Guías Clínicas de Insuficiencia Cardiaca. Dr. Ramón Bover Freire Unidad de Insuficiencia Cardiaca Servicio de Cardiología

Transcripción

1 Guías Clínicas de Insuficiencia Cardiaca Dr. Ramón Bover Freire Unidad de Insuficiencia Cardiaca Servicio de Cardiología

2 Insuficiencia Cardiaca Alta prevalencia e incidencia % Años

3 % Insuficiencia Cardiaca Elevada comorbilidad

4 Insuficiencia Cardiaca Frecuentes rehospitalizaciones Mejoría clínica Hospitalizaciones Muerte Deterioro clínico Tiempo (años)

5 Insuficiencia Cardiaca Enorme coste sanitario Hospitalizaciones 69% Consultas Externas 2% Especialistas y Exploraciones 5% Aten. Primaria 6% Fármacos 18%

6 Insuficiencia Cardiaca Alta mortalidad NYHA II NYHA III 64% 12% 24% CHF Other Sudden Death 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death n = 103 n = 103 NYHA IV CHF 33% 11% 56% Other Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group, Lancet 1999

7 Insuficiencia Cardiaca Tratamiento complejo! Necesidad de numerosas visitas para ajuste de dosis! Tratamiento no farmacológico DAI Terapia de resincronización cardiaca (TRC ó CRT) Asistencias ventriculares Trasplante cardiaco

8 Guías de IC de la ESC

9 Insuficiencia Cardiaca Definición ESC 2008

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12 Insuficiencia Cardiaca Manifestaciones clínicas

13 Insuficiencia Cardiaca Clasificación

14 Insuficiencia Cardiaca Clasificación

15 Diagnóstico de la IC Guías ESC 2008

16 Diagnóstico de la IC Etiología

17 Insuficiencia Cardiaca Pruebas complementarias

18 Insuficiencia Cardiaca ECG

19 Insuficiencia Cardiaca Rx tórax

20 Insuficiencia Cardiaca Rx tórax Aire Pulmón

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22 Insuficiencia Cardiaca Ecocardiograma

23 Insuficiencia Cardiaca Pruebas de detección de isquemia! Ergometría! Medicina nuclear! Ecocardiograma de estrés! Coronariografía Prueba anatómica Necesidad de valorar escara miocárdica antes de revascularización

24 Insuficiencia Cardiaca Resonancia Magnética cardiaca

25 Insuficiencia Cardiaca TAC coronario

26 Insuficiencia Cardiaca Otras pruebas! Pruebas de función respiratoria! Gammagrafía de V/P! Holter ECG! Holter tensión arterial! Cateterismo derecho! Ergoespirometría! Biopsia endomiocárdica

27 Insuficiencia Cardiaca Pronóstico

28 Tratamiento de la IC IC diastólica / con función sistólica conservada

29 Tratamiento de la IC Uso de fármacos de primera línea SHIFT& EMPHASIS+HF&&

30 Tratamiento de la IC Uso de fármacos de primera línea

31 Tratamiento de la IC Uso de fármacos de primera línea! Iniciar en el hospital: Una vez estable Si es preciso sólo dosis mínimas de todas las líneas Explicar al paciente plan de subida de dosis (cada 2-4 semanas, siempre en lunes) y complicaciones esperables Asegurar monitorización: constantes, analítica Si no se puede dar alguna línea farmacológica explicar la causa (intolerancia / efectos adversos, contraindicación, etc.) Si intolerancia probar con otro agente de la misma familia

32 Tratamiento de la IC Diuréticos en la IC! IC moderada o severa: diuréticos de asa! Equilibrio del K: furosemida + IECA + espiro/ eplerenona! Combinar con tiazidas si necesario y FG > 30 ml/h Vigilar volemia, Na, K y Cr! NO mejoran la supervivencia, minimizar dosis! En IC aguda mejor perfusión y tratamiento combinado! Si Cr reducir primero IECAs ± espiro/eplerenona! En descompensación incipiente dosis altas de furosemida (2-2-2) 2-3 días

33 Tratamiento de la IC Digoxina en la IC! IC + FA: Si FC > 80 lpm en reposo, > 110 lpm en esfuerzo Útil en la IC sistólica aguda, antes de betabloqueantes Con betabloqueantes en dosis máximas si disfunción ventricular; con verapamil o diltiazem sólo si FEVI conservada Probar con medio comprimido al día! IC en ritmo sinusal: Sólo si disfunción ventricular + síntomas no controlados con el tratamiento óptimo Mejora la función ventricular, calidad de vida y rehospitalizaciones, no la supervivencia ½ - 1 comprimido al día

34 Dispositivos en la IC

35 Monitorización invasiva FA Arritmias ventriculares FC diurna/nocturna Variabilidad de la FC Actividad del paciente Impedancia intratorácica Presiones en VD

