INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

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Mario Miguélez Cordero
hace 5 años
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TCT@CACI@SAC INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

1 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Actualización en el Tratamiento Antitrombótico en el IAM DR. JOSE LUIS LEIVA-PONS Jefe de Cardiología Intervencionista Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto San Luis Potosí, México. Miembro: SMC, ANCAM, SOLACI, SOCIME FACC

2 Tratamiento de la Enfermedad Coronaria. De la Fisiopatología a la práctica. PROGRESION DE LA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CORONARIA PACIENTES DE ALTO RIESGO CV RUPTURA DE LA PLACA Y OBSTRUCCION TROMBOTICA SINTOMATOLOGIA DEPENDIENTE DEL DESEQUILIBRIO APORTE-DEMANDA SICASEST SICAEST PRESENCIA DE PLACAS VULNERABLES NO ESTENOTICAS SUCEPTIBLES DE RUPTURA. ICP- CRC- Rp MED

3 Trombosis en Síndromes Coronarios Agudos Activación de coagulación Factor Tisular Trombina Fibrina RUPTURA DE PLACA TROMBO Colágena Activación plaquetaria Agregación plaquetaria

4 Racional para el tratamiento antitrombótico durante ICP Factor Tisular Daño a la pared vascular e Inflamación Activación plaquetaria Moléculas de adhesión Generación de trombina

5 SITIO DE ACCIÓN DE ANTITROMBÍNICOS Y INHIBIDORES PLAQUETARIOS AT AT Factor Tisular Cascada de Coagulación Protrombina Factor Xa TRA Trombina Fibrinógeno Colágena ADP Tromboxano A 2 Activación Conformacional de las GPIIb/IIIa Agregación Plaquetaria Fibrina TROMBO

Coagulación Fondaparinux Protrombina HBPM AT Factor Heparina AT Xa TRA

ANTIPLAQUETARIOS Colágena Aspirina ADP Tromboxano A Clopidogrel 2 Prasugrel

6 SITIO DE ACCIÓN DE ANTITROMBÍNICOS Y INHIBIDORES PLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES Factor Tisular Inhibidores Directos Anti-Xa Cascada de Coagulación Fondaparinux Protrombina HBPM AT Factor Heparina AT Xa TRA Bivalirudina Trombina Hirudina Dabigatán Fibrinógeno (Ximelagatrán) ANTIPLAQUETARIOS Colágena Aspirina ADP Tromboxano A Clopidogrel 2 Prasugrel AZD 6140 Activación Conformacional GPIIb/IIIa de las GPIIb/IIIa inhibidores Agregación Plaquetaria Fibrina TROMBO

Dosis Bolo 70-100 U/kg Adicional 2000-5000 u ACT Targets Hemotec 250-300 seg Hemochron 300-350 seg Dosis

7 Heparina NF: Recomendaciones Variabilidad interindividual del ACT Terapia guiada por peso del paciente y ACT: Recomendada Hemotech (ISTAT) ACTs en general son sec mas bajos que Hemochron Sin GPI Con GPI Dosis Bolo U/kg Adicional u ACT Targets Hemotec seg Hemochron seg Dosis Bolo U/kg Adicional u ACT Targets Hemotec >200 seg Hemochron >200 seg ACC/AHA 2005 PCI Guidelines.

9 % de pacientes % of patients ATOLL: Parámetro primario Muerte, Complicación del IM, Falla del Procedimiento o Hemorragia Mayor RRR = 17% P = UFH HNF ENOX

12 Eventos Clínicos Adversos Netos (%) HORIZONS-AMI: Tiempo al evento curvas a 30 días. Eventos clínicos adversos netos Heparina más GP IIb/IIIa 12.2 % Bivalirudina 9.3 % Días El tratamiento con Bivalirudina únicamente, comparado con HNF + GP IIb/IIIa resulta en la reducción de las tasas a 30 días de eventos clínicos adversos netos [HR=0.75, ( ); p=0.006] Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:

13 Sangrado Mayor (%) HORIZONS-AMI: Tiempo al evento curvas a 30 días. Sangrado Mayor Heparina más GP IIb/IIIa 8.4 % Bivalirudina 5.0 % No. en Riesgo Bivalirudina Heparina más GP IIb/IIIa Días HR=0.59 ( ); p< % menos sangrado en el grupo de Bivalirudina en 30 días Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:

14 Terapia Antitrombótica periprocedimeinto en ICP Primaria ESC Guidelines 2012

15 Muertes cardiovasculares Infarto Agudo del Miocardio ASPIRINA EN EL INFARTO Placebo Aspirina (- 23 %) Estrepto ( - 25 % ) Aspirina + Estrepto ( - 42 % ) n= 17,187 Días ISIS-2, Lancet 1988;2;349

16 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Opciones de tratamiento antiplaquetario Acido Acetilsalicilico Ticlopidina hydrochloride Clopidogrel bisulfato Prasugrel hydrochloride Ticagrelor Comercial Aspirina Ticlid Plavix Effient Brilinta Clase Salicilato Antag. Antagonista Antagonista Antagonista receptores receptores receptores receptores P 2 Y 12 P 2 Y 12 P 2 Y 12 P 2 Y 12 Formula Droga activa Droga activa Prodroga Prodroga Droga activa Dosis de carga 300 mg mg 60 mg 180 mg Dosis de man tenimiento mg diarios 250 mg 2 veces al día 75 mg diarios 10mg diarios 90 mg 2 veces al día Reversible No No No No Si

