TROMBOLISIS vs ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Transcripción

1 TROMBOLISIS vs ANGIOPLASTIA PRIMARIA Trombolisis en el IAM con del ST: Resultados, Preferencias, Tiempo y Lugar Dr. José Luis Casado. Coordinador de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET

2 ARAGÓN: Recursos. Superficie: Km 2 Población: Zaragoza: Densidad Población: Aragón: 25 h/km 2 Sin capital: 12.3 h/km 2 Población Ratio UMEs: 1/ Ratio H: 1/

3 Mortalidad a corto plazo por IAM % pacientes Unidades Coronarias: Desfibrilación Monitorización hemodinámica Era de la Reperfusión: Fibrinolisis AAS ACTP primaria; Stent Hasta Braunwald E. NEJM 1997; 337:

4 ACTP Primaria vs Trombolisis en el IAM Gran peso de evidencia del beneficio clínico de la Trombolisis Reducción de Mortalidad Limita la extensión del IAM Preserva la función ventricular Eficacia demostrada en varios ensayos clínicos aleatorizados y en metaanálisis (*) Nº de ensayos incluídos : 9 (ensayos con más de 1000 pacientes) Nº de pacientes: La magnitud de la reducción de mortalidad es muy dependiente de la rapidez con la que se administra el tratamiento trombolítico. (*)Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343:

5 Beneficio (Vidas salvadas / 1000 tratados) Gradiente Beneficio - Tiempo Fibrinolisis Grupo Rotterdam - FTT Retraso : vidas salvadas/ min: min: Retraso Síntomas - Fibrinólisis (Horas) Boersma, E. Lancet 1996; 348:

6 Placebo Estudios comparativos entre fibrinolíticos Mortalidad 30 / 35 días. Superioridad p<0,00001 p=0,001 ns ns ns ns Equivalencia ns p=0.003 p=0,047 p=0,006 % ,5 9,6 Superioridad demostrada 9,5 9 Equivalencia demostrada 8 6 7,4 6,3 7,2 7,5 6,6 6,7 6,15 6, FL SK tpa tpa rpa SK rpa tpa npa tpa TNK FTT GUSTO - 1 GUSTO - 3 INJECT InTIME-2 ASSENT - 2

7 Tiempo de administración de los trombolíticos SK tpa rpa TNK Minutos

8 ASSENT - 3 IAM con ST < 6 h. (Intrahospital) TNK (dosis plenas) + Heparina Na pacientes TNK (dosis plenas) + Enoxaparina 2000 pacientes TNK (1/2 dosis) + Abciximab 2000 pacientes Muerte / Reinfarto / Isq. refractaria / HIC / Hemorragia grave / 30 d. 17,09 13,75% 14,38% En un contexto intrahospitalario TNK + Enoxaparina + ASA es el tratamiento fibrinolítico de elección para la mayoría de pacientes con IAM ST < 6 h. de evolución

9 ASSENT - 3 PLUS (Extrahospital) N=1639 pacientes / 11 países / 88 hosp. IAM ST < 6 h. TNK Enoxaparina bolo 30 mg sc 1 mg / kg / 12 h. / hasta alta o 7 d. N=818 TNK Heparina sódica bolo 60 UI/kg BIC: 12 UI / kg / h. Durante 48 h. APTT: seg. N=821 Objetivo primario Eficacia: mortalidad 30 d., Re IM hosp., Isq. Refractaria Eficacia + seguridad: + HIC, sangrado mayor

10 ASSENT - 3 PLUS: Resultados Resultado TNK + enoxa TNK + Hep Na p Eficacia 14,2 17,4 0,08 Eficacia + seguridad 18,3 20,3 0,297 Muerte/30 d. 7,21 5,48 0,151 Re IM hosp. 3,55 5,85 0,028 Isq. refractaria 4,40 6,46 0,06 AVC total 2,93 1,34 0,026 HIC 2,20 0,97 0,047 Sangrado mayor 4,04 2,80 0,168

11 ASSENT - 3 PLUS: Conclusiones La combinación de TNK + enoxaparina reduce las complicaciones isquémicas intrahospitalarias La combinación TNK + enoxaparina se asocia a un mayor riesgo de sangrado y HIC. Fundamentalmente en mujeres de más de 75 años. En un medio extrahospitalario: TNK + Enoxaparina + ASA en pacientes < 75 años TNK + Heparina Na + ASA en pacientes de > 75 años.

