Infarto Agudo de Miocardio Prehospitalario

Transcripción

1 Infarto Agudo de Miocardio Prehospitalario Dr. Hugo Ramos Comité de Cardiopatía Isquémica Federación Argentina de Cardiología

2 IAM Prehospitalario Objetivos Establecer criterios de atención Identificación precoz del SCA ECG precoz Tratamiento inicial Categorización Derivación adecuada

3

4

5

6

7 Tiempo a la consulta 1 hora 20% 4 horas 60% > 6 horas 20% Goldberg, Arch Int Med 1999

8 Consulta tardía Ancianos Mujeres Raza no blanca Hipertensos Diabéticos Goldberg, Arch Int Med 1999

9 Consulta precoz IAM previo ATC previa Cirugía previa Shock cardiogénico Goldberg, Arch Int Med 1999

10 Causas de demoras Relacionadas con el paciente No reconocer severidad del problema No solicitar atención médica

11 Causas de demoras Relacionadas con el médico prehospitalario Prolongación del tiempo de: Evaluación Tratamiento Traslado

12 Causas de demoras En el Hospital Prolongación del tiempo de: Diagnóstico Tratamiento

13 Evaluación prehospitalaria Historia clínica dirigida Examen físico ECG de 12 derivaciones

14 Evaluación prehospitalaria Evaluación completa en la escena no > 20 min

15 Medidas inmediatas Monitoreo Signos vitales y sat. de Hb Administrar O2 - Colocar Vía IV ECG en < 10 min

16 E C G Clave del Dx Inespecífico en los primeros min Onda lesión tarda min

17 E C G

18 E C G

19 Criterios ECG

20 E C G Alternativas para transmisión al Hospital: Vía telefónica con registro Vía radial descriptiva

21 Transmisión del E C G Acelera la FBL hospitalaria Reduce la mortalidad Kereiakes, Am Heart J 1992 Karagounis, Am J Cardiol 1990 Kudenchuk, JACC 1998

22 Diagnósticos diferenciales Disección aórtica Pericarditis aguda Miocarditis aguda Neumotórax espontáneo TEPA

23 Evaluación prehospitalaria Pacientes de alto riesgo FC > 100 lpm TA < 100 mmhg Edema de pulmón Shock

24 Ramos, FAC 1990

25 Ramos, FAC 1990

26 Ramos, FAC 1990

27 Tratamiento No demorar el traslado a un centro adecuado A o B

28 Tratamiento M O N A M onitoreo O2 a 4 L/min N TG sublingual A AS 160 a 325 mg

29 Tratamiento de las arritmias Evaluar y tratar con protocolos

30 Arritmias ventriculares

31 Arritmias Ventriculares Lidocaína Clase indeterminada FV/TV Uso profiláctico no recomendado Hine, Arch Int Med 1989 AHA, Circulation 2000

32 Arritmias Ventriculares Amiodarona Clase IIb FV/TV Dosis 300 mg IV Kudenchuck, N Engl J Med 1999 AHA, Circulation 2000

33 Bradiarritmias

34 Bradiarritmias Tratar bradiarritmias sintomáticas MP externo transcutáneo Atropina 0.5 mg IV Dopamina 5 ug/kg/min AHA, Circulation 2000

35 Bradiarritmias Atropina No en: BAV 2 grado tipo II BAVC AHA, Circulation 2000

36 Fibrinolisis prehospitalaria Tratamiento aceptable Clase IIa AHA, Circulation 2000

37 Ramos, FAC 1990

38 Ramos, FAC 1990

39 Ramos, FAC 1990

40 Fibrinolisis Prehospitalaria Evaluation of the time saved by prehospital initiation of Reteplase for ST elevation Myocardial Infarction ER - TIMI 19 Trial Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7

41 ER - TIMI 19 Trial 70 Hospitales 280 ambulancias 10 sistemas urbanos 6 semi-urbanos - 4 rurales 301 pacientes Comparación con control histórico 6 a 12 meses pre-enrolamiento