17 ESCENARIOS CLINICOS PARA TERAPIA ANTIPLAQUETARIA EN INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA Infarto del miocardio con elevación del ST (IMEST) Pretratamiento ATLANTIC Ticagrelor? Prasugrel? Angioplastía Primaria TRITON Prasugrel PLATO Ticagrelor Clopidogrel DC 600 mg Sin efecto antiplaquetario Mx Estudios CHAMPION Inhibidores IIbIIIa? Cangrelor Procedimientos complejos/alto Riesgo de Trombosis del stent Prasugrel Ticagrelor (Clopidogrel)

18 Tratamiento Antiplaquetario en Síndromes Coronarios Agudos Manejo prehospitalario / Precarga PRASUGREL TICAGRELOR Disminución de TS a 30 días

19 Tratamiento Antiplaquetario en Síndromes Coronarios Agudos PRASUGREL TICAGRELOR

20 Proportion of patients (%) TRITON-TIMI 38 Subgrupo IMEST 15 Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months) Clopidogrel Prasugrel p=0.002 RRR=32% 10.0 p=0.02 RRR=21% HR=0.79 ( ) NNT=42 Age-adjusted HR=0.81 ( ) Time (Days) Montalescot et al. ESC 2008

21 Tasa calculada K-M (% por año) Punto Final Primario : Muerte CV, IM o EVC PLATO Invasive Clopidogrel Ticagrelor Número en riesgo HR: 0.84 (95% CI = ), p= Días post aleatorización Ticagrelor 6,732 6,236 6,134 5,972 4,889 Clopidogrel 6,676 6,129 6,034 5,881 4,815 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; IC = índice de confianza 3,735 3,680 3,048 2,965

22 Terapia Antitrombótica periprocedimeinto en ICP Primaria ESC Guidelines 2012

Factores de Riesgo para Trombosis del Stent El riesgo es general 1-2% en el primer año, mayor en el primer mes Luego del primer año, ~0.1% por año para BMS, ~0.4-0.

23 Factores de Riesgo para Trombosis del Stent El riesgo es general 1-2% en el primer año, mayor en el primer mes Luego del primer año, ~0.1% por año para BMS, ~ % por año para DES Basado en estudios antiguos el riesgo de trombosis muy tardía es comparable entre BMS y DES de nueva generación (~0.1% por año) Factores de riesgo clinicos Factores de riesgo relacionados con la lesión ACS (STEMI/NSTEMI) >2 de vasos con stent Insuficiencia renal LVEF <30% >2 lesiones por vaso Longitud de las lesiones 30mm Bifurcaciones con ramo secundario 2.5mm Restenosis intrastent del DES Injerto de safena con stent Lesiones con trombo Braquiterapia previa

001 NNT=77 RRR 52% 0 ARR 0 30 60 90 180 270 360 1.

24 Stent Thrombosis (%) TRITON-TIMI 38: Tombosis del Stent Definitiva/Probable : Cualquier Stent 3 Any Stent at Index PCI n=12,844 2 Clopidogrel Prasugrel 1.1 HR 0.48 ( ) P<0.001 NNT=77 RRR 52% 0 ARR % 450 Days ARC=Academic Research Consortium; ARR=Absolute Risk Reduction; HR=Hazard Ratio; NNT=Number Needed to Treat; PCI=Percutaneous Coronary Intervention; RRR=Relative Risk Reduction Wiviott SD et al. Lancet 2008;371:

003 Probable o definitiva 1.7 2.3 0.72 (0.56 0.93) 0.

25 Trombosis del stent HR para Ticagrelor Clopidogrel ticagrelor p (n=6,732) (n=6,676) (95% CI) value* Trombosis del stent, % Definitiva ( ) Probable o definitiva ( ) 0.01 Posible, probable, or definitiva ( ) Evaluada para cualquier stent y en cualquier momento del estudio

26 Terapia Antitrombótica en IAM INDICACIONES ACTUALES IGP IIb/IIIa: 1. Pacientes no precargados con P2Y Pacientes con gran carga trombótica. 3. Pacientes en choque cardiogénico. 4. Pacientes con soporte ventilatorio o con vómito con dudas en la pre-carga. CLASE IIa ACC

27 Cangrelor CHAMPION-PHOENIX PFP:MUERTE, IAM, TVR, TROMBOSIS STENT: 48Hs

28 Cangrelor CHAMPION-PHOENIX TROMBOSIS DEL STENT

29 Terapia Antitrombótica en IAM Indicaciones para terapia antiplaquetaria IV en SCA

30 Terapia Antitrombótica en IAM RIESGO AUMENTADO DE SANGRADO CON COMBINACION DE FARMACOS ASA + CLOPIDOGREL + HEPARINA+ GPIIbIIIa Inh TROMBOSIS SANGRADO

32 Tratamiento Antiplaquetario Post SCA (A largo plazo) TICAGRELOR TIENOPIRIDINAS

33 Recomendación de Guías para duración de DAPT post SCA

34 Terapia Antitrombótica en IAM CONCLUSIONES: ASA 1 + Antagonista de receptores de ADP (DAPT): Clopidogrel o prasugrel o ticagrelor durante un año. Una alternativa: Cangrelor, para el abordaje invasivo inicial. Inhibidores de GP IIb IIIa: En situaciones de bail-out en ICP. Anticoagulación durante la fase aguda: Fondaparinux o enoxaparina o HNF o bivalirudina.

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