Evaluación de Isquemia y Revascularización en Insuficiencia Cardiaca

Transcripción

1 Evaluación de Isquemia y Revascularización en Insuficiencia Cardiaca

2 Introducción

3 Introducción

4 Evaluación de Isquemia

5 Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction, Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization in Patients Whith Chronic Coronary Artery Disease and Viable Myocardium Detected by Dobutamine Stress Echocardiography 62 pacientes fueron sometidos DSE antes de la revascularizacion y 3 meses despues. El seguimiento de los pacientes fue a largo plazo, hasta 2 años JACC Vol. 34,No 1, 1999

6 Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction, Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization in Patients Whith Chronic Coronary Artery Disease and Viable Myocardium Detected by Dobutamine Stress Echocardiography GRUPO A (n= 22) GRUPO B (n=40) P Value Clinical presentation AP 9 (41%) 21 (52%) NS Age (yr) 61 +/ /-9 NS HF 13 (59%) 19 (48%) NS Gender(M/F) 19/3 33/7 NS LVEF pre (%) 27 +/ /-5 NS Q-wave MI 13 (59%) 36 (90%) < 0.01 VD 2.5 +/ /- 0.7 NS DM 1 (5%) 7 (18%) NS HT 6 (27%) 6 (15%) NS LVEF post (%) 33 +/ /-5 < 0.01 NYHA pre 3.2 +/ /- 0.5 NS NYHA post 1.6 */ /- 0.7 <0.01 CCS pre 2.9 +/ */-0.8 NS CCS post 1.2 +/ /- 0.5 NS JACC Vol. 34,No 1, 1999

7 Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction, Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization in Patients Whith Chronic Coronary Artery Disease and Viable Myocardium Detected by Dobutamine Stress Echocardiography 100% GRUPO A Event-free survival 80% 60% 40% P 0.02 GRUPO B 20% Follow up (months) JACC Vol. 34,No 1, 1999

8 Improvement of Left Ventricular Ejection Fraction. Heart Failure Symptoms and Prognosis After Revascularization in Patients Whith Chronic Coronary Artery Disease and Viable Myocardium Detected by Dobutamine Stress Echocardiography Viabilidad = Mejoría FVI Viabilidad = < síntomas IC post revascularización Viabilidad = pronostico favorable JACC Vol. 34,No 1, 1999

9 Relationship Between Preoperative Viability and Postoperative Improvement in LVEF and Heart Failure Symptoms 47 ptes con cardiomiopatía isquémica (FEVI media 30%+/- 6%) sometidos a cirugía revascularización fueron estudiados con 18F-FDG SPECT para evaluar viabilidad La función regional y global se midieron antes y 3-6 meses después de la revascularización. Además los pacientes fueron clasificados según síntomas de IC de la NYHA antes y 3-6 meses después de la revascularización J Nucl Med 2001; 42:79 86

10 Relationship Between Preoperative Viability and Postoperative Improvement in LVEF and Heart Failure Symptoms P < 0,001 ΔLVEF (%) Numbers of viable segments -15 J Nucl Med 2001; 42:79 86

11 IV NYHA class III II I P 0,36 P 0,03 P 0,001 Pre-rev Post-rev Pre-rev Post-rev Pre-rev Post-rev Grupo A N=18 Grupo B N=13 Grupo C N=7 J Nucl Med 2001; 42:79 86

12 Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis Base de datos de MEDLINE (24 estudios): Test de perfusión con Talio, FDG y DSE. Total: pacientes (2.228 hombres) Fracción de eyección promedio: 32,9% Seguimiento: 25 +/-10 meses. JACC Vol. 39, No. 7, 2002

13 Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis Age 61.4 (55-69) Male 70.1 (38-91%) LVEF 32.9% (25-51%) Revascularization 34.9% ( %) Medical therapy 65.1% ( %) Viability demonstrated Viability non demonstrated 42.3% ( %) 57.7% ( %) Follow-up Duration (months) 24.7 (12-47) Completeness of ascertainment 87.4% (53-100% JACC Vol. 39, No. 7, 2002

14 Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis Death rate (%/yr) % p < % p = Revasc. Medical Revasc. Medical Viable Non-viable JACC Vol. 39, No. 7, 2002

15 Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis Death rate (%/yr) % p < % p = Viable Non-viable Viable Non-viable Revascurized Medical Therapy JACC Vol. 39, No. 7, 2002

