Síndrome Coronario Agudo

Transcripción

1 Síndrome Coronario Agudo Enfrentamiento en la Atención Primaria Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile Isquemia Miocárdica Reperfusión NO Reperfundido

2 Reperfusión Síndrome Coronario Agudo El sustrato anatomo- patológico : Placa Ateroma Accidente de placa ruptura y exposición de contenido Marcada estimulación de la agregación plaquetaria y de la coagulación (FIBRINA) Trombo oclusivo coronario Isquemia - Hipoxia - Anoxia Daño celular progresivo Ventana de recuperación 12 hr

3 Dolor Torácico en Urgencias Dolor Torácico En Urgencias USA 8 millones Consulta ( 8% de las consultas) Dolor no CV Muertes (1,35%) Etiología CV? (63%) Muerte Súbita (6%) IAM (20%) SCA (AI) (24%) No Cardiaco (50%) Criterios de Diamond para el diagnostico del Dolor torácico Localización centro tórax? Desencadenado Ejercicio? Desaparece con reposo / TNT? TÍPICO SI SI SI ATÍPICO Respuesta positiva a 2 de las 3 preguntas NO CORONARIO Respuesta positiva a 1 o 0 de las 3 preguntas J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

4 Probabilidad pre-test de Cardiopatia Coronaria en Pacientes según Edad y Sexo (Combined Diamond/Forrester and CASS Data) No anginoso Edad Dolor Torácico Angina Atípica Angina Típica (años) Men Women Men Women Men Women *Each value represents the percent with significant CAD on catheterization Dolor Torácico en el IAM Grupo Dolor Típico Atípico Silente Total 85 90% 80 85% 5-10% 10-25% Ancianos 66% 40-50% 16 26% 36% Mujeres Jóvenes <40 95% 90% 5-8% 2 5% Emergency Med Clinics of North America 2001;19:

5 Síndrome Coronario Agudo Dolor Torácico con características de Angor De mas de 20 minutos de duración En reposo o Mínimo esfuerzo Angor Inestable Infarto no Q Infarto con onda Q 1. 2,5 Millones de consultas por angor de reposo o mínimo esfuerzo USA 2. 1,5 Millones egresa como Angina Inestable 3. 1 Millón egresa con IAM no Q Fisiopatología de los Síndromes Coronarios Agudos Rotura de Placa / Erosión Formación de Trombo/Embolización Angina Inestable IAM sin elevación del ST IAM con elevación del ST

6 Espectro del Síndrome Coronario Agudo Dolor Torácico Reposo o mínimo esfuerzo Historia Examen Físico Sin elevación ST Con elevación ST ECG (10 min) Angina Inestable ( IAM no Q ) (IAM Q) SCA sin ST ( biomarcadores cardiacos positivos ) SCA con ST Biomarcadores Cardiacos Angina inestable: formas de presentación Angina reposo Angina en reposo y prolongada > de 20 min Angina reciente comienzo Angina patrón progresivo Angor post infarto Angor Prizmetal Angina de reciente comienzo, severidad clase III CCS (2 meses ) Angina más frecuente, más prolongada, < umbral (! a clase III CCS) Angor 30 dias post infarto Angor mas bien matinal con _ ST Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4

7 Infarto Agudo al Miocardio Una de las primeras causa de muerte en Chile ( 8% ). Principal causa de muerte súbita Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UPC Mortalidad de 5-10 % en el 1 año post -IAM Una de las principales causa de insuficiencia Cardíaca Costo económico alto y es en parte prevenible Disminución de la Mortalidad 30-Day Mortality (%) % Reposo en cama 13%-15% Desfibrilacion Monitoreo Hemodinamico _-Bloqueo 5.0%- 6.5% Aspirina, PTCA, Lisis Pre-Ucoro. Era UCoro Era Reperfusion PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty.

8 Evaluación Inicial Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Síndrome Coronario Agudo Factores de Riesgo CV EDAD Hipertensión arterial Tabaco Dislipemia Diabetes Mellitus C Coronaria familiar C Coronaria previa Características Dolor Nº de episodios Duración del dolor (! 20 min.) CF Tiempo al ultimo episodio

9 Síndrome Coronario Agudo Síntomas asociados Sudoración Lipotimia Sincope Disnea EPA Palpitaciones Nauseas Vómitos Examen Físico Signos de Insuf. Cardiaca 3º tono Soplo de insuf. Mitral Soplos carotideos o Femorales Cardiomegalia Hipotensión Cianosis Síndrome Coronario Agudo: Terapia Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma

