Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospecha de un síndrome coronario agudo

Transcripción

1 Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infarto de miocardio Criterio de IM agudo, en evolución o reciente Cualquiera de los dos criterios siguientes: 1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosis miocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes: Síntomas de isquemia. Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG. Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento ST). Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria). 2. Hallazgos anatomopatológicos de IM. Criterio de IM establecido (o antiguo) Cualquiera de los dos criterios siguientes: 1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso agudo. 2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización. ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology. Tabla 2: Score Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospecha de un síndrome coronario agudo Evaluación Dolor precordial Dolor no cardíaco ECG de ingreso Síndrome coronario agudo Sin elevación del ST Con elevación del ST Marcadores séricos (TnT, CK-MB) Angina inestable Infarto sin elevación del ST Infarto con elevación del ST Evaluación a las 48 horas Angina inestable Infarto sin onda Q Infarto con onda Q

2 Tabla 4: Factores de riesgo cardiovascular No modificables Edad Varones > 55 años Mujeres > 65 años Sexo maxulino Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica Diabetes Presencia de enfermedad coronaria Modificables Tabaquismo Colesterolemia total Colesterolemia LDL Colesterolemia HDL Obesidad Sedentarismo Hipertensión arterial Figura 1. Pericarditis. Tabla 5: Clasificación de Killip Grado Clínico Mortalidad a un año (%) Grado I Sin fallo cardíaco 2 Grado II Crepitantes en < 50% de campos pulmonares 5-15 Grado III Crepitantes en > 50% de campos pulmonares 40 o edema agudo de pulmón Grado IV Shock cardiogénico >60

3 Tabla 6: Contraindicaciones para el tratamiento trombótico Absolutas 1. Hemorragia activa. 2. Sospecha de rotura cardíaca. 3. Disección aórtica. 4. Antecedente de ictus hemorrágico o de origen indeterminado. 5. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses. 6. Neo intracraneal, fístula o aneurisma. 7. Ictus no hemorrágico < 6 meses. 8. Traumatismo importante < 14 días. 9. Cirugía mayor, litotricia < 14 días. 10. Hemorragia digestiva < 1 mes. Relativas 1. AIT < 6 meses. 2. Tratamiento con acenocumarol. 3. Embarazo o posparto < 1 mes. 4. HTA no controlada (>180/110 mmhg). 5. Punción arterial en sitios no compresibles. 6. Resucitación traumática. 7. Enfermedad sistémica grave. 8. Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses. 9. Alteración de la coagulación que suponga riesgo hemorrágico. 10. Ulcus péptico activo. 11. Tratamiento retiniano reciente con láser. Figura 2. Isquemia (Ondas T).

4 Figura 3. Lesión (alteraciones del segmento ST). Figura 4. Necrosis (onda Q). Tabla 7: Criterios de ondas Q significativas Duración (anchura) > 0,04 sg. Mayor amplitud en relación con la R. 25% de la R en II, III, avf. 15% de la R en V4-V6. 50% de la R en avl. Onda Q sólo en V1 o sólo en III no tiene significado, salvo que se acompañen de otros signos en derivaciones próximas. Ondas Q con alteraciones ST-T son más significativas que sin ellas.

5 Figura 5. Aneurisma ventricular. Tabla 8: Localización de la lesión miocárdica y su arteria correspondiente Derivaciones Localización Arteria responsable II, III, avf Inferior CD II, III, avf + cambios en espejo V1-V3 Inferoposterior CD II, III, avf (V1-V3), V5, V6 Inferoposterolateral Cx dominante V1-V6, I, avl Anterior extenso DA (proximal) V1- V4 Anteroseptal DA ( media) V5- V6 Lateral Cx, CD I, avl Lateral alto Diagonal, Cx CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior. Figura 6. IAM antero-lateral.

6 Figura 7. IAM inferior. Figura 8. IAM inferoposterior. Figura 9. Patrón de tronco común.

7 Dolor torácico Baja Probabilidad clínica de enfermedad coronaria Alta Media Diagnóstico alternativo ECG ECG Sí No ECG ECG normal o anodino Descenso ST o alteraciones onda T Ascenso ST No ECG normal y 2 FRCV Sí Estratificación del riesgo Tratamiento específico Buscar otras causas Derivación a urgencias Diagnóstico Figura 10. Abordaje inicial del dolor torácico. Manejo prehospitalario del SCA. Monitor/desfibrilador. Traslado urgente al hospital. Reducción del tiempo de demora ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.

