Protocolo diagnóstico en vértigo

Transcripción

1 Protocolo diagnóstico en vértigo Dra. Ana B. Rodríguez ORL 2010

2

3 Diagnósticos diferenciales

4 Vértigo Ilusión de movimiento rotatoria Episódico Comienzo brusco Síntomas autonómicos (sudor, palidez, vómitos) Sin pérdida de la conciencia

5 Desequilibrio Trastorno de la marcha y el equilibrio Sin sensaciones extrañas en la cabeza Multisensorial, vías visuales, motoras, sensitivas o cerebelosas. Desaparece al sentarse o acostarse

6 Presíncope Sensación aguda de perdida de conciencia. Oscurecimiento visual, palidez, diaforesis y nauseas. Por flujo cerebral insuficiente debido a: trastorno cardiaco Arritmias, estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica Hipotensión n ortostática tica Hemorragias, depleción de volumen, antihipertensivos, diuréticos Mecanismos reflejos Neurocardiogénico o vasovagal, tusígeno, postmiccional, postprandial, hiperventilación.

7 Mareo Inespecífico. Cabeza pesada o estar entre las nubes. Debido a: Formas leves de los cuadros anteriores. Causas psiquiatricas Hiperventilacion Encefalopatias Trastornos multisensoriales

8 Epidemiología

9 Epidemiología En pacientes añosos es frecuente la consulta por mareos. Trastornos vestibulares periféricos, 50%. Trast. Psiquiátricos solos o asociados 25% Presíncope 15% Desequilibrio15% 25% de los pacientes tratados en centros especializados quedan sin diagnostico especifico.

10 Anamnesis

11 Anamnesis Sistematizar la anamnesis para una evaluación exhaustiva. Utilizar un cuestionario protocolizado. Aplicar el DHI (Dizziness Handicap Inventory) para evaluar el grado de repercusion en el paciente.

12 Interpretación del DHI (E) Aspectos emocionales (9): (F) Aspectos funcionales (9): (Fi) Aspectos físicos (7): Puntos de cada respuesta: No 0 A veces 2 Si 4. Puntaje para (E )= Suma de los puntos para los 9 aspectos E. Puntaje para (F)= Suma de los puntos para los 9 aspectos F. Puntaje para (Fi)= Suma de los puntos para los 7 aspectos Fi. Puntaje Total = Suma de los puntos para los 25 aspectos Subpuntaje emocional o funcional máximos: 36 Subpuntaje físico máximo: 28 Puntaje total máximo: 100 Mientras más alto es el puntaje, mayor es la discapacidad

13 1. Tipo de mareo. Anamnesis 2. Síntomas y medicaciones asociadas. 3. Edad. 4. Relación entre el mareo, la posición y el movimiento. 5. Curso de los mareos.

14 1. Tipo de mareo. a) Escuchar el relato del paciente, acompañándolo si es necesario. b) No inducir la respuesta.

15 2. Síntomas y medicaciones asociadas. a) Investigar hipoacusia, acufenos, su relación con el mareo. b) Oscilopsias: alteración del reflejo vestíbulo ocular, trast. vestibulares centrales o periféricos. c) Síntomas neurológicos (diplopía, hipostesias, perdida visual, disartria, ataxia). Cerebeloso incapacitado para caminar. a) Medicamentos, polifarmacia en ancianos, aminoglucosidos

16 a) Jóvenes: 3. Edad. 1) hiperventilación. 2) Pánico, 3) Esclerosis múltiple. b) Adulto mayor: 1) Accidentes vasculares 2) Enfermedades Neurodegenerativas 3) Mareo multisensorial. 4) Polifarmacia

17 4. Relación n entre el mareo, la posición n y el movimiento. a) Hipotensión ortostática: al pararse. b) VPPB: cambios rápidos de posición cefálica. c) Mareo Multisensorial: solo al caminar o rotar, nunca sentado. d) Mareo que mejora con actividad física: sugiere causa psicológica. e) Asociado a disnea o palpitaciones, evaluar hiperventilación o trastornos cardiacos.

18 5. Curso de los mareos. a) Duración del vértigo, su frecuencia, y evolución permitirá el diagnostico diferencial de los mas comunes. b) En pacientes añosos es frecuente la combinación de 2 o + de los siguientes síntomas: ansiedad, depresión, hipoacusia, 5 o + medicamentos, hipotensión arterial, trast de estabilidad, antecedentes de infarto de miocardio.

