MOLESTIA EN TÓRAX SUGIERE ISQUEMIA. Evaluación inmediata en sala de emergencias < 10 min. TRATAMIENTO DOLOR TORÁCICO ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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1 Propuesta de un protocolo de atención en pacientes con dolor torácico isquémico atendidos en emergencia ALGORITMO PARA DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO MOLESTIA EN TÓRAX SUGIERE ISQUEMIA Evaluación inmediata en sala de emergencias < 1 min. - Vigile, monitorice y esté listo para aplicar RCP, si es necesario maniobras de ABC. - Verifique signos vitales. - Establezca una vía IV. - Realice anamnesis y examen físico orientados al problema. - Obtenga / revise ECG de 12 derivaciones. - Revise / complete la gota de comprobación de fibrinolíticas (Fig. No. 1); verifique contraindicaciones (Tabla No. 1). - Obtenga niveles iniciales de marcadores cardiacos, electrolitos y coagulación. - Solicite Rx de tórax con equipo portátil (< 8 min.) TRATAMIENTO INMEDIATO ADYUVANTE - Oxigenoterapia 41/min. - Aspirina mg. masticada (sino hay notoria de alergias, ni sangrado gástrico recante. - Nitroglicerina sub/iv - Morfina IV. DOLOR TORÁCICO ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO - Bloqueantes B- adrenérgicos. - Heparina (HNF/HBPM) - Calcioantagonistas. - Inhibidores de genoproteínas IIb / IIIa. FACTORES DE RIESGO CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR - Hipertensión arterial. - Diabetes mellitas. - Dislipidemia. - Tabaquismo. - Otras artropatías. - Infarto previo / angioplastias - Cirugías previas - Uso de nitritos - Consumo de cocaína. CRITERIOS FAVORABLES CRITERIOS NO FAVORABLES - Dolor retroesternal, opresivo. - Intensidad moderada a severa. - Irradiación a cuello, hombro. - Brazo izquierdo. - Dolor provocado por ejercicio, aliviado por reposo y/o nitroglicerina. - Duración > 2 min. - Dolor en pared torácica lateral o posterior. - Dolor producido por palpación. - Dolor irradiado a extremidades inferiores. 1

2 ALGORITMO PARA VARIACIÓN DEL ECG DE 12 DERIVACIONES Elevación del ST o BRI nuevo o presumiblemente nuevo y elevada sospecha de lesión IMCEST Depresión del ST o inversión dinámica de onda T; elevada sospecha de isquemia, angina notable de alto riesgo / IMSEST Cambios normales o no diagnósticos en ST u onda T angina inestable de riesgo intermedio / bajo Comience tratamiento adyuvante indicado: - No retrace la reperfusión Bloqueantes B- adrenérgicos. Clopidroguel. Heparina (HNF/HBPM) Tiempo desde < 12 el horas comienzo de los síntomas < 12 horas? - Estrategia de reperfusión: tratamiento definido por criterio basado en el paciente y el antro. - Tenga en cuenta metas de reperfusión: Metas de reperfusión para intervalo puertainsuflación de balón) Meta de 3 min. (puerta aguja) (fibrinólisis) - Continúe tratamiento adyuvante: IECA / Bloqueante de la angiotensina a menos de 24 horas de los síntomas. Inhibidor de la HMG- CoA reductasa. Comience tratamiento adyuvante indicado: - Nitroglicerina. - Bloqueantes B- adrenérgicos. - Clopidroguel. - Heparina (HNF/HBPM) - Inhibidor De la glucoproteína II b / III a > 12 horas - Admita a coma con monitorización. - Evalúe estado de riesgo. - Paciente de alto riesgo. Dolor esquino en pecho resistente. Desviación del ST recurrente persistente. Taquicardia ventricular. Inestabilidad hemodinámica. Signos de fallo de bomba. Estrategia invasiva temprana. - Continuar con ASA, heparina y otros. - IECA/B Bloqueadores de angiotensina. - Inhibidor de HMG-CoA reductasa. - Si no tiene riesgo alto: interconsulta al cardiólogo para estratificación de riesgo. Si Cumple los criterios de riesgo intermedio o elevado? o troponina positiva? No Considere el ingreso en una unidad de dolor torácico o en una cama con monitorización de la sala de emergencia prosiga: - Marcadores cardíacos seriados. - Repita ECG. - Considere prueba de esfuerzo. Cumple los criterios de riesgo intermedio o elevado? o troponina positiva? Si no existe evidencia de isquemia o infarto, se puede dar de alta con seguimiento. 2

