INDICE: Título: CÓDIGO INFARTO SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES DEPARTAMENTO DE SALUD DE SAGUNTO PC-02/18. Revisión 04 junio 2018

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1 INDICE: 1. INTRODUCCIÓN pág INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN pág CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO pág MANEJO DEL PACIENTE pág CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO pág MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO pág ELECCIÓN DEL SEGUNDO ANTIAGREGANTE SI ICP pág FIBRINOLISIS pág ALGORITMO GENERAL pág. 8 Revisado por: Consensuado con: Aprobado por: Fernando Benlloch Llopis Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva Sección de Cardiología Jose J. Noceda Bermejo Jefe Sección de Urgencias - Página 1 -

2 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en países industrializados. Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente y se asocia a alta morbimortalidad. La identificación de los pacientes que tienen síndrome coronario agudo (SCA) dentro de la gran proporción de pacientes con sospecha de dolor cardiaco supone un reto diagnóstico. El síntoma principal que pone en marcha la cascada diagnóstica y terapéutica es la aparición de dolor torácico, pero la clasificación de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG). Los pacientes con síntomas isquémicos y una elevación persistente del segmento ST en el ECG conformarán el grupo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) objeto de la aplicación del presente protocolo. En las últimas décadas se ha conseguido una disminución de la mortalidad en la fase aguda del infarto con una mejora del pronóstico a corto y largo plazo. Esto es debido a la integración de varios factores como: un rápido diagnóstico y monitorización del paciente que posibilitan iniciar maniobras de reanimación de forma inmediata, la administración de determinados tratamientos y de forma especial de la aplicación de forma precoz de terapias, farmacológicas o mecánicas, de reperfusión. La existencia de información científica relevante sobre el manejo de los pacientes con IAMCEST nos permite en el momento actual disponer de guías de actuación desarrolladas por sociedades científicas y aceptadas a nivel internacional (European Society of Cardiology y American Heart Association). Éstas aportan dos conceptos básicos: la asistencia organizada y específica de los pacientes con IAMCEST mejora los resultados y la posibilidad de realizar la reperfusión precoz mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario mejora el resultado funcional de los pacientes. Para que pueda llevarse a cabo, constantemente se trabaja en la elaboración de herramientas y protocolos para facilitar una ICP primaria a los pacientes. En las guías clínicas aparece el papel de los Servicios de Urgencias y Emergencias claramente especificado, donde se considera el IAMCEST como una emergencia médica. Se trata de un proceso tiempo dependiente, con una ventana terapéutica de 12 horas para beneficiarse de un posible tratamiento de reperfusión. En este sentido, existe amplio consenso en que la ICP primaria es la opción terapéutica de elección siempre que pueda realizarse de forma expeditiva por un equipo experimentado. No obstante, los estudios indican que los retrasos largos en su realización se asocian a peores resultados clínicos. Nuestra Unidad de Hemodinámica de referencia se encuentra en el Hospital Clínico de Valencia. Dada la situación geográfica de ella, nuestras actuaciones en el Servicio de Urgencias del Hospital de Sagunto, deben ser lo más ágiles posibles, eliminando las medidas menos relevantes para con ello facilitar el traslado precoz. De esta forma, en nuestro medio, se intentará una terapia de reperfusión mecánica primaria por parte de nuestra Unidad de Hemodinámica de referencia siempre y cuando sea posible el traslado del paciente en menos de 90 minutos al Hospital Clínico de Valencia tras nuestro primer contacto médico (PCM). - Página 2 -

3 2. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN Se recomiendan los siguientes tiempos para los pacientes subsidiarios de ICP primaria a su llegada al hospital, como indicadores de calidad: Realización de ECG < 10 minutos. Evaluación por médico de urgencias < 10 minutos. Contacto con Medicina Intensiva < 15 minutos. Contacto con Unidad de Hemodinámica < 20 minutos. Salida del hospital con SAMU < 60 minutos. Completar traslado a centro con ICP < 90 minutos. Realizar fibrinolisis en < 10 minutos (si tiempo hasta ICP > 120 minutos). 3. CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO QUEJA: Código Infarto(si cumple criterios): o Edad mayor de 18 años o Tiempo de evolución del síntoma < 12 horas MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico DISCRIMINADOR: Dolor cardiaco TOMA DE SIGNOS VITALES: Tª, TA, FC, FR, SatO 2 PRIORIDAD: Nivel 2 (si evidencia de inestabilidad clínica o complicación clasificar como urgencia de nivel 1). DESTINO: BOX 6 (si evidencia de inestabilidad clínica o complicación destinar al Box de Críticos). - Página 3 -

4 4. MANEJO DEL PACIENTE Desvestir al paciente y proporcionarle ropa hospitalaria. Realización de ECG de 12 derivaciones. Toma de signos vitales (TA, FC, FR, SatO 2, temperatura): si no se habían tomado en Clasificación. Extracción analítica (Perfil Código Infarto) y vía venosa periférica. Tras valoración inmediata por MUH aviso telefónico a UCI (441369). Desde Box 6 transferir al paciente al área de Observación (Cama 8). Ante sospecha o evidencia de inestabilidad clínica o complicación, será transferido al BOX de CRÍTICOS. Acompañar SIEMPRE al paciente desde BOX 6 Colocación PREVIA de monitor desfibrilador Si cumple criterios de activación, aviso telefónico por parte de UCI a Hemodinámica del HCUV ( ) y a CICU (112) para activación y traslado. Tiempo hasta Intervención Coronaria Percutánea (ICP) < 120 minutos Aviso a Hemodinámica y traslado HCUV en < 90 minutos Reperfusión mediante ICP primaria > 120 minutos Reperfusión mediante Fibrinolisis en < 10 minutos Plantear junto con Hemodinámica la realización de ICP Durante su estancia en área de Observación (CAMA 8). o Monitorización del paciente para control de signos vitales y posibles arritmias. o Acceso inmediato a desfibrilador. o Administración de tratamiento inicial sintomático. o Administración de pretratamiento para la ICP primaria una vez confirmado el traslado a Hemodinámica. o Esperar a SAMU para traslado. o Es aconsejable la canalización de una segunda vía venosa periférica siempre que no demore el traslado. Realizar informe de alta de Urgencias breve, especificando hora de inicio del cuadro, signos vitales y pruebas complementarias efectuadas. Diagnóstico: CÓDIGO INFARTO. Destino: TRASLADO OTRO CENTRO. Hospital: Hospital Clínico de Valencia. Servicio de traslado: HEMODINAMICA. - Página 4 -