16 Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis Viabilidad miocárdica Mejoría de la supervivencia -La ausencia de viabilidad se asoció con diferencia no significativa en los resultados, independientemente de la estrategia de tratamiento. JACC Vol. 39, No. 7, 2002

17 Opposite Patterns of Left Ventricular Remodeling After Coronary Revascularization in Patients With Ischemic Cardiomyopathy- Role of Myocardial Viability 100 pacientes con MCD isquémica sometidos a DSE para evaluar la viabilidad. Se repitió el estudio a los 10,2 meses y 4,5 años para evaluar la remodelación del ventrículo izquierdo. El seguimiento fue a largo plazo (media 5 años) 44 pacientes (44%) se definieron como viables y 56 como no viables. Post revascularización, 40 pacientes (43%) tenían remodelado y 53 sin remodelado (57%) Circulation 2004, 110:

18 Opposite Patterns of Left Ventricular Remodeling After Coronary Revascularization in Patients With Ischemic Cardiomyopathy- Role of Myocardial Viability Cardiac Event Rate 50% 40% 30% 20% 10% nonviable 50% P < % P <0.01 viable 30% 20% 10% remodeling no remodeling Follow-up (days) Circulation 2004, 110:

19 Opposite Patterns of Left Ventricular Remodeling After Coronary Revascularization in Patients With Ischemic Cardiomyopathy - Role of Myocardial Viability La presencia de miocardio viable impide el remodelado del VI después de la revascularización: - Mejoría de los síntomas - Mejores resultados. Circulation 2004, 110:

20 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Se recomienda en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria para establecer el diagnóstico y planificar la estrategia de tratamiento, siempre que no E esté contraindicada. Se recomienda en pacientes con IC y evidencia de valvulopatía significativa. Se considerará en pacientes con IC que presentan síntomas anginosos a pesar de tratamiento médico Cinecoronariografia Grado de recomendación I, nivel de evidencia C Grado de recomendación I, nivel de evidencia C Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C La detección de miocardio viable como objetivo de la revascularización debe considerarse en el proceso diagnóstico de los pacientes con IC y enfermedad coronaria. Se pueden utilizar varias técnicas de imagen con una precisión diagnóstica similar para la detección de miocardio disfuncionante pero viable (ecocardiografía con dobutamina, imagen nuclear con SPECT o PET, RM con dobutamina y/o medios de contraste, TC con medios de contraste) Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C European Heart Journal (2008) 29,

21 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults La arteriografía coronaria se debe realizar en pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen angina de pecho o isquemia significativa, a menos que el paciente no es sea elegible para revascularización de cualquier tipo Clase I NE B Es razonable la realizacion de estudios no invasivos para detectar isquemia miocárdica y viabilidad en pacientes con IC con enfermedad arterial coronaria conocida sin angina de pecho, a menos que el paciente no es elegible para revascularización de ningún tipo Clase IIa NE B La exploración no invasiva puede ser considerado para definir la probabilidad de enfermedad coronaria en los pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda. Clase IIb NE C Circulation 2009, 119:

22 Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica -Indicada en pacientes con IC y evidencias de isquemia miocárdica cuando es posible considerar la revascularización miocárdica como opción terapéutica. -El antecedente de infarto previo y la existencia de angor se presentan como una indicación precisa. -En los casos en que no existe angina, la detección de isquemia o hibernación por estudios no invasivos y la evaluación clínica determinarán su elección. -Su utilización sistemática sólo tiene aplicación en la evaluación previa al trasplante cardíaco. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

23 Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica: en pacientes con angor, antecedentes de infarto agudo de miocardio previo o en quienes existe fuerte presunción de enfermedad coronaria. Arteriografía coronaria: pacientes con angina de pecho y/o evidencias de territorios extensos isquémicos o con hibernación miocárdica. Arteriografía coronaria: en pacientes con IC sin angina de pecho, pero con antecedentes o sospecha de enfermedad coronaria y posibilidades de revascularización miocárdica. Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica: en pacientes sin angor, pero con antecedentes o sospecha de enfermedad coronaria y posibilidad de revascularización miocárdica. Arteriografía coronaria: en todos los pacientes con IC de etiología desconocida que potencialmente puedan beneficiarse con la revascularización miocárdica. Prueba funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica: con el fin de descartar enfermedad coronaria. Clase I NE C Clase I NE B Clase IIa NE C Clase IIa NE C Clase IIb NE C Clase IIb NE C REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