8 Circuito traumatológico Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático Dolor de origen no traumático Servicio de urgencias Evaluación inicial Anamnesis, exploración, ECG Unidad de dolor torácico 10 min ECG patológico ECG normal/nd ST ST, T negativas Dolor típico/ atípico* 20 min Dolor no coronario** Rx CK-MB, Tn Repetir ECG Alta de la UDT Valorar otros diagnósticos Sí (+) Sí (-) Ingreso 30 min Observación Repetición ECG, CK-MB, Tn CK-MB o Tn (+) o ECG patológico o recidiva angina CK-MB y TN (-) y ECG normal/nd Ingreso 6-9 h Evaluación prealta Prueba de esfuerzo Sí (+) Sí (-) Ingreso Alta 9-24 h Protocolo propuesto por la SEC para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG: electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn: troponinas; UC: unidad coronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser coronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugía coronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica y tromboembolismo pulmonar. Figura 11. Unidad de dolor torácico.

9 Identificación No Tiene enfermedad vascular conocida? Sí Prevención primaria Prevención secundaria No Tiene factores de riesgo vascular mayores? Sí Tiene factores de riesgo vascular mayores? Estimación del riesgo Riesgo bajo Riesgo moderado < 20% Riesgo alto 20% Riesgo alto 20% Intervenciones preventivas Seguimiento Figura 12. Esquema general de actuación.

10 Tabla 9: Personas con riesgo cardiovascular alto y moderado: recomendaciones preventivas/terapéuticas Factores de riesgo Objetivos terapéuticos Tabaco Cese completo del hábito Lípidos Prevención secundaria cldl < 100 mg/dl Considerar fármacos si cldl 130 mg/dl Prevención primaria RCV alto cldl < 130 mg/dl Considerar fármacos si cldl 160 mg/dl Prevención primaria RCV moderado cldl < 160 mg/dl Considerar fármacos si cldl 190 mg/dl HTA En general, PA < 140/90 mm Hg Excepciones: Diabetes: PA < 130/80 mm Hg Considerar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA 140/80 mm Hg Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg Diabetes Hb A1c < 7% (1% más del valor normal de referencia del Laboratorio) Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%. Obesidad Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año. Tabla 10: Ejemplo de buenas prácticas (PAPPS) Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es un proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc) y asumido por su Red de Centros Investigadores. El PAPPS es un programa cuyo ámbito de aplicación es el Estado español y se puso en marcha en 1989 con los siguientes objetivos: 1) Estimular la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria del Estado español, integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de la salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de Atención Primaria. 2) Generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos, en base a las pruebas científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles y los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos de Atención Primaria. 3) Promover la investigación sobre la prevención en Atención Primaria. El PAPPS se estructura en tres subprogramas: a) Subprograma infantil, en el que se agrupan las actividades a aplicar a los niños hasta los 14 años de edad, inclusive. b) Subprograma del adulto, en el que se agrupan las actividades a desarrollar en la población mayor de 15 años, tanto sana asintomática como de alto riesgo. En este subprograma, se incluyen las recomendaciones específicas del Grupo de Trabajo de Prevención Cardiovascular. c) Subprograma de salud mental. Actualmente están adscritos al PAPPS un total de 627 centros de salud. Fuente:

11 Tabla 11: Intervenciones recomendadas en prevención secundaria de la cardiopatía isquémica y niveles de evidencia para reducción de la mortalidad Intervención Dejar de fumar Control de la hipertensión arterial Programas de rehabilitación cardíaca Tratamiento antiagregante (AAS) Tratamiento antiagregante (clopidogrel) Tratamiento con estatinas Tratamiento con bloqueadores beta Tratamiento con IECA (DVI o IC clínica) Tratamiento con IECA (todos los pacientes) Dieta hipolipemiante Ejercicio físico regular Control metabólico de la diabetes mellitus Nivel de evidencia Ia Ia Ia Ia Ia IECA: enzima de conversión de la angiotensina; DVI: disfunción ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardíaca.