SCA sin SDST Guías ESC 2015 Guías ACC/AHA Dr Humberto Dighero Traverso Departamento de Medicina, Hospital San Juan de Dios

Transcripción

1 SCA sin SDST Guías ESC 2015 Guías ACC/AHA 2016 European Heart Journal (2016) 37, Circulation Volumen 134(10):e123-e Dr Humberto Dighero Traverso Departamento de Medicina, Hospital San Juan de Dios

2 Que hay de nuevo respecto a las guías del 2011 Nuevos algoritmos usando troponinas de alta sensibilidad Recomendaciones respecto a monitorización de ritmo cardíaco Tratamiento antitrombótico Inicio terapia DAP en pacientes para estrategia invasiva precoz Duración de la terapia DAP: acortada, extendida, prolongada. Terapia DAP y cirugía coronaria Manejo DAP en pacientes que requieren TAC(Avit K y NA Vit K)

3 Que hay de nuevo respecto a las guías del 2011 Revascularización Clasificación modificada de indicación y momento estrategia invasiva Vía Radial Poblaciones especiales SCA ST y fibrilación auricular cirugía no cardíaca Cirugía coronaria(pac) Prevención secundaria Dislipidemia mas allá de las estatinas.

4 1) Diagnóstico/Estratificación de riesgo 2) Estrategia de Revascularización 3) Manejo médico

5 DIAGNÓSTICO

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7 EKG E IMÁGENES DIAGNÓSTICO RECOMENDACIONES DERIVACIONES ADICIONALES CUANDO EL EL ECG NO ES CONCLUYENTE PRUEBAS DE IMÁGENES NI ECOCARDIOGRAMA(MG Y MS: R ESTRES) CINTIGRAMA MIOCÁRDICO:R Y ESTRÉS ECOCARDIOGRAMA(MG Y MS) En pacientes con Probabilidad baja o intermedia de EC y troponinas + ECG no concluyente AngioCT coronario como alternativa a coronariografía

8 BIOMARCADORES TROPONINAUS

9 Biomarcadores Troponina us La medición de Biomarcadores, son un complemento a la evaluación clínica y EKG de la sospecha de SCA s/sdst Preferencia de Troponinas sobre CK/CKMB (Mejor S y E) Troponinas us, han demostrado una mejor precisión diagnóstica para IAM comparada con reactivos convencionales Particularmente presentaciones precoces de dolor toráxico, facilitando un algoritmo "Rule In" "Rule Out" (ascenso < 1 hr). Alta precoz Considerar otras causas de elevación en Dx Df CKMB conserva utilidad en ciertos contextos considerando su descenso precoz. Otros Biomarcadores Copeptin, asociado a troponina convencional ha demostrado aumentar el VPN para SCA s/sdst en presentaciones tempranas de riesgo bajo riesgo a intermedio Early discharge using single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected acute coronary syndrome (ACSEuropean Heart Journal (2015) ESC guidelines ACS. EHJ (2015)

10 IMPLICANCIAS CLÍNICAS DE LA Tn us Tn us vs Tn c VPN mayor para IAM Reducen intervalo "ciego" de Tn Detección IAM tipo 1 y tipo 2 INTERPRETACIÓN CUANTITATIVA DE Tn US > NIVEL, MAYOR PROB DE IAM Ascensos > 5x LSN=VPP 90% para IAM tipo 1 Ascensos > 3x LSN=VPP 50-60% para IAM, (asociado a otras causas) Ascensos o descensos diferencian daño Agudo de Crónico ( cambios mas pronunciados probabilidad de IAM) Biomarkers and acute coronary syndromes: an update 2013 European Heart Journal 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess pts with chest pain with contemporary Troponins as the only biomarker J Am Coll Cardiol 2012

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12 Troponina us Amplio consenso, Tn biomarcador preferido en la práctica clínica Las Tn us siguen generando incertidumbre respecto a: Al valor de corte que le de su mayor utilidad clínica El momento mas apropiado de las mediciones en serie Biomarkers and acute coronary syndromes: an update 2013 European Heart Journal 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess pts with chest pain with contemporary Troponins as the only biomarker J Am Coll Cardiol 2012