12 ACTP Primaria vs Trombolisis en el IAM ACTP 1ª es más efectiva que trombolisis Reducción Mortalidad corto plazo (7% vs 9%) Reducción Reinfarto no fatal (3% vs 7%) Menor frecuencia de ACV (1% vs 2%) Muerte + reinfarto + ACV (8% vs 14%) Metaanálisis. Nº de ensayos incluídos : 23 Nº de pacientes: 7739 (ACTP n=3872; Trombolisis n=3867) Características: El 76% de los pacientes tratados con trombolíticos recibieron fármacos fibrin-específicos (tpa en 15 ensayos frente a 8 que usaron SK). Se utilizaron Stent en 12 ensayos. Se usaron inhibidores IIb/IIIa en 8 ensayos. Keeley EC, Boura JA,Grines CL. Lancet 2003; 361:

13 La angioplastia primaria es el método de reperfusión preferido Realizada Lugar correcto Tiempo adecuado Operador idóneo Marcada variabilidad en los resultados entre instituciones e individuos

14 % Mortalidad Impacto del tiempo en las tasas de mortalidad en ACTP 1 6 5,5 5,2 5, , PAMI Zwolle W. Wash NRMI GUSTO 2B min min

15 (NO ACTP) (ACTP) Transporte al hospital TL prehospital: SEM-aguja 30 min. Activación SEM y llegada: min. Rápida respuesta SEM Puerta-aguja 30 min. Puerta-balón 90 min. Comienzo de síntomas Llamar rápido: 5 min. ACC/AHA Guidelines. Julio 04

16 RETRASOS EN EL TRATAMIENTO EN LOS ENSAYOS CLINICOS DE LOS 90 Puerta- Aguja Dolor- Urgencias Dolor-FL GUSTO I GUSTO III ASSENT minutos

17 IAM: Retrasos en su atención Minutos entre síntomas y llegada al hospital Minutos entre llegada al hospital y atención médica

18 DEMORA DE ASISTENCIA REAL: aprox. 3-4 horas Tiempo de decisión Tiempo del sistema PREHOSPITALARIA: min HOSPITALARIA: min

19 Demoras en el tratamiento farmacológico de reperfusión Actual A B C D Paciente Transporte Hospital Objetivo Perfusión fármaco horas A Educacion del paciente B Respuesta SEM C Asistencia SUH D Regímenes de tto en bolo

20 Demoras en el tratamiento farmacológico de reperfusión Actual Objetivo A B C + D Paciente Transporte Hospital Perfusion farmaco horas A Educación del paciente B Respuesta SEM C + D ECG prehospitalario y FL prehospitalaria; FL en el SUH

21 Experiencia holandesa (Rotterdam) Tiempos de tratamiento Resultados % Inicio 1988 N > Dolor tratamiento = Ambulancia tratamiento = Mortalitad = 2% Mortalidad anual = 6% Errores diagnósticos = 1% 10 0 < 1 h. < 2 h. < 3 h.

22 % Mortalidad FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL IAM 12 EMIP MITI 10 11,1 10 9, n = 2750 n = 2719 n = 175 n = 185 PreH Hosp PreH Hosp Síntomas-FL Tiempo ahorrado 33 min 56 min

23 Tto fibrinolítico en Urgencias: Impacto en la reducción de tiempos intrahospitalarios Pre Post ? 0 Pell Cannon NRMI ARIAM Cataluña

24 39 URGENCIAS HOSPITALES 2958 PACIENTES 5 Hosp 494 pac RESIM 1 Hosp 25 pac 7 Hosp 883 pac (04/03/04) 12 Hosp 561 pac 2 Hosp 151 pac 1 Hosp 27 pac 7 Hosp 598 pac 3 Hosp 13 pac 1 Hosp 206 pac HOSPITALES

25 Mortalidad Mortalidad Urgencias np n % ,07% Mortalidad Hospitalaria np n % ,66% Primer Seguimiento: 30 días np n % ,59% Fibrinolisados ,92% No Fibrinolisados ,13%

26 Retraso general (Inicio de síntomas - Llegada hospital) Minutos Medios Propios (n=1142) Sistema Sanitario (n=1512) DE= 679,71 DE= 633,02 Percentil 25 Mediana Percentil 75

27 Retrasos prehospitalarios del paciente (Inicio síntomas - Contacto sistema) Minutos Médico (n=134) C. Salud (n=502) SEU / Sim. 061 / Sim (n=414) Otros (n=24) (n=113) DE= 770,17 DE= 682,90 DE= 205,61 DE= 379,65 DE= 79,64 Percentil 25 Mediana Percentil 75

28 Retrasos prehospitalarios del sistema (Contacto sistema - Llegada hospital) Minutos Médico (n=134) C. Salud (n=503) SEU / Sim. 061 / Sim (n=414) Otros (n=24) (n=113) DE= 226,61 DE= 134,27 DE= 45,90 DE= 43,91 DE= 324,79 Percentil 25 Mediana Percentil 75

29 Pacientes Fibrinolisados (Casos Fibrinolisados en Urgencias. Sólo casos con atención cumplimentada) n = 1061 Minutos Hosp. - ECG (1024) ECG - Fbl (1022) Hosp - Fbl (1032) Hosp - Alta Urg. (843) Percentil 25 Mediana Percentil 75

30 Fibrinolisis realizadas y fibrinolíticos empleados 0,19% 11,51% 3,19% n = 1061 Sk rt-pa Tnk - tpa Otro 85,11%

31 Tiempos de tratamiento fibrinolítico en urgencias Porcentaje en la primera hora n = 1034 Porcentaje en las dos primeras horas 100% 75% 58,80 66,92 74,85 88,88 83,17 50% 46,81 25% 18,57 30,75 7,64 0% 0,10 1,06 0h 30' 1h 1h 30' 2h 2h 30' 3h 3h 30' 4h 5h 6h Índice de Fibrinólisis

32 qué estrategia de reperfusión? FL ACTP 1ª VENTAJAS *Disponibilidad *Tasas elevadas de apertura de ARI *Rapidez *Logística simple INCONVENIENTES *Limitada tasa de *Poca disponibilidad apertura de ARI *Retraso *Logística compleja

33 ACTP 1ª PUNTOS FUERTES: Excelente método de reperfusión Buenos resultados en nuestro medio Muy útil en > 75 años, shock cardiogénico, diagnóstico dudoso y contraindicación de FL LIMITACIONES: Sólo 1 laboratorario de Hemodinámica con experiencia (Hospital Universitario Miguel Servet) Horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes Posibilidad real de tratar pacientes / año LIMITADO PAPEL COMO ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN

34 FIBRINOLISIS EN EL S.U. HOSPITALARIO PUNTOS FUERTES: Amplia experiencia Disponible 24 horas, 365 días Bajo porcentaje de errores diagnósticos Tiempo puerta-aguja de minutos (mediana) LIMITACIONES: Importante retraso del paciente en llamar (60 minutos) Tiempo de transporte prolongado (áreas rurales) Demora síntomas- hospital de 120 minutos (mediana) BAJOS INDICES DE FL EN LAS DOS PRIMERAS HORAS

35 Existen otras opciones? FIBRINOLISIS PRE-HOSPITALARIA UME Implantada en Aragón TRANSFERENCIA SIN FL PARA ACTP 1ª Dificultad de transporte Limitada por disponibilidad ACTP FACILITADA Probable buena opción, Limitada por disponibilidad

36 FIBRINOLISIS PRE-HOSPITALARIA UME PUNTOS FUERTES: Acortar tiempo de tratamiento en áreas rurales Disponible 24 horas, 365 días Rapidez de administración de FL tras el diagnóstico LIMITACIONES: Tratamiento sólo de pacientes en Prioridad I Criterios muy estrictos de exclusión Retrasos de asistencia en algunas zonas PROTOCOLO TERAPEUTICO (basado en ASSENT 3*) AAS, 300 mg vo TNK (Metalyse ) Bolo único iv ajustado al peso del paciente ENOXAPARINA (Clexane ) Bolo inicial iv de 30 mg 1 mg/kg sc cada 12 horas ESTRATEGIA NECESARIA EN NUESTRO MEDIO (*criterio de exclusión si edad > 75 años)

37 IAM inferior (signos de reperfusión post-tnk) ECG-1. Pretrombolisis (TNK).45 minutos de evolución ECG Postrombolisis. TnT +/ CKMB - JM.L.C. 54a. HC:847163

38 CONCLUSIONES El tratamiento fibrinolítico es la opción real repermeabilizadora de primera elección en la mayoría de pacientes con IAM y elevación del ST El TNK es el agente fibrinolítico de elección para la mayoría de pacientes El tratamiento fibrinolítico precoz obliga a una una mayor participación de los servicios de emergencias extrahospitalarios y de los servicios de urgencias hospitalarios.