3 CONTRAINDICACIONES DE LOS FIBRINOLÍTICOS ABSOLUTAS Cualquier hemorragia intracraneal previa. Lesión estructural de la vasculatura cerebral conocida (malformación arteriovenosa). Neoplasma intracraneal maligna. Ataque cerebral isquémico en 8 meses previo excepto ataque cerebral isquémico en las 3 horas previas. Sospecha de disección aórtica. Hemorragia activa o diabetes hemorrágica (excluida la menstruación). Traumatismo craneal o facial significativo en los 3 meses previos. RELATIVAS Antecedentes de hipertensión crónica, grave, mal controlada. Hipertensión grave no controlada en el momento de la presentación (PAS > 18 mmhg o PAD > 11 mmhg). Antecedentes de ataque cerebral isquémico previo > 3 meses, demencia, etc. RCP traumático. Hemorragia interna reciente. Mención vascular no comprensible. Exceso de estreptocinasa / anistreplasa (exposición > 5 días). Embarazo. Úlcera péptica activa. Utilización de anticoagulantes. Confirman el diagnóstico evalúan el pronóstico USO DE MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSIS Dolor torácico isquémico y sospecha de IAM < 6 horas > 6 horas > 12 horas > 24 horas - CK MB - Repetir 8 horas luego de iniciar los síntomas. Si la primera fue normal. - Repetir 12 h. luego del inicio de los síntomas, sino hubo diferencia entre las 2 primeras. - CK MB - Repetir 12 horas, luego del inicio de los síntomas, si la primera fue normal. - CK MB - No repetir - Troponinas. - No repetir En IMSEST: Seguir las mismas pautas para marcadores de necrosis y no se debe esperar los resultados para efectuar fibrinólisis. 3

4 LISTA DE COMPROBACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS PASO UNO Paciente con molestias en tórax > 15 minutos y < 12 horas SI NO AFIRMACIONES Traumatismo mayor reciente (últimas 6 semanas) cirugía. Sangrado o problema de coagulación o si esta con anticoagulantes. SI NO ECG muestra IMCEST o BRI nuevo SI NO Alto RCP > 1 min. Mujer embarazada Enfermedad sistémica Población arterial sistólica > 18 mmhg PASO DOS PASO TRES Si responde Sí a cualquiera de las afirmaciones: Es posible que la fibrinólisis esté contraindicada Es un paciente de alto riesgo? Si responde Sí a cualquiera de las afirmaciones Considerar traslado a centro para intervenciones coronarias percutáneas Presión arterial diastólica > 11 mmhg. Diferencia entre presión arterial sistólica en brazo derecho e izquierdo superior a 15 mmhg. AFIRMACIONES Antecedentes de enfermedad estructural del Frecuencia SNC. cardiaca superior o igual a 1 mmhg. y presión arterial sistólica < 1 mmhg. Traumatismo Edema pulmonar (estertores) craneal o facial significativo en los meses previos. grave (Ca avanzado, enfermedad hepática Signos de shock (frío, sudación) SI NO Contraindicaciones para tratamiento fibrinolítico 4

5 TABLA 1.- INCIDENCIA DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO. UNIVERSO MUESTRA % GRAFICO Nº % Universo Muestra Tabla 2- FILIACION DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO AL SEXO GRAFICO Nº 2 Femenino Masculino Total 24 1 SEXO 69% 31% Femenino Masculino Tabla 3 FILIACION DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DEACUERDO A LA EDAD. < 4 Años a 7 Años > 7 Años

6 GRAFICO Nº 3 Total % EDAD 42% 53% <4 Años 5 a 7 Años > 7 Años Tabla 4 FILIACION DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO A LA PROCEDENCIA Casa Consultorio 6 3 Calle 3 1 Referencia 2 1 Total 24 1 GRAFICO Nº 4 3% PROCEDENCIA 1% 1% 95% Casa Consultorio Calle Referencia Tabla 5 PRINCIPALES CAUSAS DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO EN LA EMERGENCIA Angina estable 7 34 Angina inestable Infarto agudo de miocardio 5 2 Muerte súbita 1 1 Total 24 1 GRAFICO Nº 5

7 CAUSAS DE DOLOR TORACICO ISQUÉMICO 2 1 Angina estable 34 Angina inestable 63 Infarto agudo de miocardio Muerte súbita Tabla 6 FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO Hipertensión arterial Tabaquismo Antecedentes familiares 14 7 Diabetes Mellitus 5 2 Infarto previo Angina previa 4 2 Dislipidemias 12 6 By pass/ angioplastia Total 24 1 GRAFICO Nº FACTORES DE RIESGO 37 Hipertensión arterial Tabaquismo Antecedentes familiares Diabetes Mellitus Infarto previo Tabla 7 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO A LA INTENSIDAD Leve 3 1 Moderado Grave 61 3 Total 24 1