36 Alteraciones en la IC Dilatación de cavidades, remodelado, esfericidad

37 Alteraciones en la IC BRI en el ECG

38 Implante de TRC Cable en VD, VI y AD

39 Actividad TRC Estimulación biventricular

40 Medición de la impedancia intratorácica (sistema OptiVol ) Pulmón Normal Impedancia Congestión Pulmonar

41 Tratamiento de la IC Asistencias ventriculares como terapia de destino Evolución&del&Estudio&REMATCH&(Heart&Mate&I&)&al&Estudio&Heart&Mate&II&& (Des?na?on&Therapy&Randomized&Trial)& De#bombas#de##flujo#pulsa/l#a#bombas#de#flujo#con/nuo#

42 GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Agentes Inotrópicos. Dopamina (Efecto δβα): Indicación: ICA resistente a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas y cifras de tensión arterial sistólica < 85mmHg Contraindicaciones: taquiarritmia y feocromocitoma. Precauciones: corregir hipovolemia. Ef2º: náuseas y vómitos, arritmias, hipo/hipertensión, isquemia. Dosis de carga: No. Dosis mantenimiento: 1-20 µg/kg/min (<3 ( δ); 3-5 (β1); >5 (α1 β1)) ml/h = dosis (µg) x peso (kg) x 60 / concentración 4 (mg/ml) x Preparación concentración 4 (mg/ml): 2 amp (200mg) en 100 ml de SG 5%. Peso (kg) 50 1 µg/kg/ m 0,75 ml/h 2 µg/kg/m 1,5 ml/h 5 µg/kg/m 3,75 ml/h 7 µg/kg/ m 5,25 ml/h 10 µg/kg/m 7,5 ml/h Agentes Vasodilatadores II. Nitroprusiato Sódico: Indicación: ICA asociada a crisis hipertensiva (TAD > 140 mmhg). Contraindicaciones: insuficiencia hepática severa, coartación de aorta. Precauciones: cardiopatía isquémica, toma de sildenafilo. Fotosensibilidad. Monitorización de tensión arterial y EKG (U. Coronaria). Ef2º: hipotensión, taquicardia, toxicidad metabolitos (tiocinato y cianuro). Dosis de carga: No. Dosis mantenimiento: 0,3-5 µg/kg/min ml/h = dosis (µg) x peso (kg) x 60 / concentración 0,2 (mg/ml) x Preparación concentración 0,2 (mg/ml): 1 amp (50mg) en 250 ml de SG 5%. Agentes Vasopresores ml/h 1,25 ml/h 2 ml/h 2,75 ml/h 5 ml/h 6,75 ml/h 7 ml/h 9,5 ml/h Dobutamina (Efecto β): Indicación: ICA resistente a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas y cifras de tensión arterial sistólica mmhg. Contraindicaciones: hipotensión severa (TAS < 80 mmhg). Precaución: tolerancia horas. Ef2º: cefalea, hipertensión arterial, arritmias, isquemia. Dosis de carga: No. Dosis mantenimiento: 2-20 µg/kg/min. ml/h = dosis (µg) x peso (kg) x 60 / concentración 1 (mg/ml) x Preparación concentración 1 (mg/ml): 4 amp (250mg) en 500 ml de SG 5%. 10 ml/h 13,5 ml/h Noradrenalina (Efecto α): Indicaciones: ICA con hipotensión resistente a inotrópicos. Precauciones y efectos secundarios similares adrenalina. Dosis de carga: No. Dosis mantenimiento: 0,2-1,0 µg/kg/min. ml/h = dosis (µg) x peso (kg) x 60 / concentración 0,1 (mg/ml) x Preparación concentración 0,1 (mg/ml): 2 amp (10mg) en 100 ml de SG 5%. Peso (kg) ,25 µg/kg/min 7,5 ml/h 10,5 ml/h 13,5 ml/h 0,5 µg/kg/min 15 ml/h 21 ml/h 27 ml/h 1,0 µg/kg/min 30 ml/h 42 ml/h 54 ml/h Grupo de Trabajo ICA Servicio de Urgencias Servicio de Cardiología Instituto Cardiovascular Servicio de Medicina Interna Servicio de Geriatría 2006 Peso (kg) µg/kg/ m 1,5 ml/h 2 ml/h 2,5 ml/h 2 µg/kg/m 3 ml/h 4,2 ml/h 5,5 ml/h 5 µg/kg/m 7,5 ml/h 10,5 ml/h 13,5 ml/h 10 µg/kg/m 15 ml/h 21 ml/h 27 ml/h Levosimendán: Indicación: ICA resistente a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas y cifras de tensión arterial sistólica mmhg. 20 µg/kg/ m 30 ml/h 42 ml/h 54 ml/h Contraindicaciones: hipotensión arterial (TAS < 85 mmhg), insuficiencia renal o hepática severa, estenosis aórtica severa, historia de Torsades de Pointes. Ef2º: hipotensión arterial, taquicardia. Dosis de carga*: 6-12 µg/kg durante 10 minutos. *En pacientes con hipotensión no administrar dosis de carga. Dosis mantenimiento: 0,05-0,2 µg/kg/min (24 horas). ml/h = dosis (µg) x peso (kg) x 60 / concentración 0,025 (mg/ml) x Preparación concentración 0,025 (mg/ml): 1 amp (12,5mg) en 500 ml. Peso (kg) 50 6 µg/kg 72 ml/h 12 µg/kg 144 ml/h 0,05 µg/ kg/m 6 ml/h 0,1 µg/kg/m 12 ml/h 0,2 µg/kg/m 24 ml/h Adrenalina (Efecto βα): Precauciones: cardiopatía isquémica, diabetes, hipertiroidismo, hipertensión. Vía central. Monitorización de tensión arterial y EKG (U. Coronaria). Ef2º: arritmias, hipertensión, isquemia, necrosis local. Dosis de carga: No. Dosis mantenimiento: 0,05-0,5 µg/kg/min. ml/h = dosis (µg) x peso (kg) x 60 / concentración 0,012 (mg/ml) x Preparación concentración 0,012 (mg/ml): 3 amp (1mg) en 250 ml de SG 5%. Situaciones de Tratamiento Quirúrgico. Shock cardiogénico tras IAM en enfermedad multivaso. Comunicación interventricular o rotura de la pared libre. Enfermedad valvular: insuficiencia mitral o aórtica aguda, insuficiencia valvular protésica o trombosis, descompensación aguda de enfermedad preexistente. Rotura de aneurisma aórtico, seno de Valsalva o disección aórtica en pericardio. Descompensación aguda de una miocardiopatía crónica que requiere un dispositivo de asistencia mecánica. * El ecocardiograma tiene gran utilidad en detectar condiciones de tratamiento quirúrgico ml/h 202 ml/h 8 ml/h 17 ml/h 34 ml/h ml/h 259 ml/h 11 ml/h 22 ml/h 43 ml/h