24 Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction.Sub estudio de ptes con EC y disfunción del VI incluidos en el STICH. Evaluación de viabilidad miocardica mediante SPECT, DSE o ambos ptes: 298 tratamiento medico +CABG; 303 tratamiento medico solo. 487 viabilidad miocardica (81 %) N engl j med 364;17

25 Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction N engl j med 364;17

26 Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction N engl j med 364;17

27 Revascularización en IC

28 Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery by pass surgery. Survival data..cass incluye un registro de pacientes multicéntrico y un ensayo clínico controlado aleatorizado.. Incluidos 780 pacientes con cardiopatía isquémica estable fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento quirúrgico (n = 390) o médico (n = 390). 75% de los pacientes tenían fracciones de eyección <50 %. Desde agosto 1975 hasta mayo 1979,

29 Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery by pass surgery. Survival data. MEDICAL SURGICAL (N:390) (N:390) Mean Age 50,9 51,5 Sexo (male) 90,0 90,5 Angina class II 62,3 55,6 Congestive failure 2,3 3,9 One-vessel disease 27,4 27,4 Two-vessel disease 38,0 41,0 Three-vessel disease 34,6 31,5 LAD >70% proximal 30,3 32,8 LAD >70% 1 segm 71,3 72,1 LVEF < 50% 21,0 20,0 LVEF > 50% 72,8 74,6

30 Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery by pass surgery. Survival data. ALL RANDOMIZED PATIENTS

31 The heart failure revascularisation trial (HEART): rationale, design and methodology -Estudio controlado randomizado aleatorizado. -Comparar revascularizacion o no en pacientes con IC y FVI <35%, con evidencia de EC y tratamiento optimo. -Punto final primario: mortalidad por todas las causas. -Pacientes a incluir: 800 Eur J Heart Fail Jun;5(3)

32 Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction pacientes entre julio 2002/mayo FVI 35% o < -EC susceptible de CABG -Aleatoriamente fueron selecionados a: 602 Terapia médica 610 Terapia médica más CABG -Punto final primario: muerte por cualquier causa. -Punto final secundario: muerte por causas cardiovasculares muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares

33 Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction Variable Medical Therapy (n: 602) (%) Age CABG (n: 610) (%) Female sex 75 (12) 73 (12) Previous MI 472 (78) 462 (76) Hyperlipidemia 370 (61) 360 (59) Hypertension 370 (61) 82 (13) Diabetes 238 (40) 49 (8) Previous PCI 74 (12) 51 (8) Previous CABG 14 (2) 22 (4) NYHA I 74 (12) 65 (11) NYHA II 307 (51) 319 (52) NYHA III 205 (34) 207 (34) NYHA IV 16 (3) 19 (3)

34 Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction Outcome Primar outcome: rate of death from any cause Medical Therapy (N: 602) CABG (N:610) Hazart ratio with CABG (95% CI) P value 244(41) 218(36) 0.86( ) 0,12 Secondary outcome Death from any cause whitin 30 days after randomization 7 (1) 22(4) 3.12 ( ) Death from cardiovascular causes 201(33) 168(28) 0.81( ) Death from any cause or hospitalization for heart failure Death from any cause or hospitalization for cardiovascular causes Death from any cause or hospitalization for any cause 324(54) 290(48) 0.84( ) (68) 351(58) 0.74( ) < (73) 399(65) 0.81( ) Death from any cause or revascularization with the use of PCI o CABG 333(55) 237(39) 0.60( ) <0.001

35 Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction

36 Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction Probability of Death from CV causes Medical Therapy CABG P= Probability of Death from any cause or Hospitalization for CV causes P<

37 Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction El estudio STICH determino que no existieron diferencias entre los 2 grupos con respecto a su punto final primario. Aunque los pacientes asignados a CABG tenían menor tasa de mortalidad por causas CV y menor hospitalizaciones.

38 Conclusiones Los pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca con deterioro de la función ventricular deberían ser evaluados para identificar entre el miocardio afectado irreversiblemente y el que esta comprometido. Podría disminuir el número de hospitalizaciones y muertes por causa cardiovascular al someterse a una cirugía de bypass, aunque no queda claro que eso mejore su supervivencia global.