INTRODUCCION. intracoronaria e inició la era del tratamiento fibrinolítico. DeWood (32) ya

Transcripción

1 INTRODUCCION En 1979 Rentrop (31) utilizó por primera vez la Streptokinasa (STK) intracoronaria e inició la era del tratamiento fibrinolítico. DeWood (32) ya había demostrado la fisiopatología de la trombosis coronaria y Braunwald (33) en 1980 había establecido la relación directa entre el tamaño del IAM y la mortalidad, incorporándose rápidamente al tratamiento del IAM medidas tendentes a la apertura precoz del vaso, de tal forma que la aplicación de la terapia trombolítica y/o la angioplastía coronaria transluminal vendrían a ser el objetivo primario en el cuidado inmediato de los pacientes con sintomatología coronaria y cambios electrocardiográficos compatibles con el diagnóstico de IAM. La eficacia de ello depende de la oportunidad y prontitud con que se aplique. Cuanto antes se restablezca el flujo de sangre a la zona isquémica, mayores serán los beneficios relacionados a la supervivencia, recuperación funcional y calidad de vida de los pacientes que sufren un IAM tras el episodio agudo (3,25)

2 Reimer (19), induciendo IAM en perros, demostró que la necrosis del miocardio se inicia a los 20 minutos, y sucede una necrosis completa transmural entre las 3 y 6 horas. De ahí nace la necesidad de la prontitud del inicio del tratamiento trombolítico, asimismo es conocido que el tejido reperfundido es mas susceptible de producir arritmias, condicionando un factor de alto riesgo que amerita un equipo especializado para el manejo de las mismas. LA TROMBOLISIS ESTA INDICADA EN PACIENTES CON SIGNOS Y SINTOMAS DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN MAS DE 0.1 MV EN DOS DERIVADAS CONTÍGUAS Ó 0.2 MV EN DOS DERIVADAS CONTIGUAS TORÁCICAS, EN MENOS DE LAS 6 HORAS DE INICIADO EL CUADRO. Puede estar indicado en pacientes con sintomatología coronaria y bloqueos de rama izquierda de reciente inicio. (1, 2, 3, 8, 13, 15, 23, 26,27)

3 Según los Lineamientos de la Asociación Americana del Corazón 2000 (AHA), se consideran las siguientes indicaciones (15): Terapia Trombolítica Temprana para el IAM con ST elevado, considerado clase I en pacientes <75 años. PCI incluyendo angioplastía/stent es recomendación clase I en pacientes >75 años con SCA y shock Si la Trombólisis está contraindicada, transferir para PCI, considerado como clase IIa. Uso de heparina en pacientes trombolisados con determinados agentes tpa/rpa, es clase IIa, mejoraran la supervivencia de pacientes trombolisados El OBJETIVO de la Terapia Trombolítica es el pronto y completo restablecimiento del flujo de sangre por la arteria causante del infarto (1,3), de allí la necesidad de iniciar con prontitud esta terapia, es decir 30 minutos después de la llegada del paciente a la Sala de Shock Trauma del servicio de emergencia, Unidad de Cuidados Críticos ó Unidad de Cuidados Intensivos

4 Coronarios, apoyados por el Sistema Pre Hospitalario de Transporte Asistido de Emergencia de EsSalud. El fundamento de la Terapia Trombolítica esta basada en la actividad del plasminogeno, que es una enzima proteolítica en el plasma, activada es convertida en plasmina, la cual rompe la fibrina de un trombo y promueve la formación de la degradación de productos del fibrinógeno; estos productos tienen efectos antiplaquetarios y anticoagulantes; reducen la viscosidad sanguínea. Dosis altas de agentes trombolíticos, producen un estado lítico sistémico; los cambios a nivel de laboratorio son visualizados 1 hora después, obteniéndose los efectos máximos entre 1 4 horas, y cambios sostenidos durante las 12 a 24 horas, por lo tanto, se recomienda el monitoreo de perfiles de coagulación durante las primeras 48 horas después de Trombólisis. (28). La Terapia Trombolítica lisa en un 50 a 75 % el trombo que es causa de la mayoría de los infartos, disminuye el tamaño del daño al miocardio y el deterioro de la función miocárdica, de esta manera ofrece una mejor calidad de vida después del episodio agudo. (3,8)

5 LOS AGENTES TROMBOLÍTICOS MAS USADOS (8,13,25,27): CARACTERÍSTICAS Unidad de STK APSAC tpa Medida Vida media minutos Duración de infusión minutos > 60 Lisis sistémica Medida recanalización de porcentaje 37+/-10% 58+/-6% 72+/-9% Medida de reperfusión porcentaje 57+/-11% 78+/-15% 71+/-8% Reclusión porcentaje 15% <10% 20% Uso de heparina No No probable Complicaciones sangrado de riesgo Efectos alérgicos - Si Si no Antigenicidad - Si si no Costo dólares STK Estreptokinasa APSAC Anisteplase tpa Activador de plasminógeno tisular