5 5. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO Presencia de síntomas sugerentes de isquemia cardiaca. Con una duración superior a 20 minutos y una evolución inferior a 12 horas desde el inicio del cuadro. Presencia de una elevación persistente del segmento ST (medido en el punto J en dos derivaciones contiguas, en ausencia de BRI o HVI): Derivaciones Hombres < 40 años Hombres > 40 años Mujeres V2-V mv (2.5 mm) 0.20 mv (2 mm) 0.15 mv (1.5 mm) Otras 0.10 mv (1 mm) Posibilidad de transferir al paciente al Hospital Clínico Universitario de Valencia en menos de 90 minutos. Situaciones de diagnóstico difícil por ECG: o o o o Bloqueo de rama izquierda o derecha de novo. Estimulación ventricular por marcapasos. Infarto posterior aislado. Depresión del ST 0.05 mv (0.5 mm) en V1 a V3 como hallazgo dominante. Es necesaria la realización de derivaciones posteriores V7 a V9 que muestren la elevación de ST en la misma medida. Enfermedad multivaso o del tronco común. Se sospechará ante un descenso del ST 0.10 mv (1 mm) en 8 derivaciones, asociado a elevación en avr y/o V1. Es importante destacar que la existencia de onda de necrosis (onda Q) no cambia necesariamente la estrategia - Página 5 -

6 6. MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO Acceso rápido a desfibrilador y monitorización de signos vitales. AAS mg vo, masticado y tragado (Si no es posible el uso de la vía oral: ACETILSALICILATO DE LISINA 450mg iv (INYESPRIN 900mg medio vial iv). Alivio sintomático: Oxigenoterapia sólo si SatO 2 < 90% Control del dolor: considerar opiáceos ev Control de la ansiedad: considerar DIAZEPAM 5mg vo 7. ELECCIÓN DEL SEGUNDO ANTIAGREGANTE SI ICP TICAGRELOR 180mg Contraindicaciones: hemorragia cerebral, hemorragia activa, insuficiencia hepática moderada-severa, anticoagulantes orales Precaución en: asma/epoc, bradiarritmia sintomática PRASUGREL 60mg Contraindicaciones: 75 años y/o < 60 Kg, cualquier ictus o AIT, hemorragia activa, insuficiencia hepática moderada-severa, pretratados con clopidogrel o anticoagulantes orales CLOPIDOGREL 600mg Si no se puede administrar cualquier otro - Página 6 -

7 8. FIBRINOLISIS A. CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Antecedentes de hemorragia cerebral ACV en los 6 meses previos Neoplasia intracraneal o malformación cerebrovascular TCE o facial moderado-grave en el mes previo Hemorragia gastrointestinal en el mes previo Hemorragia activa o diátesis hemorrágica Disección aórtica Punciones no compresibles (biopsia hepática, punción lumbar) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA grave no controlada (TAS > 180 y/o TAD > 110 mmhg) AIT en los 6 meses precedentes Anticoagulación oral Embarazo o 1ª semana puerperio, enfermedad hepática avanzada, endocarditis, úlcera péptica activa Resucitación prolongada o traumática B. PROCEDIMIENTO 1º AAS 300mg vo, seguido de: < 75 años: CLOPIDOGREL 300mg vo + ENOXAPARINA 30mg iv 75 años: CLOPIDOGREL 75mg vo 2º TECNEPLASA (TNK): dosis en bolo único (10 ) ajustado a peso corporal (si > 75 años considerar reducir dosis 50%) < 60 Kg: 30mg (6000 U) Kg: 35mg (7000 U) Kg: 40mg (8000 U) Kg: 45mg (9000 U) 90 Kg: 50mg (10000 U) 3º ENOXAPARINA sc (1ª dosis a los 15 tras lisis): < 75 años: 1mg/Kg/12h 75 años: 0.75mg/Kg/12h ClCr < 30 ml/min: 1mg/kg/24h - Página 7 -

8 8. ALGORITMO GENERAL TRIAJE (Enfermería) a) Dolor torácico cardiaco b) Evolución < 12 horas BOX 6 (o Box Críticos) CÓDIGO INFARTO (Urgencia Nivel 1/2) ENFERMERIA Realizar ECG Tomar signos vitales Vía venosa periférica Extracción analítica y remisión inmediata a laboratorio MÉDICO Historia clínica breve Aviso UCI (441369) Revisar criterios de inclusión/exclusión Acceso a desfibrilador OBSERVACIÓN CAMA 8 Activar CODIGO INFARTO por UCI: HEMODINÁMICA ( ) CICU (112) Monitorización Tratamiento sintomático Pretratamiento ICP primaria Traslado con SAMU - Página 8 -