Rescate y Calidad. en la Atención al paciente Cardiópata. José Luis Casado Martínez.

Transcripción

1 III Congreso Internacional de Urgencia, Emergencia y Medicina Intensiva. URGRAV Rescate y Calidad en la Atención al paciente Cardiópata. José Luis Casado Martínez. Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

2 Epidemiología. Enfermedad Cardiovascular (CV): 1ª causa de muerte para el conjunto de la población española. Año 2000: Enfermedad cv: muertes ( varones y mujeres) 35% de todas las defunciones (30% en varones y 40% en mujeres). INE 2003 La enfermedad isquémica ocasiona 31% de las muertes cv (40% en varones y 24% en mujeres). El Infarto Agudo de Miocardio es la más frecuente, 64% (67% varones y 60% mujeres). Tasa Morbilidad Hospitalaria de la enfermedad cv por habitantes en el año 2000 en España estancias hospitalarias. INE, 2003b La enfermedad isquémica: 366 por habitantes (siendo más frecuentes otras formas de enfermedad isquémica que el IAM (114 por habitantes).

3 Estimación del coste de la C.I. en España. Unidades: Millones de Euros. Año Coste Total Coste Directo Hospitalización Fármacos Seguimiento Total Aragón Coste Indirecto Pérdida productividad laboral por mortalidad prematura Pérdida productividad laboral por IT. Pérdida productividad laboral por IP. Total Aragón

4 En Marzo 2003, por ORDEN MINISTERIAL, SCO/582/2003, se establecen los mecanismos para la elaboración del Plan Integral de Cardiopatía Isquémica Planes Integrales de Salud. Elaboración e implantación de estándares, objetivos y modelos de atención, en todos los aspectos de una enfermedad dirigidos a actuar sobre las enfermedades o condiciones más relevantes con el objetivo de lograr un enfoque homogéneo en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.

5 Estándares PICI. Los pacientes con sospecha de SCA deben tener: Acceso rápido y seguro a la asistencia médica del nivel necesario. Empleo de los medios diagnósticos y terapéuticos basados en la evidencia científica y que sean más eficientes.

6 SCA. Objetivos. I. Reducir las demoras. Tº acceso al hospital. Tº al ttº revascularizador (fibrinolisis) Tº ingreso en UCI/UC Tº solicitud asistencial Tº del inicio de la clínica Tº desfibrilación Tº del ECG Tº al ttº revascularizador (angioplastia) 8 min. 10 min. 30 min. S. Emerg. A. Primaria 90 min. Hospital Inicio Llamada Hospital

7 SCA. Objetivos. II. Estructurar una red que facilite la extensión de la realización de Angioplastia Primaria. Estratificar riesgo antes del alta (FE y Test provocación si? anatomía coronaria. Ttº antitrombótico/antiisquémico inmediato intensivo y revascularización coronaria <48 h para pacientes con AI/IAM sin onda Q de riesgo alto. Revascularización coronaria urgente para enfermos en choque cardiogénico. Seguimiento al alta de los consejos de prevención secundaria.

8 Situación actual. Retraso general. (inicio de síntomas llegada hospital). Minutos Medios Propios (n=1142) Sistema Sanitario (n=1512) Percentil 25 Mediana Percentil 75

9 Situación actual. Retrasos prehospitalarios del paciente. (inicio de síntomas contacto con el sistema). Minutos Médico (n=134) C. Salud (n=502) SEU / Sim. (n=113) / Sim (n=414) Otros (n=24) Percentil 25 Mediana Percentil 75

