Calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, cirugía a cardiaca y angioplastia

Transcripción

1 Calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, cirugía a cardiaca y angioplastia 25 de octubre de 2007 Dra. Maria Soler msoler@iasist.com

2 Objetivos Mejorar el conocimiento de las diferencias en indicadores de calidad de la Cardiopatía Isquémica en España. Valorar las diferencias según el nivel hospitalario Según el sexo Según la edad Estudiar la variabilidad hospitalaria en el tratamiento de la Cardiopatia Isquémica Según el nivel hospitalario Según el sexo Según la edad

3 Fuente de información: El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) CMBD: conjunto de datos clínicos y administrativos de cada episodio de hospitalización. Recoge información sobre: La edad y sexo de los enfermos Las fechas de ingreso y alta Las circunstancias de ingreso y de alta El diagnóstico principal Otros diagnósticos y procedimientos del episodio codificados mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica (CIE 9 MC).

4 Metodología: Base de Datos de Hospitalización Proyectada La base de datos utilizada en este estudio es la Base de Datos de Hospitalización Proyectada de Iasist para el año Es el resultado de la extrapolación de una base de datos de las altas hospitalarias reales de 183 hospitales de agudos españoles que atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud. Esta base de datos real representa el 74% del total de hospitalizaciones anuales de agudos del SNS ( altas) el 85% corresponden a altas de hospitalización del año 2005 el 9% corresponden a altas del año 2004 el 6% corresponden a altas del año 2003.

5 Metodología: Clasificación de los hospitales por niveles Se clasifican los 256 hospitales del sistema nacional de salud en tres grupos: GRUPO 3 Nivel 1: hospitales sin hemodinámica ni cirugía cardiaca Nivel 2: hospitales con hemodinámica pero sin cirugía cardiaca Nivel 3: hospitales con cirugía cardiaca GRUPO 2 GRUPO 1 IAM Médico Angioplastia - ACTP 19% Nivel 3 10% Nivel 2 15% NO 55% Nivel 1 39 hospitales son excluidos del análisis Bypass aortocoronario

6 Grupo 1: Diagnóstico principal de IAM médico IAM anterolateral inicial IAM anterior inespecificada inicial IAM inferolateral inicial IAM inferoposterior inicial IAM inferior inespecificada inicial IAM lateral inespecificada inicial IAM sólo posterior inicial IAM subendocardio inicial IAM de otra localización IAM localización inespecificada inicial SIN ACTP ni BYPASS y clasificados en los GRD de: Trastorno circulatorio con IAM y de Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe

7 Grupo 2: procedimiento de ACTP ACTP de vaso único sin mención de agente trombolítico ACTP de vaso único con mención de agente trombolítico ACTP de vasos múltiples con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal Clasificados en los GRD : Procedimientos sobre válvulas cardiacas y cardiotorácicos con/sin cateterismo : Procedimientos cardiovasculares mayores sin/con CC o procedimientos percutáneos sin IAM 108: Otros procedimientos cardiotorácicos : Implantación de marcapasos cardiaco permanente r. Circulatorio con IAM y c. mayores sin defunción : Otros procedimientos vasculares 483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe : Procedimientos sobre válvulas, Bypass coronario con ACTP o otros procedimientos cardiotorácicos : Otros procedimientos cardiovasculares : Procedimientos cardiovasculares percutáneos con STENT

8 Grupo 3: Procedimiento de Bypass Bypass aortocoronario inespecificado Bypass aortocoronario de una arteria coronaria Bypass aortocoronario de dos arterias coronarias Bypass aortocoronario de tres arterias coronarias Bypass aortocoronario de cuatro o más arterias coronarias Bypass simple entre arteria mamaria interna y arteria coronaria Bypass doble entre arteria mamaria interna y arteria coronaria Bypass entre arteria abdominal y arteria coronaria Otras anastomosis de desviación por revascularización cardiaca SIN ACTP y clasificados en los GRD : Procedimientos sobre válvulas cardiacas y otros proc. cardiotorácicos con/sin cateterismo : Bypass coronario con/sin ACTP con/sin cateterismo cardiaco 483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe 809: Otros procedimientos cardiotorácicos con diagnóstico principal de anomalía congénita