10 Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Todo paciente debe recibir Aspirina! 160 mg Nitritos Electrocardiograma Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo Que no cede a TNT Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma SIN Ascenso ST CON Ascenso ST o BR

11 Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma Marcadores daño Miocardio Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama ECG: pronostico según alteración en SCA Riesgo de Muerte e IAM a los 30 Días % ST Depresion Onda T(-) Sin cambios Ellis et al 1998

12 Trazado ECG Normal Alteraciones isquemicas del Electrocardiograma

13 Infarto Anterior Ascenso S-T V2-V3-V4-V5 Marcadores de daño miocárdico Los marcadores de mayor utilidad se elevan a partir de las 4 horas A : mioglobina, CK-MB,CK masa B : Troponina T e I, LDH C : CK, CK-MB, cadenas livianas y pesadas D. Troponinas en daño miocárdico minimo

14 Síndrome Coronario Agudo: Hallazgos ECG Síndrome Coronario Agudo Normal ECG Inversión onda T Depresion ST Ascenso ST / BR Angina SCA sin ST SCA con ST Inestable (No-Q IAM) (Q-IAM) Elevación de Marcadores Daño miocárdico Terapia Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Todo paciente deberá recibir terapia con Aspirina (160 mg) TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA Electrocardiograma SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama HEPARINA REPERFUSIÓN

15 PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA AI/ IAM SIN SDST Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 días(%) p < para la tendencia Puntos 1. Edad " o más Factores de Riesgo 1 3. EC conocida (estenosis " 50%) 1 4. Uso de AAS en los 7 dias previos 1 5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 1 6. Desviación ST " 0.5 mm 1 7.! de marcadores cardíacos 1 SCORE (0-7) / /7 Antman et al JAMA 2000;284:835 Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI Agrupación de pacientes según puntaje TIMI en grupos de riesgo % ,9 47,6 0 a 2 puntos 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 22,5 N bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo

16 Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI Incidencia de eventos combinados según grupos de riesgo (muerte, IAM, isquemia recurrente) % * OR 2.38,CI 95% OR1.69,CI 95% ,1 9,5 0 a 2 puntos 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 5 0 N bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada Angina Inestable: Mortalidad a 90 días (n = 4115pts.) *p < * < 70 años > 70 años Registro PEPA, Rev. Esp. Cardiol. 2000;53: )

17 Aspirina. Evidencia ENOXAPARIN v/s UNFRACTIONATED HEPARIN D / MI / UR by 6 wks (%) % REDUCTION (p=0.016) % REDUCTION (p=0.0025) ENOX UFH 0 Low (0-2) Intermed (3-4) HGH (5-7) TIMI Risk Score for UA/NSTEMI Antman et al. JAMA 2000;284:835

18 Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma Marcadores daño Miocardio Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama Anticoagulación Reperfusión Infarto Agudo al Miocardio OBJETIVOS DE LA REPERFUSIÓN Recuperar el flujo sanguíneo del vaso ocluido Rescatar músculo amenazado Disminuir tamaño del infarto METODOS DE REPERFUSIÓN TROMBOLISIS ANGIOPLASTIA MEJOR F(X) SISTÓLICA ( F E % ) Disminución Mortalidad CIRUGÍA

19 Síndrome Coronario Agudo con ascenso ST Reperfusión Precoz Accidente Placa Oclusión Coronaria Infarto Agudo Miocardio Reperfusión Tardía Disfunción VI Remodelación VI Dilatación VI Falla de Bomba Inestabilidad Eléctrica Muerte Sindrome Coronario Agudo Angor de Reposo HOSPITALIZACIÓN ASA, B-Bloqueadores TNT, Bloq del Calcio Estratificación de Riesgo: - C. Coron previa, edad, DM - Sincope, M S, T V, I C C - Insuf Mitral, Dolor, Terapía Marcadores de daño Tisular -Troponina T, I - CPK, CKMB Prot C reactiva ELECTROCARDIOGRAMA 12 y / o 18 derivaciones Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST supradesn ST Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada REPERFUSIÓN

20 Indicación de terapia de reperfusión ANGOR DE REPOSO PROLONGADO ( 20 min ) ( NO CEDE A NITRITOS ) SUPRADESNIVEL S - T DE MÁS DE 1mm EN DOS O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS O PRESENCIA DE BLOQUEO DE RAMA Con menos de 12 Hrs. de evolución o Persistencia del dolor Infarto Anterior Ascenso S-T V2-V3-V4-V5

