomendación de clase I, nivel de evidencia C. INOTROPICOS: Los agentes inotrópicos están indicados cuando hay hipoperfusión perifonea (hipotensión, función renal disminuida) con o sin congestión o edema de pulmón. Deben usarse con precaución ya que aumentan las demandas miocárdicas de oxigeno pudiendo generar arritmias o isquemia. Se pueden utilizar: Dopamina Dobutamina: Indicados en caso de Hipoperfusión periférica Milrinone: Indicado en caso de Hipoperfusión periférica y en casos de no respuesta a Dobutamma, tiene doble efecto vasodilatador e inotropico Levosimendan: Elección en choque secundario a disfunción sistólica. Cuando los agentes inotrópicos no permiten restaurar una perfusión arterial y orgánica adecuada a pesar de la mejoría del gasto cardíaco, puede ser necesario un tratamiento con vasopresores tales como Adrenalina y Noradrenalina. GLUCÓSIDOS CARDIACOS: Estos medicamentos tienen gran utilidad en el manejo de insuficiencia cardíaca crónica, los glucósidos cardíacos reducen los síntomas y mejoran el estado clínico,

11 GEN-3-91 Marzo de 213 disminuyendo así el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave después de episodios de descompensación aguda, los glucósidos cardíacos son efectivos para reducir la recurrencia de la descompensación. En la insuficiencia cardíaca aguda, los glucósidos cardíacos producen un pequeño aumento del gasto cardíaco y una reducción de las presiones de llenado. El uso de estos medicamentos no está indicado en casos de ICA, se reserva a casos asociados a fibrilación auricular. FÁRMACOS BETA BLOOUEADORES: No hay suficientes estudios que permitan definir su uso y utilidad o no en el manejo de la falla cardiaca aguda, en general y como concepto global se excluye su uso en caso de estertores de más del 5% de los campos pulmonares y en caso de choque cardiogénico, en estos casos si el paciente ya venía utilizando estos medicamentos se deben suspender y se deben reiniciar una vez se compense el episodio agudo; en casos no tan severos se debe disminuir su dosis y no suspenderlos. Se debe tener en cuenta su uso en casos de HTA o de arritmias si no existe contraindicación para su uso. MORFINA: La morfina está indicada en la fase inicial del tratamiento si se asocia con agitación y disnea. La morfina induce venodilatación y una ligera dilatación arterial, y reduce la frecuencia cardíaca; se ha administrado bolos intravenosos de 3 a 5 mg. Esta dosis se puede repetir si es necesario. Recomendación de clase Ilb. ANTAGONISTAS DE CALCIO: No están indicados para el manejo de ICA. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECÁNICA: La asistencia circulatoria mecánica temporal tipo balón de contrapulsación aórtico puede estar indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que no responden al tratamiento convencional y tienen posibilidad de recuperación miocárdica. Recomendación de clase Ilb, nivel de evidencia B

12 GEN-3-91 Marzo de NIVEL DE EVIDENCIA Grados de Recomendación Clase I. Evidencia y/o acuerdo global de que un determinado procedimiento Diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo Clase II. Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la Utilidad/eficacia del tratamiento Clase IIa. El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia Clase IIb. La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión Clase III. Evidencia o acuerdo global de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial Niveles de evidencia Nivel de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos con Distribución aleatoria o metaanálisis Nivel de evidencia B. Datos procedentes de un único ensayo clínico con Distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria Nivel de evidencia C. Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, Práctica habitual. 7. ALGORITMO

13 GEN-3-91 Marzo de BIBLIOGRAFÍA 1. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 25; 26: Shah M et al. Late Breaking Clinical Triáls Abstract. American Heart Association 24 Scientific Sessions, November 7-1, 24, New Orleans, LA). ACC/AHA 25 Guideline Update for the diagnoses and management of Chronic Heart Failure in Adults. 3. CARDIOLOGÍA. Sociedad Colombiana de Cardiología, Primera Edición, Volumen III. Tratado de Medicina Interna. Chalem, Escandon. Cuarta Edición, Volume CUIDADO CRITICO CARDIOVASCULAR, Sociedad Colombiana de Cardiología 5. EMIL M. JACC, Vol. 48, No. 12, 26 Emerging Therapies for DHF :