9 Actividad analizada: Hospitalización Se considera hospitalización a todos aquellos episodios con una: estancia superior a 24 horas e inferior a 6 meses estancia 0 días con éxitus Análisis estadístico por dimensión (nivel, sexo y grupos de edad) Comparación de medias: ANOVA (cuando el modelo de datos lo permite) Comparación de medianas: Kruskal-wallis (comparación de k medianas) Mann-Whitney (comparación de 2 medianas) Comparación de proporciones: χ²

10 Bases del trabajo Episodios de hospitalización seleccionados: Pacientes >17 años con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) como diagnóstico principal (motivo de ingreso), con tratamiento médico. Pacientes >17 años con Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) como procedimiento. Pacientes >17 años con Bypass aortocoronario como procedimiento. Se analizan episodios de hospitalización por Cardiopatía Isquémica Aguda.

11 Volumen de los procesos analizados Actividad de hospitalización global: IAM* ACTP** Bypass *Las hospitalizaciones de IAM suponen el 97,4% del total de episodios de IAM (hospitalizaciones y episodios sin ingreso). **Las hospitalizaciones de ACTP suponen el 96,7% del total de episodios de ACTP (hospitalizaciones y episodios sin ingreso).

12 Carga hospitalaria Distribución de las estancias totales 97,2% Resto hospitalizaciones >17 años 1,2% IAM 1,0% ACTP 0,6% Bypass El tratamiento hospitalario de la Cardiopatía Isquémica supone el 2,8% de todos los días de hospitalización La edad media en las hospitalizaciones por Cardiopatía Isquémica es de 65 años en los hombres y de 73 años en las mujeres

13 Distribución de los procesos analizados global y por dimensión de nivel: Predomina el tratamiento con intervención: en el 45% de los episodios por cardiopatía isquémica se práctica un ACTP y en el 9% un Bypass. 9% 100% 54% 15% 45% 60% BYPASS 45% 46% ACTP** 25% IAM* Nivel 1 Nivel 2 Nivel (22,6%) (16,1%) (61,3%)

14 Distribución de los procesos analizados global y por dimensión de sexo y nivel: Actividad de hospitalización por nivel y sexo: BYPASS ACTP** IAM* Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 10% 8% 49% 36% 100 % 100 % 58% 43% 16% 13% 63% 51% 56% 57% 41% 42% 35% 21% Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer (71,2%) (28,8%) (65,3%) (34,7%) (71,8%) (28,2%) (73,2%) (26,8%)

15 Diferencias de hospitales tratantes por sexo Agencia de Calidad del SNS Distribución por nivel de hospital Tasa bruta Tasa ajustada por RGRD y edad 100% 61% 63% 57% 100% 61% 61% 62% Nivel 3 Nivel 2 16% 16% 16% Nivel 1 16% 16% 16% 23% 21% 27% 23% 23% 22% 0% Hombre Mujer 0% Hombre Mujer En la tasa bruta se observa mayor acceso de los hombres al nivel 3 de hospitalización. Esta situación desaparece al ajustar por severidad y por edad y hombres y mujeres acceden por igual a los diversos niveles de hospitalización

16 Diferencias de tipo de infartos por sexo IAM como D1 por sexo y nivel 100% 65% 59% 63% 58% 66% 58% 67% 60% IAM con elevación del ST 35% 41% 37% 42% 34% 42% 33% 40% IAM sin elevación del ST 0% Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 En todos los niveles hospitalarios los IAM con elevación del ST son más prevalentes en el grupo de mujeres que de hombres

17 Diferencias de comorbilidades por sexo: Diabetes Cardiopatía Isquémica con/sin diabetes mellitus 100% 72% 60% 72% 60% 73% 60% 72% 59% sin diabetes mellitus 40% 40% 40% 41% con diabetes mellitus 28% 28% 27% 28% 0% Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Se observa mayor prevalencia de diabetes mellitus, de hipertensión arterial y de obesidad en las mujeres que sufren un infarto que en los hombres con infarto

