CÓDIGO INFARTO HOSPITALARIO Actualización mayo 2015

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1 CÓDIGO INFARTO HOSPITALARIO Actualización mayo 2015 Benlloch Llopis F*, Calvo Embuena R**, Noceda Bermejo JJ*, López Camps V**, Ortiz Martínez V***, Alonso Benavent M*, Baldó Pérez E*** *SERVICIO DE URGENCIAS **SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA ***UNIDAD DE CARDIOLOGÍA HOSPITAL DE SAGUNTO 2015

2 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en países industrializados. Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente y se asocia a alta morbimortalidad. La identificación de los pacientes que tienen síndrome coronario agudo (SCA) dentro de la gran proporción de pacientes con sospecha de dolor cardiaco supone un reto diagnóstico. El síntoma principal que pone en marcha la cascada diagnóstica y terapéutica es la aparición de dolor torácico, pero la clasificación de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG).Los pacientes con síntomas isquémicos y una elevación persistente del segmento ST en el ECG conformarán el grupo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) objeto de la aplicación del presente protocolo. En las últimas décadas se ha conseguido una disminución de la mortalidad en la fase aguda del infarto con una mejora del pronóstico a corto y largo plazo. Esto es debido a la integración de varios factores como: un rápido diagnóstico y monitorización del paciente que posibilitan iniciar maniobras de reanimación de forma inmediata, la administración de determinados tratamientos y de forma especial de la aplicación de forma precoz de terapias, farmacológicas o mecánicas, de reperfusión. La existencia de información científica relevante sobre el manejo de los pacientes con IAMCEST nos permite en el momento actual disponer de guías de actuación desarrolladas por sociedades científicas y aceptadas a nivel internacional (European Society of Cardiology y American Heart Association). Éstas aportan dos conceptos básicos: la asistencia organizada y específica de los pacientes con IAMCEST mejora los resultados y la posibilidad de realizar la reperfusión precoz mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario mejora el resultado funcional de los pacientes. Para que pueda llevarse a cabo, constantemente se trabaja en la elaboración de herramientas y protocolos para facilitar una ICP primaria a los pacientes. En las guías clínicas aparece el papel de los Servicios de Urgencias y Emergencias claramente especificado, donde se considera el IAMCEST como una emergencia médica. Se trata de un proceso tiempo dependiente, con una ventana terapéutica de 12 horas para beneficiarse de un posible tratamiento de reperfusión. En este sentido, existe amplio consenso en que la ICP primaria es la opción terapéutica de elección siempre que pueda realizarse de forma expeditiva por un equipo experimentado. No obstante, los estudios indican que los retrasos largos en su realización se asocian a peores resultados clínicos. Nuestra Unidad de Hemodinámica de referencia se encuentra en el Hospital Clínico de Valencia. Dada la situación geográfica de ella, nuestras actuaciones en el Servicio de Urgencias del Hospital de Sagunto, deben ser lo más ágiles posibles, eliminando las medidas menos relevantes para con ello facilitar el traslado precoz. - 2

3 De esta forma, en nuestro medio, se intentará una terapia de reperfusión mecánica primaria por parte de nuestra Unidad de Hemodinámica de referencia siempre y cuando sea posible el traslado del paciente en menos de 90 minutos al Hospital Clínico de Valencia tras nuestro primer contacto médico (PCM). 2. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN Se recomiendan los siguientes tiempos para los pacientes subsidiarios de ICP primaria a su llegada al hospital, como indicadores de calidad: Realización de ECG < 10 minutos. Evaluación por un médico < 10 minutos. Contacto con Unidad de Hemodinámica < 15 minutos. Completar traslado a centro con ICP < 90 minutos. Completar traslado a centro con ICP < 60 minutos en casos de infarto de menos de 2 horas de evolución. Realizar fibrinólisis en caso de imposibilidad de cumplir el punto anterior < 30 minutos (PCM- aguja) 3. CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO QUEJA: Código Infarto(si cumple criterios): o Edad mayor de 18 años o Tiempo de evolución del síntoma < 12 horas MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico DISCRIMINADOR: Dolor cardiaco TOMA DE SIGNOS VITALES: Tª, TA, FC, FR, SatO 2 PRIORIDAD: Nivel 2 (Naranja) DESTINO: BOX 6-3

4 4. MANEJO DEL PACIENTE Desvestir al paciente y proporcionarle ropa hospitalaria. Realización de ECG de 12 derivaciones. Toma de signos vitales (TA, FC, FR, SatO 2, Temperatura): si no se habían tomado en Clasificación. Vía venosa periférica. Extracción analítica (Perfil Código Infarto). En volante indicar como diagnóstico: Código Infarto y remisión inmediata al laboratorio. Tras valoración por MUH aviso telefónico a UCI (441369). Transferir al paciente al área de Observación (Cama 8). Ante sospecha o evidencia de inestabilidad clínica o complicación, será transferido al BOX de CRÍTICOS. Acompañar al paciente desde BOX 6 Colocación de monitor desfibrilador Si cumple criterios de inclusión, aviso telefónico por parte de UCI a Hemodinámica del HCUV ( ) y a CICU (112) para activación y traslado. Durante su estancia en área de Observación (CAMA 8). o Monitorización del paciente para control de signos vitales y posibles arritmias. o Acceso inmediato a desfibrilador. o Administración de tratamiento inicial sintomático. o Administración de pretratamiento para la ICP primaria una vez confirmado el traslado a Hemodinámica. o Esperar a SAMU para traslado. o Es aconsejable la canalización de una segunda vía venosa periférica siempre que no demore el traslado. Realizar informe de alta de Urgencias breve, especificando hora de inicio del cuadro, signos vitales y pruebas complementarias efectuadas. Diagnóstico: CÓDIGO INFARTO. Destino: TRASLADO OTRO CENTRO. Rellenar Hoja de Ingreso Hospitalario en UCI para su ingreso directo al regreso de la técnica. - 4