8 GRAFICO Nº 7 INTENSIDAD 1% 3% 69% Leve Moderado Grave Tabla 8 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DEACUERDO A LA DURACIÓN < 1 Minutos a 4 Minutos > 4 Minutos 5 3 Total 24 1 GRAFICO 8 3% 1% DURACIÓN 96% < 1 Minutos 2 a 4 Minutos > 4 Minutos TABLA 9 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN GRAFICO Nº 9 Retroesternal Precordial derecho Precordial izquierdo 1 5 Compromete cuello 5 2 Irradiación dorsal Total 24 1

9 LOCALIZACIÓN 5% 2% % 93% Retroesternal Precordial Compromete cuello Irradiación dorsal TABLA 1 - CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DEACUERDO A LA CALIDAD. GRAFICO Nº 1 Opresivo Transfixiante 5 2 Constructivo 3 1 Urente Puntada o 4 2 puñalada Quemazón 2 1 Total CALIDAD 51 Opresivo Transfixiante Constructivo Urente Puntada o puñalada Quemazón TABLA 11 - CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO A LA SINTOMATOLOGIA ACOMPAÑANTE Cortejo vegetativo Disnea Palpitaciones Inestabilidad en la marcha Sincope 4 2 Parestesias 5 2 Total 24 1

10 GRAFICO No SINTOMATOLOGIA 24 Cortejo vegetativo Disnea Palpitaciones Inestabilidad en la marcha Sincope Parestesias TABLA 12 - CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DEACUERDO A SUS CONDICIONES DE APARICIÓN GRAFICO Nº 12 Reposo Esfuerzo físico mínimo Esfuerzo físico máximo Total 24 1 CONDICIONES DE APARICIÓN Reposo Esfuerzo físico mínimo Esfuerzo físico máximo TABLA 13 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DEACUERDO A SUS FACTORES DESENCADENANTES GRAFICO Nº 13 Estrés Frio 1.5 Ingesta Sueño 1.5 Total 24 1

11 FACTORES DESENCADENANTES 1% % 1% 99% Estrés Frio Ingesta Sueño TABLA 14 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DEACUERDO A LOS FACTORES QUE LO MEJORAN GRAFICO 14 Reposo 12 5 Analgésicos Nitritos sub/iv Relajantes musculares 12 6 Total 24 1 FACTORES QUE MEJORAN EL DOLOR TORACICO 11 6 Reposo Analgésicos 5 Nitritos sub/iv 33 Relajantes musculares TABLA 15 DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO AL ELECTROCARDIOGRAMA GRAFICO Nº 15 Elevación del segmento ST 5 3 o BRI nuevo o presumible Depresión del ST o inversión de la onda T Cambios normales o no 3 1 diagnósticos en ST u onda T Total 24 1

12 Elevación del segmento ST o BRI nuevo o presumible Depresión del ST o inversión de la onda T Cambios normales o no diagnósticos en ST u onda T TABLA 16 DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO DE ACUERDO A LOS EXAMENES DE LABORATORIO CATEGORIA SI NO TOTAL F % F % F % Enzimas CK- MB Troponinas Proteína C reactiva Fibrinógeno Hemograma completo Bioquímica sanguínea Gasometría arterial GRAFICO Nº 16 Elevación de enzimas Valores normales de las enzimas TABLA 17 TRATAMIENTO INMEDIATO DEL DOLOR TORACICO ISQUÉMICO EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA EMERGENCIA Oxigenoterapia Aspirina Nitroglicerina sub/iv 5 2 Morfina Clopidogrel Total 24 1

13 GRAFICO Nº 17 2 TRATAMIENTO INMEDIATO DEL DOLOR TORACICO Oxigenoterapia Aspirina Nitroglicerina sub/iv Morfina 48 Clopidroguel TABLA 18 TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL DOLOR TORACICO ISQUÉMICO EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA EMERGENCIA GRAFICO Nº Bloqueantes B adrenérgicos Heparina (HNF/HBPM) 5 2 Calcio antagonistas Inhibidores de la glicoproteína Total 24 1 TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL DOLOR TORACICO 55 Bloqueantes B adrenérgicos Heparina (HNF/HBPM) Calcio antagonistas 2 Inhibidores de la glucoproteína TABLA 19 DESTINO DE LOS PACIENTES ATENDIDOS CON DOLOR TORACICO ISQUÉMICO EN LA EMERGENCIA. Observación en urgencias 69 34

14 Hospitalización Traslado a otro centro hospitalario 2 1 Total 24 1 GRAFICO Nº 19 DESTINO DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO 1 34 Observación en urgencias Hospitalización 65 Traslado a otro centro hospitalario