18 Proporción de episodios de IAM en los que se practica coronariografía Porcentaje de coronariografías según el sexo Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Nivel de Hospital 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Hombre Mujer 0% Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 22,9% 17,1% 11,4% 7,6% 28,8% 22,1% 38,0% 27,6% p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 La proporción de coronariográfias es de un 23% en los hombres frente al 17% de las mujeres. Estas diferencias se incrementan conforme aumenta el nivel de hospitalización

19 Proporción de episodios de episodios de IAM en los de que IAM se practica en ACTP los que se practica un ACTP Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Nivel de Hospital 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Hombre Mujer 0% Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 39,1% 24,7% 12,3% 7,5% 38,9% 25,6% 58,1% 39,2% p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 La proporción de ACTP es estadísticamente superior en los hombres que en las mujeres en los tres niveles de hospitalización, con un diferencia de casi 20 puntos porcentuales en el nivel 3 de hospitalización

20 Proporción de episodios de IAM tratados con fibrinolíticos Proporción de episodios de IAM con fibrinolíticos Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Nivel de Hospital 20% 20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 0% Hombre Mujer 0% Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 13,6% 8,9% 19,2% 11,4% 15,1% 9,2% 9,1% 6,6% p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 La proporción de IAM tratados con fibrinolíticos es superior en hombres que en mujeres en todos los niveles hospitalarios. Las diferencias disminuyen conforme aumenta el nivel

21 IAM MédicoM

22 Indicadores IAM médico Mortalidad bruta Razón de mortalidad estandarizada Readmisiones brutas a 30 días Razón de readmisiones estandarizada Estancia media bruta Razón de funcionamiento estándar

23 Tasa de mortalidad bruta en IAM Tasa bruta de mortalidad en el IAM médico Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Nivel de Hospital 20% 20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 0% Hombre Mujer 0% Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 12,1% 18,1% 11,3% 18,6% 11,9% 16,5% 13,4% 18,2% p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 La tasa de mortalidad bruta en las mujeres con un IAM médico es superior en todos los niveles hospitalarios. Las diferencias disminuyen ligeramente conforme aumenta el nivel

24 Razón de mortalidad estandarizada en IAM Razón estandarizada de mortalidad en el IAM médico Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Nivel de Hospital 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Hombre Mujer 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 0,99 1,01 0,95 0,99 1,04 0,99 1,04 1,04 Estas diferencias desaparecen al ajustar la mortalidad del IAM Médico por factores como la edad y la severidad del episodio

25 ACTP

26 Indicadores ACTP Mortalidad bruta Razón de mortalidad estandarizada Tasa bruta de hemorragias Razón de hemorragias estandarizada Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas Readmisiones brutas a 30 días Razón de readmisiones estandarizada Estancia media bruta Razón de funcionamiento estándar

27 Tasa de mortalidad bruta en ACTP Tasa bruta de mortalidad en el ACTP Distribución del Indicador por Sexo Nivel de Hospital 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Hombre Mujer 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 2,4% 3,1% 1,8% 3,4% 2,5% 3,0% p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,04 La tasa bruta de mortalidad en los pacientes a los que se realiza un ACTP es superior en las mujeres que en los hombres, con una mayor diferencia en el nivel 2 que en el nivel 3 hospitalario

28 Razón de mortalidad estandarizada en ACTP Razón estandarizada de mortalidad en el ACTP Distribución del Indicador por Sexo Nivel de Hospital 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Hombre Mujer 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 0,99 1,03 0,79 1,23 1,03 0,99 La diferencia en la mortalidad en el ACTP según el sexo, se mantiene, exclusivamente en el nivel 2 de hospitalización una vez se ha ajustado por edad y severidad. Esta diferencia es claramente significativa

29 Variabilidad Razón de mortalidad por estandarizada sexo y nivel en ACTPde la RME en el ACTP Análisis de la variabilidad (Box-plot) Nivel de Hospital 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Hombre Mujer H M H M Nivel 2 Nivel 3 Hospitales CV* 0,63 0,73 0,86 0,80 0,52 0,69 RV** ,87 - p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,05 Existe una mayor variabilidad en la RME entre hospitales, para el grupo de mujeres, tanto en el nivel 2 como en el nivel 3. Estos resultados son estadísticamente significativos