13 ALGORITMO 0/1h para SCA s/sdst CONSIDERACIONES Algoritmo 0/1h: - La Tn us es una variable continua La prob de IAM aumenta con el aumento de los valores de Tn - Los primeros cambios absolutos de los niveles en < 1 h Pueden ser utilizados como sustitutos de cambios en 3 o 6 h Valor dx superior - ALGORITMOS: Siempre deben ser integrados detallada evaluación clínica y al ECG de 12 dv La repetición del muestreo es obligatorio en caso de dolor continuo o recurrente ESC guidelines ACS. EHJ (2015)

14 ALGORITMO 0/3h 0/1h para SCA s/sdst - VPN similar pero diferente rapidez - VPP variable en 0/3h (de acuerdo a delta Tn) - Efectividad superior de 0/1 h - Limitaciones - Validación - Ventajas adicionales de cada uno

15 EVALUACIÓN DE RIESGO EN SCA S/SDST

16 Evaluación de riesgo en SCA S/SDST a corto plazo Riesgo agudo de las Arritmias ESC 2015 Evaluación de riesgo Isquémico (GRACE ESC 2015

17 MONITOREO DE RITMO CARDIACO RIESGO DE ARRITMIA Alto riesgo(> 24 hr ) Uno o más de las siguientes Inestabilidad hemodinamica Arritmias mayores FEVI < 40% Reperfusión fallida Estenosis coronarias críticas adicionales en vasos principales Complicaciones de PTCA Bajo riesgo(24 horas) Ninguno de los anteriores

18 EVALUACIÓN DE RIESGO ISQUEMICO

19 MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

20 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

21 < 2 hrs < 24 hrs MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO < 72 hrs RIESGO INTERMED BAJO RIESGO Estudio N-I < 2 hrs < 24 hrs < 72 hrs Estudio N-I

22 RECOMENDACIONES PARA CRN Y REVASCULARIZACIÓN EN SCA S/SDST TEST DE ISQUEMIA Para definir necesidad de estudio invasivo ACCESO RADIAL En centros experimentados (MATRIX) STENT MEDICADOS Stent medicados de nueva generación

23 ENFERMEDAD MULTIVASO Estrategia de revascularización debería basarse en Lesión culpable Estado clínico Severidad de la enfermedad (distribución, características, SYNTAX) Protocolo de Heart Team Local

24 1) Diagnóstico/Estratificación de riesgo 2) Estrategia de Revascularización 3) Manejo médico

25 TRATAMIENTO MÉDICO Terapia Anti-isquémica Terapia Anti-trombótica

26 Terapia Anti-isquémica MEDIDAS GENERALES - Oxigeno solo en caso de necesidad (AVOID '15 Circ) - BB En ptes con sint. de isquemia y SIN contraindicación En tto previo continuarlo (Killip:I-II) NITRATOS ev Manejo de angina HTA e IC descompensada

27 Anti-Agregantes plaquetarios Inhibidor enzimático AAS (-) COX-1 (-) TXA2 Inhibidores de receptores (Inhibidores receptor P2Y12 de ADP) Cangrelor (ev) Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Inhibidores receptor GPIIb/IIIa Disponible en Chile

28 Terapia Anti-trombótica Pre-tratamiento Anti-trombótico in SCA s/sdst Cangrelor Duración de la DAP Manejo de la triple terapia (DAPT+TACO) DAP en grupos especiales ESC 2015

29 RECOMENDACIONES INHIBICIÓN PLQ EN SCA S/SDST ASPIRINA mg, x 1 (-) P2Y12, sumados a Aspirina (12 m) si no hay CI como sangrado: No existen recomendación a favor o en en contra de iniciarla antes del procedimiento Considerar riesgo isquémico versus hemorrágico Ticagrelor 180 mg, 90 x2 (PLATO) Prasugrel (TRITON TIMI 38) Clopidogrel mg, 75 x 2 (Cuando no se pueda recibir TG o PG o requieran ACO) ESC 2015