43 ! INMEDIATOS Mejoría sintomática y reducción de la morbilidad y la mortalidad! Restaurar la oxigenación! Mejorar la perfusión tisular (riñón, cerebro, corazón)! Disminuir la sobrecarga de volumen! INTERMEDIOS Estabilización del paciente y optimización del tratamiento! Iniciar el tratamiento de mantenimiento! Minimizar ingreso en UCI/Coronaria! Acortar ingreso hospitalario! Manejo del síndrome A LARGO PLAZO! Prevenir rehospitalizaciones precoces! Optimizar tratamiento a largo plazo, mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia

44 2+ Canal Ca de Ca2+ Adenilato Ciclasa K+ Ca2+ Gi Gs Receptor β1-adrenérgico ATP PKA AMPc Na+ Ca2+ Ca2+ PDE III AMP Bers DM. Nature. 2002;415: Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9: McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:

45 ! Receptores β-1 y β-2 (3:1)! Mejoría hemodinámica dosis dependiente (2-20 µg/kg/min): " Inotrópico y cronotrópico positivo " Mejora perfusión tisular " Vasodilatación arteriolar y venosa (dosis bajas), vasoconstricción (dosis altas) " Efectos variables en la TA, PAP y PCP! Rápida desaparición del efecto si se suspende

46 ! Efectos no deseados: " Dificultad de uso si tratamiento previo con β- bloqueantes " Aumenta la isquemia " Incrementa el consumo miocárdico de oxígeno " Taquicardia " Tolerancia en horas " Proarritmia dosis dependiente

47 receptores dopaminérgicos periféricos Reduce la resistencia vascular periférica fundamentalmente renal, esplácnica, coronaria y cerebral receptores β1-adrenérgicos Aumento de la contractilidad miocárdica y del gasto cardíaco receptores α-adrenérgicos Aumento de la resistencia vascular periférica (poscarga del VI, presión arterial pulmonar y resistencia vascular pulmonar)

48 ! Acción dual (inodilatador) dosis dependiente:! Sensibilizador al Ca 2+. Se une a la Troponina C cardiaca de forma Ca 2+ dependiente, incrementando la respuesta de los miofilamentos al Ca 2+! Vasodilatador. Abre canales de K + sensibles al ATP en las células musculares lisas vasculares y en los cardiomiocitos

49 ! Administración intravenosa " Dosis de carga (10 minutos) " Seguida de perfusión (24 horas)! t 1/2 ~1h " Comienzo rápido de acción " Fácil dosificación! Metabolito activo (pico 3 días, t 1/2 ~ 80h) " Puede contribuir a una respuesta hemodinámica más prolongada en pacientes con IC moderada-severa Ng TMH. Pharmacotherapy. 2004;24: Mebazaa A, et al. Int J Clin Pract. 2003;57:

50 Insuficiencia cardiaca aguda con disfunción sistólica Oxígeno / CPAP Furosemida ± vasodilatador PAS > 100 mmhg PAS mmhg PAS < 90 mmhg Vasodilatador (NTG, nitroprusiato), Levosimendan Buena respuesta Terapia oral (furosemida, IECA/ ARAII, BB) Vasodilatador y/o Inotrópico (dobutamina o levosimendan) No hay respuesta: reconsiderar tratamiento mecanístico, agentes inotrópicos, asistencias ventriculares Sobrecarga de volumen? Inotrópico y/o dopamina > 5 µg/kg/min y/o noradrenalina

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52 Unidad de Insuficiencia Cardiaca Hospital de día

53 Guías ESC 2008 Unidades de IC: características recomendadas

54 Tratamiento de la IC Cuidados paliativos