10 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Educación del paciente para el reconocimiento precoz de síntomas de SCA. Clase I. - Los pacientes con síntomas de SCA deben ser derivados al hospital en ambulancia en lugar de por amigos o familiares (Evidencia: B). - Los médicos deben tratar con los pacientes y sus familias: El riesgo del paciente de sufrir un SCA. ( Evidencia: C). Cómo reconocer síntomas de SCA (Evidencia C). Avisar 061 si los síntomas no mejoran o empeoran pasados 5 minutos, pese a la incertidumbre de los síntomas y el miedo a la equivocación (Evidencia C). Desarrollar un plan de reconocimiento apropiado y de respuesta a un potencial evento cardíaco agudo que incluye el teléfono de emergencias (Evidencia: C). - Los médicos deben instruir a aquellos pacientes, que previamente se les ha prescrito nitroglicerina, para que tomen una dosis sublingual en respuesta al disconfort torácico; si no mejora o empeora 5 minutos después se recomienda que el paciente o los familiares llamen inmediatamente al 061. (Evidencia: C)

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12 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Parada Cardiaca extrahospitalaria. Clase I. - Todas las comunidades deben crear y mantener una Cadena de Supervivencia para la parada cardíaca extrahospitalaria; esto incluye: acceso precoz (reconocer el problema y activar SME) RCP precoz desfibrilación precoz de los pacientes que lo necesitan acceso precoz al soporte vital avanzado (Evidencia: C). - A los familiares de pacientes que han tenido un SCA se les debe aconsejar que adquieran entrenamiento en RCP y el uso del desfibrilador externo semiautomático. Además, deberían ser enviados a un centro de entrenamiento en RCP que integra el apoyo psicológico para los miembros de familiares postiam. (Evidencia: B)

13 DEMANDA ARAGÓN FUNCIONAMIENTO CCU TELEOPERADOR LOCUTOR Moviliza recursos MEDICO REGULADOR No moviliza recursos MEDICO-DUE SOLUCION TELEFONICA AMBULANCIA CONVENCIONAL REMISION A LOS PAC UVI MOVIL HOSPITAL

14 Situación actual. Retrasos prehospitalarios del sistema. (contacto sistema llegada hospital). Minutos Médico (n=134) C. Salud (n=503) SEU / Sim. (n=113) 061 / Sim (n=414) Otros (n=24) Percentil 25 Mediana Percentil 75

15 Situación actual. Atención Recibida. n Médico Centro Salud SEU / Similar 061 / Similar Otros Urgencias Cardioversión Marcapasos DF/RCP Transporte

16 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Sistemas de Emergencias Prehospitalarios. Clase I. -El SEM que acude a la evaluación de un paciente con dolor torácico y/o sospecha de parada cardíaca debería estar entrenado y equipado en desfibrilación precoz. (Evidencia A). - El personal público de seguridad que actúan como primeros respondedores en pacientes con dolor torácico o sospecha de parada cardíaca deberían estar entrenados y equipados para efectuar desfibrilación precoz. (Evidencia B)

17 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Evaluación prehospitalaria del dolor torácico. Clase I. -El SEM debería administrar mg de aspirina (masticada) a los pacientes con dolor torácico y sospecha de SCACEST salvo contraindicación o que la haya tomado el paciente. (Evidencia C). Clase IIa. - Los reguladores de los SEM, es razonable que aconsejen a los pacientes sin historia de alergia a la aspirina y con síntomas de SCACEST que mastiquen mg de aspirina mientras llegan los SEM. - El SEM debe realizar y evaluar un ECG de 12 derivaciones de forma rutinaria a los pacientes con dolor torácico y sospecha de SCACEST. - Si el ECG muestra evidencia de SCACEST, el SEM puede pasar una checklist para valorar las indicaciones de reperfusión. Facilitará la información del ECG y las indicaciones de reperfusión al hospital receptor. (Evidencia C).