30 RECOMENDACIONES INHIBICIÓN PLQ EN SCA S/SDST DURACIÓN DE DAPT "Personalizada GENERAL (-) P2Y12, sumado a Aspirina por 12 m si no hay CI como riesgo de sangrado ACORTADO ESC 2015 (-) P2Y12 Por tiempo acortado (3-6 m) tras SLF en ptes con alto riesgo de sangrado EXTENDIDO (-) P2Y12 Sumado a Aspirina por un tiempo superior a 1 año tras un cuidadosa evaluación tanto del riesgo isquémico como hemorrágico (DAPT, PEGASUS-TIMI 54)

31 DAP y ANTICOAGULACIÓN EN SCA S/SDST GRUPO ESPECIALES

32 Duración terapia DAP FACTORES CLÍNICOS Y DE PROCEDIMIENTO ASOCIADOS A RIESGO ISQUÉMICO O RIESGO HEMORRAGICO AUMENTADO grupos especiales Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155

33 Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155

34 ESTRATEGIAS ANTITROMBÓTICAS En ptes SCA S/SDST y FA NO-V SCA + FA en TACO 1)Definir estrategia ICP vs Mx/CRM Mx/CRM DT x 12 m 2) Riesgo de sangrado HB 0-2 vs 3 pts Tri-Terapia : 6 m c/hb 1 m c/hb Después DT x 12 m y Monoterapia (TACO) (+ AAS si isquémico) ESC 2015 WOEST '13 -$AAS, ISAR-TRIPLE '15- $ Clopi)

35 ANTICOAGULACION Y TERAPIA AG EN SCA s/sdst Anticoagulación en SCA Igual a recomendaciones habituales (Pero con Indicación formal de TACO) NO se recomienda Agregar DAPT a TACO al inicio del SCA antes de la CRN

36 ANTICOAGULACION Y TERAPIA AG EN SCA s/sdst PTES en TACO Se recomienda no suspender la anticoagulante periprocedimiento

37 Manejo perioperatorio Cirugía NC Electiva en pc con SCA DAP Se recomienda Suspender 30ds SM,6m SLP En caso de IQ que no pueden postergar se recomienda mantener AAS si se puede, y reanudar IP2Y12 precozmente En caso necesario de cirugía no cardíaca se debería evaluar riesgo C/RI(concenso) Si el riesgo de retrasarla es mayor puede suspender IP2Y12 a los 3m Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

38 Manejo perioperatorio CRM en pc con SCA S/SDST DAP por 12m salvo RH elevado Se recomienda mantener AAS si se puede y reanudar DAP precozmente Heart Team,RH/RI (concenso),mto de la cirugía. Se recomienda no retrasarla: IH, isquemia en evolución anatomía alto riesgo pese DAP

39 Recomendaciones a largo plazo dp SCA s/st Prevención secundaria Dislipidemia mas allá de las estatinas.

40 MENSAJES FINALES Estandarización en el uso de Troponina us para manejo en base a algoritmos Mejor definición de los grupos de riesgo, tanto isquémico como hemorrágico y su manejo Optimización de la triple terapia No se hace recomendación a favor o en contra del momento de la terapia dual en ptes asignados a manejo invasivo

41 INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST Guías ESC 2017

42 Cambios en Recomendaciones Se recomienda acceso Radial Se recomienda SLD sobre los SM Se debería intentar Revascularización completa ITP 1aria Evitar Aspiración de trombo de rutina Se debería usar Enoxaparina Se debería intentar alta Precoz Nuevas Recomendaciones Se debería agregar otro hipolipemiante LDL>70mg (máxima dosis estatinas) Se debería intentar Pts. sin DAP, PTCA: Cangrelor? 48 h post Fibrinolisis: Inhib P2Y-12 mas potente? DAP con Ticagrelor hasta 36m en pts. alto riesgo?

43 Estrategia de selección del tiempo 0 para estrategia de reperfusión y tiempo de retraso: Diagnóstico de IMEST Se elimina el término puerta-balón Selección para ICP retraso hasta 120mtos desde el diagnóstico al cruce de la guía y de 10mntos al bolo del fibrinolítico Tpo para apertura de la ARI: 0-12h Clase I 12-48h Clase II > 48 hrs Clase III ECG al inicio: BCRD igual BCRI + sospecha isquemia = CRN Tpo de CRN post Fibrinolisis 2-24 hrs

44 Muchas gracias