21 Infarto Inferior Ascenso S-T D2-D3 Avf, infradesnivel S-T Avl, D1, V2 y V3 Infarto Inferior Supradesnivel S-T D2-D3-AVF e infradesnivel S-T D1, AVL, V1-V2-V3-V4

22 Contra - indicaciones Absolutas Trombolisis Relativas 1. Hemorragía o Tumor Cerebral 2. AVE isquémico en el año previo 3. Hemorragía Digestiva activa 4. Sospecha de Disección Aórtica 1. HTA no controlada (mayor 180/110) 2. Historia de patología cerebro-vascular 3. Uso TAC oral con INR mayor Embarazo 5. Ulcera péptica activa 6. Trauma reciente 2-4 sem, ( TEC) 7. RCP de más de 10 minutos 8. Punción de vasos no compresibles 9. Hemorragía digestiva 2-4 sem previas 10. HTA severa previa ISIS - 2 Aspirina, SK, ambos o ninguno pacientes randomizados (35 dias) ISIS - 2 Lancet 1988 ; 2 :

23 CRITERIOS DE REPERFUSIÓN: TROMBOLISIS CLÍNICOS : DESCENSO DEL DOLOR MAYOR AL 50% EN 90 DESCENSO S - T MAYOR AL 50% A LOS 90 PRESENCIA DE ONDA T NEGATIVA EN 24 HRS. ALZA ENZIMÁTICA PRECOZ ( CK ), EN MENOS 12 HRS ANGIOGRÁFICO : FLUJO TIMI 3 A LOS 90 Evolución Eléctrica de Trombolisis exitosa Ingreso 60 minutos 90 minutos

24 Criterios de Reperfusión Dolor S - T Peak CK Inversión T Grupo GEMI. Am Heart J 1999; 138 : Complicaciones Trombolisis Hemorragias - Menores : No requieren transfusión No comprometen la vida (equimosis, hematomas, mucosas, epistaxis, gingivorragía, sitios de punción ) - Mayores : Requieren transfusión, y Comprometen la vida ( hemorragia digestiva, intracerebral ) No Hemorrágicas Hipotensión, nauseas y vómitos Alergias (SK)

25 PTCA PTCA

26 Angioplastia Primaria Mas rápida reperfusión Mayor tasa de permeabilidad Mayor tasa flujo TIMI 3 Menor Mortalidad Poca disponibilidad Equipo de salud entrenado ( médico, tecnólogo, enfermera, paramed.) Infraestructura adecuada Importance of Door-to-Balloon Time: 30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort P= ,1 Mortality (%) ,7 4,0 6,4 5 1,0 0 < > PTCA not performed Door-to-Balloon Time (minutes) Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

27 Patency and Mode of Reperfusion Patency Rate (%) ! ED arrival! Drug administration Time (minutes) Adapted from Gibson CM. Ann Intern Med. 1999;130: minute patency Fibrinolysis PTCA at 75 minutes PTCA at 120 minutes Bloq. de Calcio: Infarto Agudo al Miocardio

28 Sindrome Coronario Agudo Angor de Reposo HOSPITALIZACIÓN ASA, B-Bloqueadores TNT, Estatinas - IECA Estratificación de Riesgo: - C. Coron previa, edad, DM - Sincope, M S, T V, I C C - Insuf Mitral, Dolor, Terapía Marcadores de daño Tisular -Troponina T, I - CPK, CKMB Prot C reactiva ELECTROCARDIOGRAMA 12 y / o 18 derivaciones Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST supradesn ST Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada REPERFUSIÓN Manejo del Sindrome Coronario Agudo sin ascenso ST Síndrome Coronario Agudo Hospitalizar Condición Hemodinámica Estratificar Riesgo AAS, TNT, ß-B Estatinas ECG sin ascenso ST Normal Onda T (-) Infradesnivel ST ANTICOAGULACIÓN

29 Manejo del Paciente con Angor de reposo y elevación ST o nuevo Bloqueo de rama Elevación ST o nuevo bloqueo de rama Hospitalización Aspirina Nitroglicerina Beta- Bloqueo Contraindicación de Trombolisis Marcadores daño Miocardico Inicio TROMBOLISIS Antes de 30 minutos U Coronaria Angioplastia Primaria antes de 90± 30 minutos Se prefiere la Angioplastía: 1. Infarto anterior extenso 2. Infarto inferior +VD 3. Hipotensión 4. Killip 2 o mayor 5. Contraindicación Trombolísis 6. Alergia SK