6 La selección del agente trombolítico y la estrategia usada, influye en la rapidez y eficacia de la disolución del trombo y el restablecimiento y preservación de un flujo coronario adecuado (1, 3, 8, 13,27). Siendo la Estreptokinasa el agente trombolítico de más fácil accesibilidad para la población, por ser uno de los agentes de más bajo costo en el mercado y que presenta un rango de menor incidencia de hemorragias intracerebrales en paciente hipertensos, complicación más frecuente (1, 8,25), reportada en relación al Activador del Plasminogeno tisular (tpa). En cambio, el tpa se recomienda en los pacientes con bajo riesgo de hemorragia cerebral, sobre todo los que antes han sido tratados anteriormente con STK. (1, 8, 25, 13,27). Estudios previos realizados en Berlín Occidental, en la Unidad Móvil de Cuidados Intensivos, donde se realiza la selección de pacientes con infarto para recibir tratamiento trombolítico, demuestran que la Trombólisis prehospitalaria es viable, segura, y que está asociada a una ganancia significativa de tiempo (2,). Esta se realiza dentro del tiempo ventana de 4 horas, a partir del inicio de los síntomas de IMA, y el 61 % de todos los pacientes con isquemia aguda reconocida, recibieron Trombólisis dentro de la primera hora

7 y esto se debe a que los pacientes buscaron ayuda inmediata a la aparición de los síntomas del IAM. La Trombólisis pre-hospitalaria viene realizándose desde La Terapia Trombolítica ha demostrado: - Beneficios definitivos: si la sintomatología es menor de 4 horas, con elevación del segmento ST e IAM, con localización en cara anterior. - Beneficios probables: con sintomatología entre 6-12 horas, bloqueo de rama, IAM inferior, disfunción ventricular izquierda, e infarto de ventrículo derecho. - Beneficios probablemente dañinos: con sintomatología de horas, IAM no Q ó subendocárdico, EKG con depresión del segmento ST, shock cardiogénico y angina inestable. Las Contraindicaciones de Terapia Trombolítica (1, 2, 3, 13, 15,27): Definitivas: - Sospecha de disección aórtica o pericarditis. - Desorden cerebro vascular en los 6 meses anteriores - Hipertensión arterial incontrolable 180 sistólica y 120 diastólica

8 - Neoplasias cerebro vasculares o aneurismas., malformaciones arteriovenosas - Hemorragia digestiva alta, diátesis hemorrágica, activos, o anticoagulación - Cirugía mayor o trauma en los 2 semanas previas - Alergia a agentes trombolíticos Relativas: - Cirugía mayor o trauma mayor de 2 semanas de ocurrido - Coma o trastorno de sensorio - Trauma espinal o craneal reciente - Punción en un vaso no compresible - Resucitación cardiopulmonar prolongada o traumática - Retinopatía hemorrágica - Reacciones alérgicas a estreptokinasa - Disfunción hepática En la Terapia Trombolítica son considerados como criterios de reperfusión: - Resolución completa de dolor torácico

9 - Arritmias de reperfusión (ritmo idioventricular acelerado, arritmias ventriculares, etc) - Reducción de más de 50% de la elevación del segmento ST - Elevación rápida de enzimas cardiacas Complicaciones de la Terapia Trombolítica; se reportan mas frecuentemente con el uso de la Estreptokinasa, por encima del 50%.(1, 2, 13, 25,27) - Hipotensión arterial por vasodilatación, mas frecuente, responde en forma favorable a infusión de fluidos y con la suspensión momentánea de la infusión de estreptokinasa - Reacciones alérgicas: hipotensión, urticaria, broncoespasmo, han sido reportados desde 1.5% hasta el 20%, tanto para estreptokinasa como para Anisteplase, lo que se puede prevenir con la administración de corticoides y antihistamínicos. - Hemorragias, mas frecuentes con el uso de estreptokinasa, dentro de las mayores complicaciones los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos 0.6%, con % de mortalidad; las hemorragias digestivas y los

10 sangrados en el sitio de punción ocurren en un 70% y pueden ser controlados localmente Durante la realización de los mega estudios se demostró que la terapia trombolítica disminuye la mortalidad en un 20 a 50% en los pacientes con IAM (2,3,8), en pacientes con IAM anterior el grado de mejoría de mortalidad es en 5% y en IAM inferior es tan solo 1% (3). La mortalidad intrahospitalaria por IAM se redujo a aproximadamente 8% con el advenimiento de la Trombólisis (1, 8,25) La Mortalidad extrahospitalaria por Infarto es de 40-50%, por lo que la prevención es la única esperanza para reducir esta tasa, modificando los factores de riesgo, con educación personal y familiar (25). El propósito del presente Trabajo de Investigación, es demostrar la efectividad de la Terapia Trombolítica Temprana en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio en los Servicios de Emergencia.