30 Tasa bruta de hemorragias en ACTP Tasa bruta de hemorragias en los ACTP Distribución del Indicador por Sexo Nivel de Hospital 10% 10% 8% 8% 6% 6% 4% 4% 2% 2% 0% Hombre Mujer 0% Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 7,3% 9,2% 6,2% 8,1% 7,6% 9,5% p-valor: 0,00 p-valor: 0,02 p-valor: 0,00 La tasa bruta de hemorragias es superior en las mujeres que en los hombres en ambos niveles hospitalarios

31 Razón de hemorragias estandarizada en ACTP Razón de hemorragias estandarizada en el ACTP Distribución del Indicador por Sexo Nivel de Hospital 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 Hombre Mujer 0,0 Nivel 2 Nivel 3 Casos Indicador 0,96 1,12 0,82 0,99 1,00 1,14 La razón de hemorragias estandarizada es superior en el grupo de mujeres, principalmente en los hospitales que además tienen cirugía cardiaca.

32 Bypass

33 Indicadores BYPASS Mortalidad bruta Razón de mortalidad estandarizada Tasa bruta de hemorragias Razón de hemorragias estandarizada Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas Razón de infecciones estandarizada Readmisiones brutas a 30 días Razón de readmisiones estandarizada Estancia media bruta Razón de funcionamiento estándar Proporción de Bypass con utilización de la arteria mamaria

34 Tasa de Tasa mortalidad de bruta bruta en Bypass en el Bypass Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Sexo 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Hombre Mujer Casos Indicador 7,5% 6,3% 11,8% Diferencia entre sexo p-valor: 0,00 La tasa bruta de mortalidad en los pacientes en los que se realiza un Bypass es mayor y estadísticamente significativa en las mujeres

35 Tasa de mortalidad estandarizada en el Bypass Razón de mortalidad estandarizada en Bypass Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Sexo 1,4 1,2 1,0 0,8 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,0 0,2 0,0 Hombre Mujer Casos Indicador 1,00 0,90 1,24 La diferencias en la mortalidad por sexo se mantienen una vez se ha estandarizado la mortalidad en función de la severidad y la edad

36 Razón de mortalidad estandarizada en Bypass Variabilidad por sexo y nivel en la RME del Bypass Análisis de la variabilidad (Box-plot) Distribución por Sexo 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Hombre Mujer Hospitales CV* 0,46 0,45 0,76 RV** 4,62 4,76 - Diferencia entre sexo p-valor: 0,02 Se observa una mayor variabilidad entre hospitales en la mortalidad estandarizada en el bypass para el grupo de mujeres que para los hombres

37 Proporción de bypass con utilización de la arteria mamaria Proporción de bypass con utilización de arteria mamaria (incluyendo ACTP) Distribución del Indicador por Sexo Distribución por Sexo 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% Hombre Mujer Casos Indicador 75,9% 77,4% 70,9% Diferencia entre sexo p-valor: 0,00 Además, se observa una mayor proporción de bypass con utilización de la arteria mamaria en los hombres que en las mujeres

38 Observaciones Los IAM que sufren las mujeres presentan características diferentes de los hombres: son más añosas, son más comorbidas (diabetes, HTA y obesidad) y tienen una mayor proporción de infartos con elevación del ST. A las mujeres que sufren un IAM, se las trata menos con fibrinolíticos, se les practica menos coronariografias, menos ACTP y se utiliza menos arteria mamaria que en los hombres. Tanto la mortalidad bruta como la estandarizada para los episodios en los que se realiza un ACTP (en el nivel 2) o un Bypass es superior en las mujeres que en los hombres. En los indicadores de mortalidad que sucede en el ACTP y Bypass existe una mayor variabilidad en el análisis de los resultados por hospitales en las mujeres que en los hombres.

39 Muchas gracias por su atención Dra. Maria Soler