18 Checklist de Reperfusión ACC/AHA Guidelines 13 July 2004

19 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Fibrinolisis prehospitalaria. Clase IIa. ACC/AHA Guidelines 13 July Aceptable en los casos en los que hay médico en el SEM o SEM bien organizados, con paramédicos 24 h y ECGs con capacidad de transmisión, paramédicos entrenados en ECG y manejo del SCACEST, capacidad de consulta médica on line, un director médico con entrenamiento experiencia en el manejo del SCACEST con un programa contínuo de mejora de calidad. Clase IIa. Sociedad Española de Cardiología Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min. de duración que no cede con NTG con ascenso del ST en las dos primeras horas de evolución de los síntomas, si no hay contraindicaciones absolutas o relativas en las que se espera una demora hasta el tratamiento mayor de 30 min. - Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min. de duración que no cede con NTG con ascenso del ST y menos de 6 h de evolución de los síntomas, si no hay contraindicaciones absolutas o relativas en las que se espera una demora hasta el tratamiento en la UCIC (incluído tº puertaaguja) > 60 min.

20 % Mortalidad FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL IAM 12 MITI European Myocardial Infarction Proyect EMIP ,8 11, n = 2750 n = 2719 n = 175 n = 185 PreH Hosp PreH Hosp Síntomas-FL Tiempo ahorrado 33 min 56 min

21 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Protocolos Prehospitalarios de Destino del Paciente. I. Clase I. -Los pacientes con SCACEST en shock cardiogénico y con menos de 75 años deben ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a un centro con posibilidad de realizar cateterismo y revascularización (ICP o Cirugía de revascularización) en las 18 primeras horas del shock (Evidencia A). -Pacientes con SCACEST y contraindicaciones para el ttº fibrinolítico deben ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a un centro con posibilidad de realizar cateterismo y revascularización (ICP o Cirugía de revascularización) rápida. (Evidencia B). - Cada comunidad debe tener un protocolo escrito que determine donde ubicar a los pacientes con sospecha o SCACEST confirmado. (Evidencia C).

22 Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July Protocolos Prehospitalarios de Destino del Paciente. Ii. Clase IIa. - Pacientes con SCACEST en shock cardiogénico > 75 años deben ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a un centro con posibilidad de realizar cateterismo y revascularización (ICP o Cirugía de revascularización) en las 18 primeras horas del shock (Evidencia A). - Pacientes con SCACEST y riesgo alto de sangrado, incluyendo aquellos en ICC severa deben ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a un centro con posibilidad de realizar cateterismo y revascularización (ICP o Cirugía de revascularización). (Evidencia B).

23 Tiempos de ttº fibrinolítico en urgencias 100% Porcentaje en la primera hora Porcentaje en las dos primeras horas n = ,88 83,17 75% 74,85 66,92 58,80 50% 46,81 25% 18,57 30,75 7,64 0% 0,10 1,06 0h 30' 1h 1h 30' 2h 2h 30' 3h 3h 30' 4h 5h 6h Índice de Fibrinólisis

24 ARAGÓN: Recursos. Superficie: Km 2 Población: Zaragoza: Densidad Población: Aragón: 25 h/km 2 Sin capital: 12.3 h/km 2 ESPAÑA

25 Población Recursos Bases UMEs. Tarazona Ejea Jaca Huesca Monzón Ratio UMEs: 1/ Ratio H: 1/ Zaragoza Fraga Calatayud Calamocha Alcañiz Teruel

26 Recursos Helisuperficies. Hospitales.

27 Recursos Isocronas Helicóptero Medicalizado del Gobierno de Aragón.

28 Puntos críticos. Acceso. Demora muy elevada entre el inicio de síntomas y el contacto con el sistema sanitario. Barreras administrativas y físicas en el área de urgencias del hospital que retrasan la asistencia del paciente. Diagnóstico y Tratamiento. Retrasos entre la llegada hospital diagnóstico ttº reperfusión, atribuibles a la ausencia de vías específicas de atención al SCA. Insuficiente disponibilidad de recursos estructurales de asistencia especializada para cateterismos angioplasta primario o de rescate y cirugía. Empleo inadecuado de ttº que demuestran impacto positivo en la spv. Coordinación de diferentes niveles asistenciales y servicios dentro de un mismo hospital.