5 5. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO Posibilidad de transferir al paciente a nuestro Hospital de Referencia en menos de 90 minutos tras nuestro PCM. Posibilidad de transferir al paciente a nuestro Hospital de Referencia en menos de 60 minutos si infarto de menos de 2 horas de evolución. Presencia de síntomas sugerentes de isquemia cardiaca. Con una duración superior a 20 minutos y una evolución inferior a 12 horas. Presencia de una elevación persistente del segmento ST (medido en el punto J en dos derivaciones contiguas, en ausencia de BRI o HVI): o Derivaciones V2- V3: 0.25 mv (2.5 mm) en hombres < 40 años mv (2 mm) en hombres > 40 años mv (1.5 mm) en mujeres. o Otras derivaciones: 0.10mV (1 mm). Infarto posterior aislado. Depresión del ST 0.05 mv (0.5 mm) en V1 a V3 como hallazgo dominante siendo necesaria la realización de derivaciones posteriores V7 a V9 que muestren la elevación de ST en la misma medida. Presencia de shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca aguda severa con independencia del tiempo de evolución de los síntomas. 6. CASOS ESPECIALES Los siguientes casos requieren de una especial atención para su activación, predominando siempre en ellos el juicio clínico del facultativo: Bloqueo de rama izquierda de novo, tras valoración de los criterios de Sgarbossa: Tabla. Algoritmo simplificado de Reuben: Elevación del ST 1mm en derivaciones con QRS positivo Depresión del ST 1mm en V1- V2 ó V3 Elevación del ST 5mm en derivaciones con QRS negativo 2 puntos: sugestivo de IAM; 3 puntos: diagnóstico de IAM Estimulación ventricular por marcapasos. Similar al punto anterior puntos 3 puntos 2 puntos Enfermedad multivaso o del tronco común. Se sospechará ante un descenso del ST en 8 derivaciones 0.10mV (1 mm) asociado a elevación en avr y/o V1. Está indicada la ICP primaria en situaciones de inestabilidad hemodinámica o eléctrica.

6 7. TRATAMIENTO INICIAL SINTOMÁTICO Alivio de sensación disneica: OXIGENOTERAPIA, si SatO 2 <95% o clínica de insuficiencia cardiaca aguda. Alivio del dolor: CLORURO MÓRFICO (en bolos de 2-3 mg iv hasta control). Se aconseja la administración de un antiemético previo (METOCLOPRAMIDA 10 mg iv). Alivio de la ansiedad si precisara tras el opioide: DIAZEPAM 5 mg vo o sl. 8. PRETRATAMIENTO A ICP PRIMARIA ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 300mg vo (ADIRO 300). Un comprimido masticado y posteriormente tragado. INHIBIDORES DE LA P2Y12 : PRASUGREL 60mg (Effient 10) TICAGRELOR 180 mg (Brilique 90) CLOPIDOGREL 600 mg (Plavix 300) ELECCIÓN EXCEPTO: 75 años 60 Kg Ictus/AIT previo Hemorragia mayor en <6 meses Pretratados con clopidogrel Tratamiento con anvcoagulantes Enfermedad hepávca moderada/severa Hemodiálisis ELECCIÓN EN: >75 años 60 Kg Ictus isquémico previo Pretratados con clopidogrel EXCEPTO EN: Ictus hemorrágico previo Hemorragia mayor en <6 meses Bradiarritmia sintomávca Tratamiento con anvcoagulantes Enfermedad hepávca moderada/severa Hemodiálisis RESERVADO para los casos en los que no se deba administrar cualquier otro * Si no es posible el uso de la vía oral: ACETILSALICILATO DE LISINA 450mg iv (INYESPRIN 900). Medio vial iv. - 6

7 9. ALGORITMO GENERAL TRIAJE (Enfermería) a) Dolor torácico cardiaco b) Evolución < 12 horas BOX 6 CÓDIGO INFARTO (Urgencia Nivel 2) ENFERMERIA Realizar ECG Tomar signos vitales Vía venosa periférica Extracción analítica y remisión inmediata a laboratorio MÉDICO Historia clínica breve Aviso UCI (441369) Revisar criterios de inclusión/exclusión OBSERVACIÓN CAMA 8 Activar CODIGO INFARTO por UCI: HEMODINÁMICA ( ) CICU (112) Monitorización Tratamiento sintomático Pretratamiento ICP primaria Rellenar hoja de registro Traslado con SAMU No esperar al resultado de los análisis para el traslado - 7