42 ER - TIMI 19 Trial Interrogatorio - Ex Físico - ECG Transmisión a médico de control Criterios de inclusión - exclusión AAS 325 mg

43 ER - TIMI 19 Trial 1 bolo rpa 10 U en 2 min 2 bolo rpa a los 30 min Heparina IV no fraccionada 60 U/kg bolo 12 U/kg/hora

44 ER - TIMI 19 Trial ECG (TIMI Core Lab Massachussets) 1- Enrolamiento 2- Depto. de Emergencias 3-90 min post rpa

45 ER - TIMI 19 Trial SEM DE T arrivo - rpa 31 min 63 min Rango IC (min) T ganado 38 min (P< )

46 T contacto médico - inicio rpa ER-TIMI 19 Control P 30 min 49% 5% < min 97% 48% < Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7

47 T contacto médico - inicio rpa Pegar Fig 1

48 ER - TIMI 19 Trial Resolución del ST en IAM (STRES) Suma de elevación del ST a 90 min post administración del Fibrinolítico comparado con el basal de Lemos JA: Eur Heart J 1992; 13: 787-8

49 ER - TIMI 19 Trial Resolución del ST (STRES) 1. > 50% vs < 50% 2. Completa > 70% Parcial 30 a 70% No resolución < 30%

50 ER - TIMI 19 Trial - STRES STRES 90 min post rpa 60 % STRES > 50% 49 % STRES > 70% Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7

51 ER - TIMI 19 Trial - STRES Pegar Fig 2

52 ER - TIMI 19 Trial - Eventos Pegar tabla 3

53 Fundamentos Experimental Oclusión por 40 min 55% viable 180 min 30% viable Clínica Reperf 30 min antes en los 90 min 10 a 30 vidas salvadas / 1000 tratadas Reimer, KA. Circul 1997; 56: Boersma E: Lancet 1996; 348:771-5

54 Fundamentos Fibrinolisis prehospitalaria Tratamiento dentro de la ventana de T aumenta 5 veces Mejor FE Mayor sobrevida Weaver WD: JAMA 1993; 270: EMIP: NEJM 1993; 329: 383-9

55 Fibrinolisis prehospitalaria Ganacia de Tiempo Ramos 68 min EMIP 58 min Ioannidis min FAC 1990 N Engl J Med 1993 JAMA 2000 Ann Em Med 2001

56 Fibrinolisis prehospitalaria No reduce la mortalidad Si el T de traslado es < 70 min Si el T puerta-droga < 30 min

57 Fibrinolisis prehospitalaria Recomendaciones de AHA (Clase IIa) T de traslado > 60 min Debe estar un médico SEM concentrarse en traslado precoz AHA, Circul 2000

58 Fibrinolisis prehospitalaria Recomendaciones SEC - CER T traslado > 30 min T puerta droga > 60 min Eur Heart J 1998

59 Fibrinolisis prehospitalaria Recomendación Federación Argentina de Cardiología Rápido Triage prehosp. del SCA Traslado precoz a centro A o B FBL si T traslado > 60 min Com Card Isq FAC 2001

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61 Estrategias para la comunidad Enseñar 1 Características del dolor precordial Típico Atípico

62 Estrategias para la comunidad Enseñar 2 En pac. con antecedentes: Uso precoz de AAS y NTG sublingual

63 Estrategias para la comunidad 2 Uso de NTG sublingual Angor NTG sublingual c/ 5 min Máximo 3 comp.

64 Estrategias para la comunidad 3 Enseñar Síntomas persisten? Llamar al SEM local No al consultorio

65 Recomendaciones ACC/AHA Clase I Acceso telefónico de Emergencias 1 0 7

66 Recomendaciones ACC/AHA Clase I SEM con entrenamiento en: RCP y defibrilación Identificación de DP isquémico

67 Recomendaciones ACC/AHA Clase IIa Programa de desfibrilación con primer rescatador Educar pacientes y fliares.

68 Recomendaciones ACC/AHA Clase I ECG prehospitalario Clase IIa Trombolisis prehospitalaria en situaciones especiales