19 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN MAREOS sintomas compatibles con vértigo? Central Considerar patologia de Sistema Nervioso Central (sobre todo si el examen neurológico es anormal) NO Síntomas de presíncope? NO SI SI Síntomas inespecíficos Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc periférico Hipoacusia? NO Progresiva: Considerar neurinoma del acústico SI Intermitente con hipoacusia y acúfenos Enfermedad de Menière Constante Laberintitis Asociado a los movimientos de la cabeza Considerar trastornos emocionales Vértigo posicional paroxistico benigno

20 Vértigo según duración

21 Vértigo según duración

22 Segundos Indica disfunción vestibular sin lesión. Evaluarlo con pruebas posicionales. Vértigos posicionales: VPPB Postraumático De recuperación luego de cuadro vestibular agudo periférico Centrales por disfunción cerebelosa Caídas Fenómeno de Tullio

23 Minutos u horas Indica lesión orgánica que revierte en poco tiempo o se manifiesta en episodios. Migraña vestibular Accidente isquémico transitorio del territorio vertebrobasilar. Enf. De Ménière. Fistula perilinfática Crisis epilépticas

24 Minutos u horas Compresiones microvasculares. Vértigo central paroxístico de tronco cerebral Ataques de pánico Vértigo postural fóbico Síndromes de hiperviscosidad asoc. a vértigo y el Nistagmus posicional alcohólico

25 Minutos u horas Como son de rápida recuperación puede haber sobrecompensación e invertir el síndrome inicial. Examen otoneurológico siempre anormal durante los episodios.

26 Días Comienzo brusco, como lesión vestibular No se produce sobrecompensación. Pruebas calóricas, PEATC. Mejora en forma progresiva. Neuritis vestibular Patología cocleovestibular ACV, desmielinizantes y virosis de tronco, producen cuadro vestibular central

27 De siempre En lesiones lentamente progresivas, la compensación previene aparición de signos y síntomas Pruebas de función vestibular casi siempre positivas Neurinoma del acústico Colesteatoma Otros tumores lentamente progresivos Cuadros tóxicos Vestibulopatia bilateral idiopática

28 Conducta ante paciente con vértigo recurrente

29 Conducta ante paciente con vértigo recurrente 1. Siempre realizar Pruebas Posicionales. 2. Hacer maniobras de Reposicion Vestibular. 3. Audiometria. 4. Pensar en jaqueca. 5. No considerar la insuficiencia vertebrobasilar como causa de vertigo aislado.

30 Examen otoneurológico

31 Nistagmus fisiológico Es la manifestación del reflejo vestibulo-ocular. Al girar el paciente, los ojos giran en sentido contrario para seguir mirando el mismo punto. Cuando ojos llegan al extremo de orbita no pueden girar más. Vuelven con un movimiento rápido al centro de la orbita, fijándose en un nuevo punto. Este mecanismo se reitera sucesivamente.

32 Nistagmus horizontal

33 Nistagmus optokinético Cuando el sujeto tiene la cabeza inmovil y el campo visual se desplaza. Interviene la Corteza Visual, en lugar de los CCS. La mirada sigue a los objetos en movimiento.

34 Observación del nistagmus de seguimiento lento

35 Diagnostico diferencial Sindrome periferico Sindrome central Clinica Armónico Disarmónico OKN y S. Lento normal Anormal Nistagmus Direccion fija Pervertido, disociado Compensacion frecuente Poco frecuente Audicion alterada Normal acúfenos graves agudos

36 Maniobra de Dix Hallpike En VPPB de CSP aparece Nistagmus torsional geotrópico con componente vertical superior al apoyarse sobre el lado de la lesión. Al recuperar posición sentado el Ny va en sentido contrario.

37 Maniobra de Dix Hallpike En VPPB de CSA o Superior aparece Nistagmus torsional ageotrópico con componente vertical inferior intenso al apoyarse sobre el lado de la lesión. Al recuperar posición sentado el Ny va en sentido contrario. En VPPB de CSH esta maniobra no suele ser de utilidad

38 Maniobra de Dix Hallpike Canal Latencia Agotamiento Fatiga Nistagmo ojo del lado del oído afecto Nistagmo ojo contralateral Posterior Sí, segundos Sí Sí Torsional geotrópico Componente vertical superior Vertical superior Superior Sí, segundos Sí Sí Torsional ageotrópico Componente vertical inferior Vertical inferior Horizontal No No No Horizontal (no siempre presente) Horizontal (no siempre presente)

39 Nistagmus torsional

40 Prueba de rotación cefalica Cuando Dix Halpike negativa o Ny horizontal Para VPPB de canal horizontal. Pac. En decubito súpino, girar cabeza rapidamente, primero a un lado y luego al otro. Ny horizontal puro, bate en igual sentido que el giro cefalico. Oido afectado el de mayor intensidad y duracion. Tambien cuando el Ny aparece en sentido contrario al giro cefalico. En ambos casos cambiante en ambos sentidos. Para precisar el diagnostico, colocar el paciente en flexion anterior forzada cefalica de 30º.

41 Vértigo central S. Vestibular subagudo o cronico c/ signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelo. El vértigo no es el síntoma predominante. Sin sintomas auditivos relacionados. Nistagmo Uni o Bidireccional que no se agota con la fijación. El Ny Vertical puro indica siempre origen central. Nistagmo no relacionado con lado lesional. Sindrome usualmente Incompleto.

42